古丽巴尔病历.docx
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古丽巴尔病历.docx
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古丽巴尔病历
姓名古丽巴尔性别女年龄29岁婚否已婚民族哈族
籍贯新疆工作单位和丰铁乡卫生院职业医生
家庭出生工人病史申诉者本人可靠性可靠
入院时间2009年7月13日11时病史录取时间2009年7月13日16时
主诉:
停经37天,阴道不规则流血5天
现在症:
既往月经规律,13(岁)7天/30天,量中,无痛经血块史,末次月经2009年5月23日,于2009-7-7无明显诱因出现不规则阴道少量流血,一周前出现餐后腹痛、腹泻,伴腰疼,两侧大腿放射痛,未诊治,为进一步诊治,来我院求诊,门诊以“宫外孕待排”收入我科。
病程中患者精神可,神智清晰,无阴道肉样物排出,无恶心,无呕吐,无头昏,无晕厥史,无便血史,饮食,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:
平素健康,否认肝炎结核伤寒等急慢性传染病史及系统性内科疾患史,无外伤史,于2006年在当地医院行剖宫术,余无手术史及外伤史,无药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:
生于新疆,大专文化,医生,生活环境可,无吸烟酗酒等特殊不良嗜好,无疫区及放射性物质接触史。
月经婚育史:
13(岁)7天/28-30天,量中,无痛经血块史,末次月经2009年5月23日,23岁结婚,爱人体健,夫妻和睦。
育有一子,体健,人流术一次。
家族史:
母亲有高血压病史,父体健,兄弟姐妹6人,均体健,否认家族性传染病及遗传病史。
体格检查
T:
36.4℃P:
84次/分R:
21次/分BP:
110/60mmHgW:
56Kg
发育正常,营养中等,体形匀称,意识清晰,表情自然,无急慢性病容,步入病区,问答切题,查体合作,自主体位。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未及肿大。
头颅正形,五官端正,双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。
耳鼻通畅无畸形,乳突区及副鼻窦区未及压痛。
口唇无发绀,牙龈无红肿溢脓,齿列齐,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,未及颈静脉充盈。
气管居中,甲状腺未及肿大。
胸廓正常无畸形,两侧呼吸运动相等,语颤一致,无胸膜摩擦感,两肺叩呈清音,肺下界及移动度正常,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动无弥散及抬举感,心界不大,心率84次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未及肿大,腹叩呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
肛门未及异常。
脊柱四肢无畸形,关节无红肿,双下肢无浮肿,生理性反射存在,病理性反射未引出,脑膜刺激征阴性。
妇科检查
外阴:
发育正常,已产型,阴毛呈女性分布。
阴道:
通畅,见少许白色分泌物,后穹窿不满,无触痛。
宫颈:
肥大,
º糜烂,无纳氏囊肿。
子宫:
前位,略增大,质中,光滑,活动可,无压痛。
附件:
双侧附件未及明显异常。
辅助检查
妇科彩超示:
盆腔积液。
子宫,附件、膀胱未见异常
确定诊断:
初步诊断:
1、异位妊娠(左侧输卵管)1、宫外孕待排
确诊诊断日期:
2007-7-14
2009-7-1314:
00首次病程录
古丽巴尔女29岁哈族职工入院日期:
2009-7-1315:
30
主诉及现病史:
患者以“停经37天,阴道不规则流血5天”为主诉入院。
既往月经规律,13(岁)7天/30天,量中,无痛经血块史,末次月经2009年5月23日,于2009-7-7无明显诱因出现不规则阴道少量流血,一周前出现餐后腹痛、腹泻,伴腰疼,两侧大腿放射痛,未诊治,为进一步诊治,来我院求诊,门诊以“宫外孕待排”收入我科。
病程中患者精神可,神智清晰,无阴道肉样物排出,无恶心,无呕吐,无头昏,无晕厥史,无便血史,饮食,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。
查体:
T:
36.4℃P:
84次/分R:
20次/分BP:
110/60mmHgW:
56Kg
心肺未及明显异常,腹软,无压痛,肝脾未及肿大。
妇科检查:
外阴:
发育正常,已产型,阴毛呈女性分布。
阴道:
通畅,见少许白色分泌物。
宫颈:
肥大,
º糜烂,无纳氏囊肿。
子宫:
前位,略增大,质中,光滑,活动可,无压痛。
附件:
双侧附件未及明显异常。
辅助检查:
妇科彩超示:
盆腔积液。
子宫,附件、膀胱未见异常
诊断依据:
1、停经37天,阴道不规则流血5天。
2、妇科检查:
外阴:
发育正常,已产型,阴毛呈女性分布。
阴道:
通畅,见少许白色分泌物。
宫颈:
肥大,
º糜烂,无纳氏囊肿。
子宫:
前位,略增大,质中,光滑,活动可,无压痛。
附件:
双侧附件未及明显异常。
妇科彩超示:
盆腔积液。
子宫,附件、膀胱未见异常。
鉴别诊断:
1、早孕:
主要表现为停经,及畏寒、头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、恶心、晨起呕吐等早孕反应,伴有尿频及乳房变化,尿妊娩实验阳性,依据病史体征辅检可排除此诊断。
2、卵巢囊肿蒂扭转:
主要表现为一侧下腹疼痛,较剧烈,同时伴有发热,查体患侧包块明显,下腹部压痛反跳痛阳性,血常规提示炎性细胞升高明显,B超可协助诊断,包块有增大趋势,无停经史。
依据病史体征辅检可排除此诊断。
初步诊断:
1、宫外孕待排
2、宫内早早孕
3、慢性宫颈炎
诊疗计划:
1、妇科常规Ⅱ级护理,普食。
2、完善血尿便常规,生化,凝血,肿瘤五项,乙肝五项,心电图。
3、待辅检完善后进一步决定治疗方案。
2009-7-14杨昕霞主任医师查房录
今日查房,杨昕霞主任医师详阅病历,诊视病人后示1、停经37天,阴道不规则流血5天。
2、妇科检查:
外阴:
发育正常,已产型,阴毛呈女性分布。
阴道:
通畅,见少许白色分泌物。
宫颈:
肥大,
º糜烂,无纳氏囊肿。
子宫:
前位,略增大,质中,光滑,活动可,无压痛。
附件:
双侧附件未及明显异常。
妇科彩超示:
盆腔积液。
子宫,附件、膀胱未见异常。
依据病史体征辅检可初步诊断为1、宫外孕不能排除,嘱待血HCG等相关辅助检查回示后,进一步决定治疗方案。
2009-7-15艾君主治医师查房录
患者一般情况良好,自述无明显腹痛等自觉症状。
查体:
四测正常,心肺未及明显异常,腹软,无压痛,肝脾未及肿大。
心电图及胸透未及明显异常。
实验室检查未及明显异常。
艾君主治医师查房后示:
患者异位妊娠不能排除故给予诊刮术,排除宫内妊娠,给予抗炎对症处理,患者暂时拒绝诊刮术。
2009-7-1616:
30诊刮术记录
患者一般情况可以,饮食入眠好,二便正常,无腹痛、仍有阴道流血等症状。
查体:
T:
36.6℃P:
80次/分R:
20次/分BP:
120/70mmHg,为明确诊断今日行诊刮术。
患者取载石位,会阴部常规消毒并铺无菌巾,暴露宫颈、消毒,探查宫腔7厘米,取出异位环,刮去宫内物少量,交台下送病检,结果待查。
手术顺利,无不良反应,术中出血不多,术后给予抗炎、对症治疗。
2009-7-20
患者精神、饮食、睡眠良好,无不良主诉,生命体征平稳,无腹痛,仍有少量阴道流血,复查血HCG已降到642.2mlU/ml下降明显,宫内膜病检可排除宫内妊娠。
治疗未变。
2009-7-24杨昕霞主任医师查房录
患者精神、饮食、睡眠良好,无不良主诉,查体:
生命体征平稳,无腹痛,仍有少量阴道流血,今日杨昕霞主任医师查房指示:
患者诊断明确异位妊娠,目前病情平稳,血HCG下降明显,给予口服抗炎,再次复查血HCG结果后进一步决定治疗方案。
2009-7-27艾君主治医师查房录
患者一般情况良好,无不良主诉,生命体征平稳,今日艾君主治医师查房指示:
血HCG642.2mlU/ml已下降到485.1mlU/ml,未到正常范围,无腹痛,密切观察病情变化及定期复查血HCG。
2009-7-29
患者精神、饮食、睡眠良好,自诉下腹部下坠感,无腹痛及肛门下坠感,治疗无特殊,继观病情变化,向患者及家属交代病情异位妊娠破裂,内出血腹痛剧烈及肛门下坠感明显,避免剧烈活动及定期查血HCG。
2009-8-2杨昕霞主任医师查房录
患者一般情况良好,自诉下腹部下坠感,无腹痛及肛门下坠感,治疗无特殊,继观病情变化,今日杨昕霞主任医师查房指示:
患者目前病情平稳,再次向患者及家属交代病情异位妊娠破裂,内出血腹痛剧烈及肛门下坠感明显,避免剧烈活动及定期查血HCG。
2009-8-5艾君主治医师查房录
患者精神、饮食、睡眠良好,自诉下腹部下坠感,无腹痛及肛门下坠感,治疗无特殊,继观病情变化,今日艾君主治医师查房指示:
复查血HCG进一步了解病情。
2009-8-9
患者一般情况良好,下腹部下坠感明显好转,生命体征平稳,治疗无特殊,复查血HCG520.8mlU/ml下降不明显,复查妇科彩超示:
左侧附件区混合回声团,考虑宫外孕可能。
盆腔积液。
子宫:
未见异常,继观病情变化,必要时行剖腹探查术,但患者及家属暂时拒绝手术
2009-8-11阶段小结
古丽巴尔女29岁哈族
入院日期:
2009-7-13阶段日期:
2009-8-11
住院天数:
30天
入院诊断:
异位妊娠
目前诊断:
异位妊娠
入院情况:
1、停经37天,阴道不规则流血5天。
2、妇科检查:
外阴:
发育正常,已产型,阴毛呈女性分布。
阴道:
通畅,见少许白色分泌物。
宫颈:
肥大,
º糜烂,无纳氏囊肿。
子宫:
前位,略增大,质中,光滑,活动可,无压痛。
附件:
双侧附件未及明显异常。
妇科彩超示:
盆腔积液。
子宫,附件、膀胱未见异常
目前情况:
患者一般情况良好,下腹部下坠感及有少量阴道流血等不适主诉,予以抗炎,止血对症处理,现患者复查血HCG520.8mlU/ml下降不明显,复查妇科彩超示:
左侧附件区混合回声团,考虑宫外孕可能。
盆腔积液。
子宫:
未见异常
目前诊疗计划:
观察患者腹痛情况,必要时行剖腹探查术。
2009-8-13术前小结
古丽巴尔女29岁汉族职工
术前诊断:
异位妊娠
诊断依据:
1、停经37天,阴道不规则流血5天。
2、妇科检查:
外阴:
发育正常,已产型,阴毛呈女性分布。
阴道:
通畅,见少许白色分泌物。
宫颈:
肥大,
º糜烂,无纳氏囊肿。
子宫:
前位,略增大,质中,光滑,活动可,无压痛。
附件:
双侧附件未及明显异常。
妇科彩超示:
盆腔积液。
子宫,附件、膀胱未见异常,患者复查血HCG520.8mlU/ml下降不明显,复查妇科彩超示:
左侧附件区混合回声团,考虑宫外孕可能。
盆腔积液。
子宫:
未见异常
手术指征:
异位妊娠(左侧)
手术方式:
剖腹探查术
麻醉方式:
由麻醉师选择。
注意事项:
详见手术志愿书。
术前准备:
备皮,备血,清洁灌肠,插尿管,与患者及家属交代病情,签手术志愿书。
2009-8-14术后记录
已施手术名称:
左侧输卵管切除术
手术经过:
硬膜外麻醉成功后,常规消毒下腹部,取脐耻之间,腹白线正中做纵切口长约6cm(原疤痕基础上)入腹腔,术中所见:
盆腔内积血400ml,子宫略增大,,表面光滑,未见突起,左侧输卵管伞部明显增粗,约4×5cm,左侧输卵管伞部渗血,双侧卵巢及右侧输卵管未见异常,行左侧输卵管切除术,残端用7号丝线贯穿缝扎,查无渗血,用生理盐水冲洗盆腔,无渗血,术中失血约:
400ml,术中尿量400ml,术程经过顺利,麻醉满意,患者安返病室,术后标本送病理科。
术后诊断:
左侧输卵管妊娠
术后情况:
患者意识清,生命体征平稳,切口无渗血,尿管通畅,尿色清
观察和处理重点:
1、注意生命体征变化。
2、注意腹痛、腹胀、切口等情况。
3、预防性抗炎对症治疗。
2009-8-15
患者术后第一日,查体:
T:
36.8—37.5℃P:
76次/分R:
18次/分BP:
110/60mmHg,一般情况良好,自诉切口轻度疼痛。
患者诉腹部切口轻度疼痛,别无异常,切口干燥无渗出,敷料包扎完整,尿管通畅,尿色清,量约3700ml,肛门未通气,无腹胀,无阴道流血。
继续给予预防感染,止血对症处理,密切观察病情变化。
2009-8-16杨昕霞主任医师查房录
患者术后第二日,神志清,精神可,入眠欠佳,查体:
T:
36.6-37.0℃P:
80次/分R:
20次/分BP:
100/60mmHg,心肺未及明显异常,腹软,无压痛,肝脾未及肿大。
切口干燥无渗出,敷料包扎完整,尿管通畅,尿色清,量约2900ml,患者肛门已通气,今日杨昕霞主任医师查房指示:
患者病情平稳,一进半流饮食,故给予减量液体治疗,嘱床上加强活动。
2009-8-17艾君主治医师查房录
患者术后第三日,神志清,精神可,入眠良好,查体:
T:
36.6℃P:
80次/分R:
20次/分BP:
110/70mmHg,心肺未见异常,腹软无压痛,肝脾未闻及肿大。
切口干燥无渗出及硬结,敷料包扎完整,尿管已拔出,能自行小便,无膀胱刺激征,肛门已通气,已进伴流饮食,故减量液体,今日艾君主治医师查房指示:
患者术后恢复良好,继续密切观察病情及切口愈合,给予复查术后血细分析。
2009-8-21
患者一般情况良好,无不良主诉,查体生命体征平稳,切口干燥无异常分泌物,术后病检回报示:
(左侧输卵管)送检输卵管官腔中凝血块内查见绒毛及滋养叶细胞,病变符合输卵管妊娠,复查术后血细分析正常,患者今日坚决要求报出院,故准备报出院,门诊随访,保持切口干燥,避免重体力劳动,注意妇科卫生及避孕。
首次病程录
古丽巴尔女29岁哈族医生入院日期:
2009年7月13日
主诉及现病史:
患者以“停经90天,阴道不规则流血60天”为主诉入院,既往月经规律,13(岁)7天/30天,量中,无痛经血块史,末次月经2009年三月初,于四月中旬无明显诱因出现不规则阴道少量流血,下腹胀,一周前出现餐后腹痛、腹泻,伴腰疼,两侧大腿放射痛,为进一步诊治,来我院求诊,门诊以“宫外孕待排”收入我科。
病程中患者精神可,神智清晰,无阴道肉样物排出,无恶心,无呕吐,无头昏,无晕厥史,无便血史,饮食,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。
查体:
T:
36.4℃P:
84次/分R:
20次/分BP:
110/60mmHg
心肺未及明显异常,腹部微隆,无腹肌紧张,质软,有压痛,无反跳痛,肝脾未及肿大,无明显移动性浊音,肠鸣音正常。
妇科检查:
外阴:
已婚已产型,阴毛正常分布阴道:
畅,有少量暗红色血,阴道后穹窿饱满,有触痛。
宫颈:
肥大,无糜烂。
子宫:
后位,大小正常,质中,活动度可,无压痛。
双侧附件:
双侧附件因腹肌紧张触诊不满意
辅助检查:
诊断依据:
鉴别诊断:
1、
2、
初步诊断:
1、
2、
诊疗计划:
1、
2、
3、
术前小结
术前诊断:
诊断依据:
手术指征:
手术方式:
麻醉方式:
注意事项:
术前准备:
术后记录
已施手术名称:
手术经过:
术后诊断:
术后情况:
观察和处理重点:
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