神经内科病例分析.docx

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神经内科病例分析

神经内科病例1

患者男性，55岁，主因眩晕、左侧肢体麻木、无力24天，声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难3天，憋气1天于2005年1月15日入院。

患者24天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳，左侧肢体麻木、无力，勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁。

当地医院CT扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死,枕大池囊肿.按缺血性脑血管病住院治疗，但症状无明显改善.3天前饮水呛咳、吞咽困难。

1天前因感憋气而急转我院急诊，并收入神经内科普通病房。

既往糖尿病史10年,血糖最高15mmol∕l。

高血压病史5年，最高160∕100mmHg。

未规范服药治疗。

无烟酒嗜好.

入院时查体:

T36.5oC，P102次/分,R21次/分，BP120/75mmHg。

皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。

神经系统检查:

意识清楚，烦躁不安,记忆力、计算力、定向力尚可；眼动充分，可见水平眼震；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏;面额纹对称,软腭上提无力，咽反射减弱，伸舌居中；左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，键反射对称性活跃，左Babinski征阳性；左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准;左侧面部痛觉减退。

入院后进一步检查包括：

血常规正常；血气分析:

ph7。

415，PaO287.1mmHg，PaCO243。

1mmHg，O2Sa94。

5%；血生化：

CRE0。

8mg/dl，BUN13。

8mg/dl,K3.0mmol/Ｌ,Na144mmol/Ｌ，GLU163mg/dl；凝血功能：

凝血酶原时间13。

3秒，凝血酶原时间活动度88。

5％，部分凝血活酶时间43。

1秒,凝血酶时间14秒，纤维蛋白原3.34g/L，国际标准化比率1.13。

心电图基本正常。

复查头颅CT扫描，与前比较无明显变化.入院后第3天傍晚，突然呼吸停止,O2Sa70％，P170次/分,BP92/76mmHg；意识状态转为昏迷；左瞳孔缩2mm,对光反射消失；右则瞳孔3mm，对光反射存在;四肢对疼痛刺激无反应。

急行气管插管，机械通气辅助呼吸，呼吸机模式AC，潮气量500ml，频率20次/分,氧浓度50%。

约20分钟后复查血气分析：

ph值7.35、PaO283．1mmHg，PaCO249。

1mmHg，O2Sa96.5%;意识逐渐清醒，急转神经内科重症监护病房。

当时查体：

P110次/分，Bp126/95mmHg，机械通气辅助呼吸；意识清楚,除左侧眼裂小，瞳孔2mm，对光反射迟钝外,其他神经系统检查无变化。

（1）本患者眩晕，水平眼震的表现提示：

D

A.锥体束受累B。

动眼神经核受累C.面神经核受累D.前庭神经核及其联络纤维受累

E.疑核受累

（2）该患者出现的声音嘶哑、吞咽障碍、软腭上提无力,咽反射减弱，可能由哪个神经结构受损引起:

C

A.面神经核B.前庭神经核C.疑核D。

副神经核E.三叉神经运动核

（3）患者左侧肢体指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准定位诊断考虑：

C

A.锥体束B。

内侧纵束C。

小脑或其联络纤维D.脊髓丘脑束E。

三叉神经脊髓束

（4）患者入院后第3天病情波动后新出现了左侧眼裂小，瞳孔2mm，对光反射迟钝,这组体征可出现在以下何种综合征中：

B

A.Weber综合征B。

Horner综合征C.Gerstmann综合征D。

Brown—Sequard综合征E.Ramsay-Hunt综合征

（5）上面题干中所述体征提示何种神经结构受损：

A

A.左侧交感神经纤维B。

左侧动眼神经的副交感成分C.右侧交感神经纤维D。

右侧动眼神经的副交感成分E。

视神经纤维

（6）患者入院查体左侧面部痛觉减退提示:

A

A.左侧三叉神经脊束核或三叉神经纤维受损B.右侧三叉神经脊束核或三叉神经纤维受损

C.左侧脊髓丘脑束受损D。

右侧锥体束受损E左侧面神经核或面神经受损

（7）该患者主要的体征组合可称为何种综合征：

E

A.Millard—GublerB.WeberC。

Guillain—BarreD。

BenedictE。

Wallenberg

（8）如果考虑该患者诊断为缺血性脑血管病,哪支血管为责任病灶的支配血管：

D

A.大脑中动脉B.大脑后动脉C.基底动脉最上端D。

小脑后下动脉或椎动脉E.后交通动脉

（9）本例患者进一步的病因检查可选择那些项目：

E

A。

经颅多普勒B.颈动脉及椎动脉的彩超C。

MRI及MRAD.DSAE。

以上均可

（10）本例患者入院后第三天出现的呼吸状况改变最可能是什么原因引起的:

E

A.合并肺部感染B。

大脑半球严重水肿引起脑疝C。

下丘脑受损D。

肺栓塞E.延髓呼吸驱动中枢

病例2

患者男性，31岁，主因发热12天，发作性意识障碍、四肢抽搐10天，于2001年9月1日入院。

患者入院前12天受凉后出现发热（体温38℃）,自服“感冒通”，症状略减轻。

病后第2天在家休息时感头晕不适,继之意识不清、四肢抽搐、双目上翻,持续3~5分钟后缓解.以后多次反复发作，发作间期意识清楚.头颅CT扫描检查未见异常.发病第3天予以静脉输注安定，以及口服苯妥英钠治疗，抽搐停止.病后第5天再次抽搐频繁发作，发作间期意识不清，脑电地形图显示额颞区异常，头颅MRI检查未见异常，病后第9天出现呼吸抑制,即予气管切开，机械呼吸辅助呼吸治疗，同时静脉输注地塞米松（10mg/日）,病情无改善.患者既往体健,否认慢性疾病及传染病病史。

入院时查体：

T37。

5℃，P121次/分,R16次/分，BP150/90mmHg。

意识不清，呈浅昏迷状态。

双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反应灵敏.双肺呼吸音粗，散在痰鸣音。

心率121次/分，律齐。

颈部略抵抗，Kernig征可疑，Brudzinski征可疑。

四肢肌张力略高，刺激后可见自主运动，腱反射减弱（＋），双侧Babinski征阴性。

感觉、共济运动及其他神经系统检查不合作。

入院后血常规检查:

白细胞波动在10.5～18.48G/L，中性粒细胞62~79％.腰穿脑脊液（病后第22天）检查：

压力160mmH2O;细胞总数2×106/L，白细胞1×106/L；葡萄糖3。

8mmol/L（69mg/dl），蛋白1。

53g/L（153mg/dl），氯化物114.8mmol/L；细菌涂片、抗酸染色及墨汁染色阴性；单纯疱疹病毒（Ⅰ型）、乙脑病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒的IgM和IgG抗体阴性；结核抗体、结明试验、阴性。

头颅MRI（病后31天）检查：

双侧颞叶、海马及枕叶皮层大片异常信号，T1WI稍低信号、T2WI高信号；与前1次MRI比较，病变部位可见皮质萎缩。

（1）该患者“意识不清、四肢抽搐、双目上翻，持续3~5分钟后缓解.以后多次反复发作”考虑为：

C

A.臆病B。

失神发作C.全面强直-阵挛发作D。

精神运动性发作E。

去脑强直发作

（2）下列痫性发作形式不出现意识障碍的是：

A

A.单纯部份性发作B.复杂部份性发作C.部份性发作继发泛化D.失神发作E。

强直－阵挛发作

（3）该患者在病后第5天“再次抽搐频繁发作，发作间期意识不清，脑电地形图显示额颞区异常，头颅MRI检查未见异常”.我们可以称之出现了“癫痫持续状态”,那么，“癫痫持续状态"的传统定义是什么，近年它的含义有了那些变化?

癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）的传统定义为癫痫持续发作30分钟以上或多次发作，发作间期意识不能恢复到正常水平。

70年代Gastaut通过18000多例癫痫患者的临床观察发现,绝大部分癫痫发作的持续时间为1分钟。

90年代Thedore等通过视频脑电图监测发现，继发性强直—阵挛发作患者一次发作平均时间略多于1分钟,很少超过2分钟。

因此许多学者建议将ＳＥ发作时间的定义缩短至20分钟或10分钟。

一些病理生理学研究结果支持上述建议，即短期的癫痫活动就可以导致神经元损伤,并且惊厥发作超过5分钟几乎不可能自我中止。

Smith发现80％的强直—阵挛性惊厥通常在5分钟内自发停止，但如超过5分钟以上,则有可能持续达30分钟，从而符合SE的传统定义.Lowenstein等对全身性惊厥性癫痫持续状态（generalconvulsivestatusepilepticus,GCSE）提出新的诊断标准：

成人和儿童（〉5岁）发作持续超过5分钟或发作2次以上，发作间期意识不能恢复。

其理由是：

第一，绝大部分全身强直—阵挛发作持续时间不超过5分钟；第二，癫痫发作持续时间与造成神经元损伤的关系不确定；第三，典型的全身强直-阵挛发作持续时间超过5分钟应予以抗癫痫药物紧急处理。

新的定义强调了长时间的癫痫发作将伴随并发症危险的增加,而更重要的是临床研究切实可行。

2001年国际抗癫痫联盟（InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE）制定了癫痫和癫痫发作的诊断新方案，SE的定义是：

大多类型的癫痫发作持续一定时间或反复发作，发作间期中枢神经系统功能不能恢复到原有水平。

（4）对于癫痫持续状态，主要治疗原则有那些？

①维持稳定的生命体征和心肺功能支持；②尽快中止持续状态的癫痫发作，减少发作对脑部神经元损害；③寻找并尽可能根除SE病因或诱因，预防癫痫发作和药物治疗的并发症;④防止癫痫及SE复发.

（5）患者的脑电地形图和影像学发现双侧额叶、颞叶及丘脑病变，如果这些病变考虑中枢神经系统感染所致，那么最有可能的病原体是以下那种微生物:

B

A.脑膜炎双球菌B。

单纯疱疹病毒Ⅰ型C.巨细胞病毒D.新型隐球菌E.结核杆菌

（6）如果该患者出院后要服用抗癫痫药,从一般意义上讲，下列那个原则不正确:

B

A.早期B.联合C。

足量D.规律E。

长程

病例3

患者女性，34岁，主因视物成双2天,言语不清1天于2004年9月29日收入院。

患者入院2天前视物成双,1天前言语不清、饮水呛咳、舌不能伸出，但不伴发热、头痛、头晕及恶心呕吐，无肢体无力、麻木及大小便障碍.头颅CT扫描及头颅MRI未见异常.当地脑脊液检查：

初压120mmH2O,细胞总数20×106/L，白细胞数0×106/L，蛋白质0.34g/L（34mg/dl）、葡萄糖4.3mmol/L（78mg/dl），氯化物127mmol/L。

病前4天曾有腹泻史，否认药物服用史。

既往无慢性疾病史及传染病史，无外伤、手术及药物过敏史，否认家族遗传病史.

入院时查体：

T36。

5℃，P95次/分，R20次/分,BP120/68mmHg。

意识清楚，精神正常，构音不清。

颈无抵抗，kernig征阴性。

左眼睑下垂,眼球居中、固定.瞳孔等大等圆，直径5mm，直接和间接对光反射消失，调节反射消失。

张口不能，咀嚼肌无力；面部感觉正常，角膜反射消失。

额纹变浅，双眼闭目无力，示齿、鼓腮不能。

声音嘶哑，吞咽困难，咽反射消失,伸舌不能。

四肢肌力Ⅴ—，肌张力正常，腱反射减弱，病理征阴性。

共济运动基本正常。

深、浅感觉正常.全身皮肤干燥、潮红、无汗，皮温升高，无毛发和指甲异常；尿潴留（须留置导尿），无腹胀。

入院当晚呼吸困难，腹部呈反向呼吸状态,SpO2由100％降至76％，经拍背、吸痰、提高吸入氧浓度等措施无明显改善，立即气管插管，机械通气辅助呼吸，并根据动脉血气结果调整通气参数.心电监测发现心率快（120次/分）和室性二联律,静脉注射利多卡因50mg后二联律消失。

入院第2天右眼睑下垂，双眼不能睁开；声音低微；双上肢肌力Ⅲ级。

肌电图显示右面神经波幅减低;左正中神经末端潜伏期延长，F波和H反射未引出，重频电刺激无递增或递减现象。

立即予以丙种球蛋白治疗（20g/ｄ，连续5天）。

入院第3天不能发音.入院第6天双上肢肌力Ⅰ级,双下肢肌力Ⅱ级.入院第10天出现阵发性心率波动（48次/分～200次/分），但体温基本正常（37℃），动脉血压稍高（150/90mmHg），动脉血氧分压正常（119mmHg）,电解质基本正常。

有皮肤潮红、无汗、手足肿胀。

入院第11天呼吸肌肌力有所恢复，双上肢肌力Ⅱ级；再次予以静脉输注丙种球蛋白治疗（20g/ｄ，连续5天）。

复查脑脊液初压175mmH2O，细胞总数430×106/L，白细胞数2×106/L，蛋白质1。

8g/L（180mg/dl）、葡萄糖4.6mmol/L（83mg/dl）,氯化物122mmol/L，免疫球蛋白增高（IgA4。

26mg/dl、IgM2.08mg/dl、IgG35。

40mg/dl）。

（1）请总结本病例植物神经系统受累的临床表现。

自主神经受累表现

心脏

血压

二便

皮肤

窦性心动过速

窦性心动过缓

心律失常

心率变异性改变

降低

增高

失禁

潴留

潮红

无汗

手足

肿胀

有

有

有

有

无

有

无

有

有

有

有

（2）该患者的临床表现中有“左眼睑下垂，眼球居中、固定”，这属于那种神经系统功能障碍:

A

A.缺损症状B.刺激症状C。

释放症状D.断联休克症状E.以上都不是

（3）该患者从临床上定位诊断包括多组（颅神经）、（脊神经）和（植物神经）。

（4）请分别列出患者该有哪些颅神经受损及其相应的临床表现。

双眼睑下垂、双眼球固定，提示动眼神经、滑车神经和外展神经受损。

双瞳孔扩大、对光反射消失,提示动眼神经副交感纤维受损。

张口不能，咀嚼肌无力，双角膜反射消失，提示三叉神经受损。

双眼闭目无力、额纹变浅、示齿、鼓腮不能，提示面神经受损。

声音嘶哑、构音不清、吞咽困难、咽反射消失，提示舌咽和迷走神经受损。

（5）该患者的神经电生理检查中提示重频电刺激无递增或递减现象，这主要提示除外那个神经结构的受累：

E

A.锥体束B.前角细胞C。

肌肉细胞D。

运动神经E。

神经-肌肉接头

（6）如果考虑本患者的诊断为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）,那个表现不是本病常见的：

C

A.对称性肢体乏力B.腱反射消失C。

双侧Chaddock征（+）D。

脑脊液细胞—蛋白分离E.急性或亚急性的起病。

（7）在AIDP的治疗中，那项已经获得较多循证医学证据的支持：

E

A．大剂量激素冲击治疗B。

小剂量激素长期维持C.B族维生素D。

抗生素治疗E。

丙种球蛋白治疗

（8）患者在病前4天有腹泻史，若考虑与本次神经系统病变有关，那么首先应该考虑导致腹泻的病原体是：

（空肠弯曲菌）。

（9）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acuteinflammatorypolyneuropathies,AIDP）,又称为吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome，GBS）.在GBS中有一种特殊类型常表现为肢体力量受累较轻，预后较好,表现为眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失可称为:

A

A.Fisher综合征B。

急性运动轴索性神经病C.急性运动感觉轴索性神经病D。

经典GBSE。

爆发型GBS

病例4

患者男性,72岁，主因突发意识不清、左侧肢体无力3小时于2005年10月15日以脑出血收入院。

患者入院3小时前洗澡时摔倒,家人发现其左侧肢体无力，不能持物及站立，随后呼之不应。

我院急诊查体：

浅昏迷；双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2。

5mm，光反应迟钝；左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力0级，左侧Babinski征阳性,余神经系统检查不合作。

头颅CT扫描显示桥脑和右侧丘脑高密度影，双基底节区及丘脑多发腔隙性脑梗死，脑白质变性。

为进一步治疗收入神经内科重症监护治疗病房.既往高血压病史10余年，未系统治疗,血压控制不理想。

否认糖尿病及冠心病史。

无烟酒嗜好.10年前脑梗死,3年前脑出血，未遗留神经功能残疾。

入院时查体：

T37℃，P84次/分,R20次/分，BP221/118mmHg,。

心率84次/分，心律齐,各瓣膜未闻及杂音；双肺呼吸音略粗,未闻及干湿罗音。

腹部平软，肝脾肋下未触及。

神经系统检查:

浅昏迷；双眼向下凝视,双瞳孔等大等园,直径2mm,光反应存在；面纹对称，伸舌不合作;疼痛刺激双侧肢体活动差，肌张力、腱反射正常,双侧Babinski征阳性；颈抵抗阳性，颏胸3横指，Kernig征阳性.

（1）请总结这个病例的病例特点.

1。

老年男性，急性起病,既往长期高血压病史.

2。

主要症状为突发左侧肢体无力，呼之不应。

3.入院时主要阳性体征为意识障碍、双眼向下凝视、双瞳孔缩小,双侧中枢性偏瘫和脑膜刺激征阳性.

4.头颅CT扫描可见桥脑及右侧丘脑出血。

（2）请写出该病例的定位诊断及依据。

患者意识障碍提示脑干上行网状激活系统或双侧大脑半球弥漫性损害。

双眼向下凝视，提示中脑顶端受累；双侧瞳孔缩小，意识障碍加重时瞳孔对光反射消失,以及中枢性高热，提示桥脑受损；四肢力弱、肌张力增高、病理征阳性提示双侧皮质脊髓束损害。

脑膜刺激征阳性提示脑膜和或脊神经根受损.上述临床表现提示病变主要位于桥脑.但双侧大脑半球病变，并向中脑压迫的可能不除外。

结合头颅CT扫描，定位于桥脑、右侧丘脑损害。

（3）请写出该病例的定性诊断及依据,以及病因学诊断的考虑。

患者老年男性,急性起病，进行性意识障碍伴四肢无力,脑膜刺激征阳性，头颅CT扫描显示桥脑及右侧丘脑高密度病灶，故脑出血诊断成立。

患者多年高血压病史,桥脑及丘脑均为高血压脑出血的好发部位，故应首先考虑。

但患者本次为第2次脑出血,又为多发病灶,故须与淀粉样脑血管病引起的脑出血进行鉴别.后者特征其一是无高血压病史，其二是年龄比一般高血压脑出血患者更大,其三是出血部位多见于大脑半球皮层，最终确定诊断依赖于病理学检查。

（4）在一般意义上，高血压性脑出血最好发的部位是：

B

A.脑室B.基底节区C.丘脑D。

脑桥E.小脑

病例5

患者甲男性69岁，因“发作性右侧肢体法例伴言语不清1天”入院，入院前一天，患者在户外玩柔力球时突发右侧肢体乏力，右上肢不能上抬,右下肢不能撑地，伴言语表达不清。

无头痛、头晕、意识障碍、恶心呕吐、肢体抽搐或二便失禁。

以上症状持续50分钟后缓解，来院就诊时已无任何神经系统症状体征。

查头MRI未见新鲜脑梗死证据。

既往无类似发作病史有高血压病史20余年,血压平时160/90mmHg左右，吸烟饮酒史均近三十年，无心脏病史。

患者乙女性58岁，因“反复发作性左上肢乏力10小时"入院。

患者于入院前一天,在休息时无明显诱因突发左上肢乏力，表现为左上肢上抬尚可，左手握物不牢,攥拳不能。

症状持续不到2分钟后缓解。

未出现头痛头晕、视物不清、肢体抽搐等症状.此后在10小时内又出现同样症状4次,每次持续1—2分钟即缓解.为进一步诊治入院。

入院时血压120/80mm，无神经系统阳性体征。

查头CT未见明显异常。

（1）患者甲的诊断如果考虑脑血管病,出现症状时闭塞的血管应该考虑：

C

A.大脑后动脉B.大脑前动脉C.大脑中动脉D.脉络膜前动脉E。

后交通动脉

（2）患者乙的诊断考虑为:

D

A.癫痫B.脑梗死C.低血糖发作D.TIAE。

脑实质出血

（3）假定为甲乙的诊断都为TIA，那么关于病因的考虑那项正确：

A

A.甲病因可能为动脉-动脉的微栓塞B。

乙病因可能为动脉-动脉的微栓塞C。

乙病因为心源性栓子的脱落D.甲病因以血管狭窄继发远端血流动力学障碍可能性最大E.以上都不对

（4）根据目前的循证医学资料,颈内动脉系统的TIA平均发作持续时间为：

D

A.24小时B3小时C。

1小时D14分钟E。

小于1分钟

（5）对于这两个患者的治疗，哪项治疗不太得当：

C

A。

给乙阿斯匹林B.给甲氯吡格雷C。

给乙强力扩血管治疗D.给乙扩容治疗E.给甲大剂量他汀类药物

（6）从治疗角度讲，你认为甲和乙那个患者应该给予更积极的强化处理？

甲

（7）如果患者甲的症状还有短暂的左眼失明，这特征性的提示：

A

A。

颈内动脉缺血B。

颈外动脉缺血C。

椎动脉缺血的特征性症状D。

大脑中动脉缺血E。

大脑前动脉缺血

（8）关于TIA的叙述,下列观点不正确的是:

E

A。

可根据TIA的简单评分系统对TIA患者进行风险评价，以指导治疗.

B。

TIA的发作时间很少大于1小时,因此对部分症状持续的患者可采取Rt-PA治疗

C。

TIA发作后，即使临床症状恢复，有时也会在MR等精细影像学检查上发现责任梗死灶.

D。

TIA的治疗有时需要联合抗血小板和抗凝治疗。

E.TIA因为症状具有自行缓解性，因此积极治疗没有太大意义.

病例6

患者王某，女，58岁，农民，主因“头痛伴一过性意识丧失两天"入院。

患者在入院前两天在体力劳动时突然出现剧烈头痛,伴恶心呕吐，呕吐呈喷射状,系胃内容物,很快出现意识丧失，无肢体抽搐或二便失禁。

意识障碍持续二十分钟后缓解，仍感头痛剧烈，无明显肢体活动障碍。

发病后两天到医院就诊，查头CT未见明显异常。

既往否认特殊病史。

入院体检:

T36.6℃,P82次/分,R20次/分，BP160/96mmHg.双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音;心率82次/分,律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹部平软,肝脾肋下未及。

神经系统：

意识清楚，言语流利.颈抵抗（+）,Kernig征（+），双侧视乳头边界清楚；左侧瞳孔直径5mm，右侧瞳孔直径3mm,左侧瞳孔光反应消失，右侧瞳孔光反应灵敏，左侧眼球上下及内收运动明显受限,右侧眼球各向活动正常；张口、咀嚼运动有力，面部感觉正常；额纹对称，双侧鼻唇沟对称；悬雍垂居中，软腭抬举有力、对称；伸舌居中.四肢肌力肌张力正常，指鼻及跟膝胫动作稳准；四肢腱反射偏低；双侧病理征阴性.

（1）头痛一般是痛敏结构受到刺激，下面那种结构不是头颅的痛敏结构：

B

A.脑膜B.脑组织C。

三叉、迷走、舌咽神经D.静脉窦及附近的皮质静脉E.颅底动脉环

（2）该患者的一过性意识丧失的原因考虑：

D

A．颅内病灶异常放电B.颅内压增高C。

脑干网状结构受到破坏D.短暂血管痉挛导致的全脑缺血E。

剧烈头痛导致的癔病反应

（3）由于患者头CT未能发现病灶,你认为应该尽快进行什么检查以明确诊断？

E

A。

复查头CTB。

头MRI平扫C.脑电图D。

脑干听觉诱发电位E。

腰椎穿刺

（4）该患者出现左侧瞳孔直径5mm,右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔光反应消失，右侧瞳孔光反应灵敏，左侧眼球上下及内收运动明显受限，右侧眼球各向活动正常的体征提示：

A

A。

左侧动眼神经受累B.左侧外展神经受累C。

视交叉受累D。

右侧动眼神经受累E。

内侧纵束受累

（5）该患者如果进行了腰椎穿刺穿刺检查,发现脑脊液红细胞明显增多（排除了穿刺损伤），诊断应该考虑什么?

从临床症状上看，患者的根本病因考虑什么,通过何种检查证实?

诊断:

蛛网膜下腔出血。

病因：

后交通动脉瘤.确诊需DSA。

（6）以下何种疾病的脑脊液易出现红细胞明显增多？

D

A。

化脓性脑膜炎B.多发性硬化C。

AIDPD。

单纯疱疹性脑炎E.急性脊髓炎

（7）如果患者以往曾有过右眼闭合不全，右侧鼻唇沟浅，考虑是哪个部位损害:

C

A三叉神经周围支B动眼神经C面神经周围支D面神经核上损害E以上都不是

病例7

患者男性,40岁,主因视物成双2天，吞咽困难及饮水呛咳1天于2004年8月4日入院。

患者入院前2天受凉后出现鼻塞、咽痛、视物成双，但无发热及头痛,口服“感冒药"后症状无好转。

病后次日站立时双眼睑轻度上抬力弱，有晨轻暮重感;吞咽费力，饮水呛咳；轻微头晕，但无视物旋转及耳鸣;无肢体力弱及麻木。

急诊以“颅神经炎"可能性大收入神经内科病房.发病以来二便正常。

既往体健，否认慢性疾病史、否认食物和药物过敏史,否认毒物接触史，否认遗传疾病史。

入院时体格检查:

T36。

2℃,P90次/分，R17次/分，BP110/80mmHg。

神志清楚，定向力、计算力、记忆力基本正常。

双眼睑裂正常。

双眼外展不充分，露白2mm，其他各方向运动充分.双瞳直径2mm，等大等圆，对光反射灵敏。

咀嚼有力，