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骨髓细胞学检查
RevisedbyHanlinon10January2021
骨髓细胞学检查
骨髓细胞学检查
骨髓细胞学检查应抽取骨髓少量制成薄片。
采用骨髓小粒丰富、制片厚薄均匀的涂片,经瑞氏—姬姆萨混合染色后,于显微镜下检查细胞质和量的变化。
[试剂]
1)瑞氏染色液:
瑞氏染粉18,置洁净干操的研钵内,加甘油3.5ml,研磨片刻,使瑞氏染粉充分溶解,加甲醇约50ml,继续研磨片刻后,收集上层染液;残余部分再加甲醇50ml研磨:
再收集上层染液,重复几次后,用甲醇冲洗研钵,倒入同一瓶内,最后加甲醇至500mi。
开始几周应经常振摇染色液。
染色液存放的时间越长,染色效果也越佳。
此外,研磨时染粉内应先加甘油,、以免染粉在研磨过程中结成块,更易溶解。
染粉未经研磨配成的染液不宜用作骨髓片染色。
2)姬姆萨浓缩染液:
将姬姆萨染粉3.8g放入纯甘油250ml中,置60℃水浴2小时,溶解后力口60℃预热的甲醇250m1混匀,于室温、棕色瓶内保存,配后数天即可使用,可长期保存。
3)pH6.5磷酸盐缓冲液:
磷酸二氢钾1.5g,磷酸氢二钠1.0g、加蒸馏水到5000ml。
最后纠正pH6.5。
4)姬姆萨稀释液:
取姬姆萨溶液50m1,加pH6.5磷酸盐缓冲液到500ml,混匀。
此液为姬姆萨应用液,可直接作涂片复染用。
作瑞氏稀释液时,取此液10一20mL加蒸馏水至100ml,混匀即可。
[操作]
1.骨髓取材:
取材部位有胸骨、棘突、髂骨前嵴或后嵴等。
两岁以内小孩最好用胫骨,成人常取髂后上棘,此部位穿刺方便,病人也易接受.穿刺前要求严格消毒,杜绝细菌感染,除穿刺室紫外线消毒和皮肤消毒外,还应注意穿刺包和手套消毒时间有否过期。
戴手套要熟练,避免手套接触来消毒物品。
穿刺针进入髓腔时常有脱空感,吸取前针筒内应留有1m1左右的空隙,否则髓液很快进入针筒空隙而无法取出。
针筒内若有水份也要用消毒纱布擦干,以免溶解细胞。
吸液量一般控制在0.2m1左右。
因吸量过多,易被外周血稀释。
部分病人干抽或吸出量太少时,不要将针头立即拔出,可边抽边调节针头深浅,或边抽边缓慢外移针头,最后将针头内可能残留的髓液尽量推出、制片,以减少病人痛苦。
2.涂片:
选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片,自然干燥后在较厚的头端髓膜上写上病人姓名、日期及“BM”标记。
加瑞氏染色液8—12滴,用吸球吹吸并使其布满整张涂片,约半分钟后,加姬姆萨稀释液5-10滴,再用吸
球吹吸气,使两液充分混匀,若有金黄色油膜出现,染色效果更佳。
染色时间一般为10一20分钟,夏天可缩短些、冬天则可延长些。
冲洗时应乎放玻片让流水缓慢冲洗。
另外,因手拿玻片处可能会有染料残留,应更换手拿位置再予冲洗。
染色太淡的涂片,可用姬姆萨稀释液复染3分钟;着色太深时,可用瑞氏染液滴加于涂片上。
立即冲洗即可。
各实验室最好能摸索出自己的染色经验,尽量做到一次性染色成功。
没有姬姆萨染液的单位,可用蒸馏水加少量天青(或美蓝)代替,但染色效果没有前者好。
染好的涂片要自然干燥,切忌加热烘干,否则细胞退色而影响观察。
3.染色
选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片,自然干燥后在较厚的头端髓膜上写上病人姓名、日期及“BM”标记。
加瑞氏染色液8—12滴,用吸球吹吸并使其布满整张涂片,约半分钟后,加姬姆萨稀释液5-10滴,再用吸球吹吸气,使两液充分混匀,若有金黄色油膜出现,染色效果更佳。
染色时间一般为10一20分钟,夏天可缩短些、冬天则可延长些。
冲洗时应乎放玻片让流水缓慢冲洗。
另外,因手拿玻片处可能会有染料残留,应更换手拿位置再予冲洗。
染色太淡的涂片,可用姬姆萨稀释液复染3分钟;着色太深时,可用瑞氏染液滴加于涂片上。
立即冲洗即可。
各实验室最好能摸索出自己的染色经验,尽量做到一次性染色成功。
没有姬姆萨染液的单位,可用蒸馏水加少量天青(或美蓝)代替,但染色效果没有前者好。
染好的涂片要自然干燥,切忌加热烘干,否则细胞退色而影响观察。
[分析要点]
(1)骨髓片观察的内容:
1)肉眼观察涂片有无骨髓小粒、脂肪滴制片、染色是否良好。
2)低倍镜下观察骨髓增生情况(主要分为5级),标本有否稀释,并计数全片的巨核细胞,了解有无特殊异常细胞。
3)高倍镜下观察巨核细胞形态及巨核细胞分类计数(一般被分类的巨核细胞应不少于25个),并进一步观察低倍镜下看到的可疑细胞。
4)油镜下明确在低、高倍镜发现的异常或可疑细胞的性质,并作骨髓细胞分类和全面的细胞形态分析。
骨髓细胞分类计数的正常范围较难制定。
因为分析骨髓像是以骨髓细胞变化为基础,并结合临床表现和血像的综合性分析,不能只以单一的比例作为是否正常的标准。
另外,个体差异、穿刺是否成功和分类部位等,都会影响细胞分类的结果。
(2)正常骨髓主要指标及其分类原则:
1.正常骨髓像主要指标:
(1)
骨髓增生程度呈增生活跃。
(2)
有核细胞量中等,小粒内细胞较丰富。
(3)
涂片无脂肪滴,或在中老年者见少量脂肪滴。
(4)
粒、红细胞比例约2—4:
1,粒细胞可占50%,淋巴细胞约占20%(小儿可高达40%),单核细胞、浆细胞、网状细胞一般<3%。
(5)
巨核细胞在1.5×3cm2涂片上可找到20—100只。
若小于20只,排除因标本稀释原因外,可结合临床考虑巨核细胞减少。
产血小板巨核细胞应不少于总巨核细胞的1/3,成按血小板易见到。
(6)
嗜酸性粒细胞小于5%。
嗜碱性粒细胞<1%。
(7)
原始细胞中,原故细胞和原红细胞均小于2%。
(8)
偶尔可见内皮细胞、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、成骨细胞、破骨细胞和脂肪细胞等。
2.观察骨照片应注意的事项:
(1)
对介于上、下两阶段的同一系细胞,应按划下不划上的原则分类。
对分类曲线出现不明原因的畸形分布时,介于上、下阶段的细胞可适当调整其阶段性;
(2)
一般病人的骨髓片中,偶见或为疑似的原始单核细胞、原始淋巴细胞(小儿除外)及原始浆细胞,可不作报告或归于原始粒细胞中,以减少分类出现的混乱。
(3)
骨髓细胞分类计数不应少于200个,否则分类误差太大,较难反映细胞的其实分布情况。
(4)
书写报告时要对粒、红、巨三系细胞比例、形态变化分别描写,有特殊变化的情况,尤其对临床诊治有价值的细胞应另加说明。
骨髓报告的结论应结合临床和其他实验室检验加以考虑,对尚不明确的结果只须描写看到的内容,不要任意下结论。
(5)
骨髓片若出现下列情况,则提示标本全部或部分稀释。
①
无骨髓小粒或有少量骨髓小粒,小粒内细胞丰富,但涂片有核细胞量减少。
②
外周血中血小板量正常或增多,但涂片巨核细胞量减少。
③
成熟阶段粒细胞比例明显增高,而有核细胞量却减少。
(6)
当怀疑骨髓有转移性肿瘤时,不管涂片是否稀释,应看完所有涂片,尤其要注意涂片的头尾及两侧部位,是否有成堆排列的肿擅细胞。
常见血液病骨髓像诊断要点:
1)缺铁性贫血(IDA):
成熟红细胞体积偏小,幼红细胞呈现核固缩和胞浆量少及着色偏蓝等核老、浆幼的核浆发育不平衡现象。
外铁明性,含内铁细胞减少。
此类贫血最常见,临床上常有胃病、痔疮和月经多等病史。
2)巨幼细胞性贫血(MA):
成熟红细胞体积偏大,可见巨大的红细胞,幼稚红细胞常呈核染色质疏松、浆量增多、着色偏红等核幼、浆老的核浆发育不平衡现象。
且可找到巨大晚幼粒和杆状核粒细胞,分叶核粒细胞分叶也偏多。
巨核细胞核分叶增多,但不出现多个小核的巨核细胞,巨核细胞浆内易见由核染色质脱落下来的核小体(该类细胞约占巨核细胞20—30%)。
临床上常有胃肠手术、营养不良和妊娠等情况。
外周血像常出现3系减少。
3)溶血性贫血(HA):
骨髓幼红细胞显着增生,其总比例常大于50%,但以中、晚幼红细胞增生为主,并可见球形红细胞、椭圆形红细胞等特殊形态的变化。
此病临床资料对诊断尤为重要,病人常出现黄疽、尿胆原和间接胆红素增高,网织红细胞常大于5%。
急性溶血时,外周血像可出现幼红细胞。
抗人球蛋白试验和酸溶血试验常出现阳性。
4)再生障碍性贫血(AA):
骨髓小粒呈空架状,脂肪球增多。
粒、红、巨三系细胞减少,其中以巨核细胞减少更为明显,成熟淋巴细胞比例相对增高,网状细胞、浆细胞、嗜碱组织细胞常偏多。
血像3系减少,但脾脏不肿大。
5)骨髓增生异常综合征(MDS):
红细胞可见多核、核碎裂及巨幼样变,成熟粒细胞分叶减少(或增多),粒细胞脑浆颗粒减少或无或过大而多,核浆发育不平衡。
易见多个小核的颗粒巨核细胞和微小型巨核细胞。
此类病人外周血像易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞,成熟单核细胞常增多。
临床抗贫血治疗效果差。
诊断MD3后,按骨髓和外周血像中原始细胞多少,有否环状铁粒幼红细胞可分为难治性贫血(RA)、难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞增多(RAS)、伴原始细胞增多的难治性贫血(RAEB)、转化中原始细胞片增多的难治性贫血(RABBT)4型,至于授性粒单细胞性白血病(CMMl)已属白血病可不再列入MDS。
RA:
外周血原始细胞无或<1%,骨髓原始细胞<5%。
RAS:
同RA,但骨髓中环形铁粒幼细胞,为铁粒细胞的15%以上。
RAEB:
外周血原始细胞<5%,骨髓原始细胞5-20%。
良AEBT:
外周血原始细胞>5%,骨髓原始细胞20、30%。
6)慢性粒细胞性白血病(CML):
粒系极度增生,以晚幼粒细胞和杆状粒细胞增生为主,嗜碱性粒细胞易见。
血片中白细胞增多并出现中、晚幼粒细胞,嗜碱性粒细胞比例增高。
临床上出现乏力,巨脾等。
碱性磷酸酶(NAP)积分明显减低。
7)慢性淋巴细胞性白血病(CLL):
成熟淋巴细胞明显增多,其比例占50%以上。
原始和幼稚的淋巴细胞少见,不出现异型淋巴细胞。
其他各系细胞增生情况不一。
血像白细胞增高,成熟淋巴细胞明显增多。
发病年龄较大,常伴有乏力、脾脏肿大。
8)急性淋巴细胞性白血病(ALL):
区分是ALL还是急性非淋巴细胞性白血病(ANLL),对临床用药和病人的预后有重要意义,因此,报告时应慎重。
ANLL可分为M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6和M7等亚型。
M0为极低分化的髓性白血病,其诊断与M7一样要结合免疫标记和电镜、组化。
ALL分L1、L2、L33亚型,其各亚型特点见表。
与急非淋巴细胞相比,原始和幼稚淋巴细胞体积小,胞浆量少,较透明,无颗粒及奥氏小体,核染色质粗,排列致密,着色深紫红色,核仁小而少,组织化学染色的POX(或SB)阳性率<3%。
此型白血病以儿童多见,预后较好。
L1
L2
L3
细胞大小
小细胞为主
大细胞为主,大小不一
大细胞为主,大小较一致
核形
规则,偶有凹陷折叠
规则,偶有凹陷折叠
不规则
核染色质
细、分散结构较一致
细、分散或粗而浓集,结构不一致
粗点状,均均一致
核仁
小,不清楚少或不能见
清楚1-多个
明显1-多个泡状
胞浆量
少
不一定,常较多
较多
胞浆嗜碱性
轻、中度
不一定,有些细胞深染
深蓝
胞浆空泡
不定,较少
不定
常明显蜂窝状
9)急性粒细胞性白血病(AGL):
原始粒细胞、异常早幼粒细胞或中性中幼粒细胞显着增多。
其白血病细胞浆较丰富,着色灰蓝,可见较粗大的非特异性颗粒(单核细胞的颗粒常较细小),易见粗大奥氏小体。
核染色质粗颗粒状,排列较规则。
核仁清晰,数目1—4个。
急性粒细胞性白血病又分为Ml、M:
(包括M:
.和M2b亚型)、M:
(包括M3n和M:
b亚型)3型。
M,的骨馈原始粒细胞≥90%(非红系分类,即NEC)。
M2l的骨髓原始粒细胞>30一<90%(NEC),单核细胞<20%,早幼粒及其以下各阶段细胞>10%。
M2b以异常中性中幼粒细胞增生为主,该类细胞核浆发育不平衡,可见核仁,数量>30%,原始或早幼阶段细胞也同时增多。
M”的早幼粒细胞布满粗大的非特异性颗粒,该类细胞大小不一,核形态不规则,可见内、外浆。
M3b的早幼粒细胞布满细小的非持异性颗粒,形态变化同M30。
该类白血病细胞数量>30%(NEC),POX(或SB)染色常强阳性。
10)急性单核细胞性白血病(AMOL):
该型的白血病细胞脑浆丰富,着色灰蓝,可有细小、散在颗粒,奥氏小体较细长,核形态不规则,有外折内切现象,核染色质呈细沙状,排列成疏松租网状,着色偏淡。
核仁较大,数量少。
根据白血病细胞分化程度,又可分为M5t和M5b型。
M50的骨髓
原始单核细胞>80%(NEC),为未分化型。
Msb的骨髓原始单核细胞<80%(NEC),但原始和幼稚单核细胞>30%(NEC),为部分分化型。
与粒细胞区别的组织化学染色是非特异性脂酶(NSE)阳性,且受氟化钠(NaF)抑制,而粒细胞的NSE阴性(或弱阳性)且不受NaF抑制。
11)真性红细胞增多症(PV):
红系增生活跃,幼红细胞形态正常,各期幼红细胞比值可有不同程度的增高,Hb>180g/L,红细胞量>7×1012/L。
皮肤和粘膜呈暗红色,脾肿大。
12)红(白)血病(M6):
骨髓中红系>50%,且伴有形态学的异常,骨髓中原始粒细胞(或原始、幼稚单核细胞)>30%(NEC);若外周血中原始粒细胞(或原始、幼稚单核细胞)>5%,骨髓原始粒细胞(或原幼单核细胞)>20%(NEC);单纯原始红细胞,早幼红细胞显着增多者。
13)巨核细胞白血病(M7):
骨髓原始巨核细胞>30%,该类细胞为原粒或原淋细胞大小,胞浆丰富,常有伪足状突起。
此型易与ALL混淆,诊断时要结合电镜组化和免疫标记测定。
14)粒细胞缺乏症:
粒细胞显着减少,早期阶段,中性粒细胞可示“左移”现象。
典型发作时,各阶段的中性粒细胞极度减少,但各阶段的红、巨两系细胞常无明显改变。
临床上常伴有感染、高热等症状。
外周血中性粒细胞极度减少或消失。
15)粒细胞减少症:
粒系统增生不良,成熟障碍,部分粒细胞可出现空泡、中毒性颗粒。
外周血中性粒细胞绝对值常在(1—1.8)×109/L之间。
可由感染、化学或物理损伤、造血系统疾病、巨脾、胶原性疾病等所致。
16)原发性(或免疫性)血小板减少性紫癜(ITP):
骨髓巨核细胞量明显增多,少数病人可正常或轻度减少。
产血细胞。
瘤细胞分布常为弥漫性的,可引起广泛的骨路破坏和骨髓功能抑制,故有核细胞量常偏少。
临床上常有骨痛史,X片示骨质虫蚀样改变。
并免疫球蛋白测定异常,成熟红细胞在涂片上呈串钱状排列,血沉明显加快,部分病人尿中可检出本周蛋白。
17)急性粒、单核细胞性白血病(AMML):
此白血病同时含有原始或早幼粒细胞和原始或幼稚单核细胞。
根据两系血小板巨核细胞比例减低,病人常出现脾肿大、血小板抗体增高、皮肤有出血点等。
18)传染性单核细胞增多:
骨髓中可见淋巴细胞稍增多,有少量异形淋巴细胞。
主要表现在血片中成熟淋巴细胞在40一90%之间,其中多数细胞为胞浆增多,并有空泡的异形淋巴细胞,该类细胞易误认为单核细胞或原始细胞,但其核的变化小于胞浆的变化,结合临床上有发热、脾肿大及以青少年多见等,可作出判断。
19)脾功能亢进:
骨髓增生明显活跃,粒、红、巨3系均示明显增生,粒系成熟障碍,巨核细胞系的产血小板巨核细胞减少,晚幼红细胞比例偏高,外周血有两系或三系减少,脾脏肿大。
20)骨髓纤维化:
骨髓有核细胞偏少,骨髓和血片中均可见到泪滴状红细胞,骨髓穿刺时常为干抽,临床上脾明显肿大,贫血,外周血易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞。
此病诊断应结合骨髓活检。
21)纯红细胞再生障碍性贫血(PRAA):
幼红细胞显着减少,(常小于5%),但粒系和巨核细胞系无明显异常。
外周血中单纯红细胞减少或血红蛋白降低,白细胞和血小板多正.常或略低,网织红细胞明显减低。
此病常与免疫功能紊乱有关。
22)多发性骨髓瘤(MM):
原始浆细胞、幼稚浆细胞或成熟浆细胞明显增多,该类细胞为恶性的浆细胞,即骨髓瘤的白血病细胞比例不一,又分M4a、M4b、M4c、M4EO4型。
m4a是以原始和早幼粒细胞为主,原始单核细胞加幼稚单核细胞>20%(NEC);M4b以原始、
幼稚单核细胞增生为主,原始.粒细胞和早幼粒细胞>20%(NEC);M4c的原始细胞既具有粒系细胞特征又具有单核细胞特征的细胞>30%(NEC),此型细胞形态较难识别,要结合免疫标记测定;M4EO除上述特征外,嗜酸性粒细胞占5—30%。
23)骨髓转移性肿瘤:
以成堆出现的肿瘤细胞为特征,该类细胞核染色质疏松,有核仁,脑浆量多少不一,但胞界常不清。
转移到骨髓的神经母细胞瘤,可见菊花状排列。
此类病人的骨韶有核细胞量常明显减少或伴标本稀释,可找到坏死成分,个别病人涂片需找许多张才能发现堆集的肿瘤细胞。
临床上常有骨痛、低热和消瘦等病史。
24)恶性组织细胞病:
除可找到较多吞噬细胞、淋巴样、单核样组织细胞外,还可见到巨大的恶性组织细胞和多核巨组织细胞,该类细胞体积大(可达30-40um),胞浆多,着色深蓝,核大,染色质粗、着色深紫红色,核仁大。
血3系减少,持续高热,脾肿大。
NAP积分减低。
部分恶性组织细胞要与大恶性淋巴细胞瘤相鉴别。
25)其他不明原因发热的病人骨髓像:
常以反应性骨髓像报告之。
主要特征有粒细胞成熟障碍,毒性变;网状细胞增多,有时可见少量吞噬型网状细胞和淋巴样、单核样组织细胞;易见浆细胞、单核细
胞。
特殊情况下,可找到疟原虫或伤寒特征细胞等。
此类病人常为各类微生物(细菌、病毒、立克次体等)感染或免疫系统疾病所致,控制病因后,骨髓像可自然好转。
个别病人的发热可能是恶性淋巴瘤所致,但可找到淋巴母细胞(或淋巴瘤细胞),但其诊断应结合病理活检再确定。
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