普外科个性化护理表单.docx
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普外科个性化护理表单.docx
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普外科个性化护理表单
腹部损伤病人个性化护理计划单
科室:
床号:
:
住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
体液不足:
与损伤致腹腔出血,严重腹膜炎、呕吐、禁食等有关
病人体液平衡能得到维持,
生命体征平稳
□维持体液平衡和预防感染:
静脉输液与用药
□禁食禁灌肠
□腹腔引流护理:
术后应正确连接引流装置引流管应贴标签注明其名称、引流部位,妥善固定,保持引流通畅
□体液平衡得以维持
□无脱水征象
急性疼
痛:
与腹
部损伤有
关
病人腹痛缓解
□胃肠减压
□镇静止痛:
全身损伤情况未明时,禁用镇痛药,但可通过分散病人的注意力,改变体位来缓解痛疼;空腹脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛,诊断明确者,可根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药
□心理护理关心病人,加强交流,向病人解释腹部损伤后的病情变化,之后可能
出现的症状和体征及预后,使病人能正确认识疾病的发展过程。
□病人自述腹痛缓解或减轻
□病人自述腹痛减轻
、,44-/」、人/F、
潜在并发症:
损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克
病人未发生并发症或并发症能被及时发现和处理
□急救护理:
①心肺复,注意保持呼吸道通畅;②合并有力性气胸,配合医师行胸腔穿刺排气;③止血;经静脉采血行血型及交叉配血实验;④迅速建立2条以上
有效的静脉输液通路,根据医嘱及时输液,必要时输血;⑤密切观察病情变化;
⑥对有开放性腹部损伤者,妥善处理伤口,如伴腹脏器或组织自腹壁伤口突出,可用消毒碗覆盖保护,切勿在毫无准备的情况下强行回纳。
□休息与体位:
绝对卧床休息,若病情稳定,可取半卧位。
观察期间不搬动病人,
以免加重伤情。
□观察病情变化:
严密监测生命体征变化,危重病人加强呼吸、循环和肾功能的监测和维护。
注意腹部体征的变化,及早发现腹腔脓肿等并发症。
□病人未发生出血、腹腔脓肿或休克等并发症□病人得到及时发现和处理。
肝脓肿病人个性化护理计划单
科室:
床号:
:
住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
体温过高:
与肝
体温恢复正常围或不超
□保持病室温度和湿度适宜:
病室定时通风,保持空气新鲜,维持室温度在18~22C,
湿度在50%^70%
□体温是否恢复正常
脓肿及其产生的毒素吸收有关。
过38.5C
□保持舒适:
病人衣着适量,床褥勿盖过多,及时更换汗湿的衣裤和床单,保持清洁和舒适。
当体温高于39.5C时,首先给予物理降温;如无效则遵医嘱给予药物降温。
降温过程中注意观察出汗情况、保暖等。
□加强观察:
动态观察体温,特别是当病人发生寒战后或体温高于39C时,应每2小时
测定1次体温(最好测口温或肛温),并适时抽血做血培养。
注意观察病人有无因大量出汗引起虚脱或高热惊厥等并发症。
□咼热值病人不适症状是否减轻
□降温效果
□增加摄水量:
除须控制入水量者外,咼热病人每日至少摄入2000ml液体,以防咼渗
性缺水
口服不足者应注意加强静脉补液、补钠,纠正体液失衡。
营养失调、低于机体需要量:
与进食减少、感染、高热引起分解代增加有关。
增加营养,改善营养失调状况或维持水电解质平衡
□营养支持鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物;保证足够的液体摄人量;贫血、低蛋白血症者应输注血液制品;进食较差、营养不良者,提供肠、外营养支持。
□增加摄水量:
除须控制入水量者外,咼热病人每日至少摄入2000ml液体,以防咼渗
性缺水
口服不足者应注意加强静脉补液、补钠,纠正体液失衡。
□患者改善营养失调状况
□患者得到维持水电解质平衡
体液不足与咼热致大量出
汗、进食减少等有关。
病人能描述体液的自我感觉,病人体液平衡无脱水现象
□评估出血量、出汗量、引流量、摄入量等与体液有关的指标。
□准确记录出入水量,及时了解每小时尿量。
右尿量少于30ml/h,表示体液或血容量不
足,应及时报告医师给予早期治疗。
□鼓励病人进食、进饮,提供可口、丰富营养的饮食,增加机体的摄入量。
□若有恶心,呕吐,应对症处理,防止体液丧失严重而引起代失衡。
□密切观察生命体征变化及末梢循环情况。
□告诉病人体液不足的症状及诱因,使之能及时反映并配合治疗、护理
□患者疋否及时反映体液不足的不适感
□患者疋否出现脱水症状
>,44-广」、人/F、潜在并发症:
腹膜炎、膈下脓肿、胸腔感染、休克。
引流管通畅,体温、外周血白细胞计数正常。
□密监测生命体征,外周血白细胞计数、腹部体征,定期做引流液或血液的培养、抗生素敏感试验,以指导用药。
□指导病人妥善固定引流管的方法,活动时勿拉扯引流管,保持适当的松度,防止滑脱如腹儿使管脓液流入腹腔。
□保持引流管通畅,避免扭曲受压,如有堵塞可用少量生理盐水低压冲洗及抽吸。
□观察引流液的量、性质,并做好记录。
□注意保护引流管周围皮肤,及时更换潮湿的敷料,保持其干燥。
□在换药及更换引流袋时,严格执行无菌操作,避免逆行感染。
□告诉病人腹部感染时的腹痛变化情况,并应及时报告。
□患者无
>,44-广亠、八*!
、潜在并发症
□虽发生但处理及时
急性胰腺炎病人个性化护理计划单
科室:
床号:
:
住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
急性疼痛:
与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关
患者疼痛减轻或无疼痛感,
能积极配合治疗及护理
□禁食、持续胃肠减压以减少胰液对胰腺及周围组织的刺激
□遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰酶药物,疼痛剧烈时,予解痉、镇痛药物
□协助病人膝盖弯曲,靠近胸部以缓解疼痛,按摩背部,增加舒适感
□镇静止痛:
全身损伤情况未明时,禁用镇痛药,但可通过分散病人的注意力,改变体位来缓解痛疼;空腹脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛,诊断明确者,可根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药
□心理护理关心病人,加强交流,向病人解释腹部损伤后的病情变化,之后可能
出现的症状和体征及预后,使病人能正确认识疾病的发展过程。
□患者主诉疼痛减轻
□患者主诉无疼痛感
有体液不足的危险:
与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关
病人能描述体液的自我感觉,能维持病人体液平衡无脱水现象
□严密监测生命体征,观察神志、皮肤黏膜温度和色泽,监测电解质、酸碱平衡情况
□准确记录24小时出入液量,必要时监测中心静脉压及每小时尿量□发生休克迅速建立静脉输液通路,补液扩容,尽快恢复有效循环血量
□重症急性胰腺炎病人易发生低钾、低钙血症,根据病情及时补充
□患者疋否及时反映体液不足的不适感
□患者疋否出现脱水症状
营养失调:
低于机体需要量呕
吐、禁食、胃肠
患者获得足够的营养摄入,
切口如期愈合
□禁食期间给予肠外营养支持
□轻型急性胰腺炎一般1周后可开始进食无脂低蛋白流质,并逐渐过渡至低脂饮食
□重症急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后,可通过空肠造痿管行肠营养支持,并逐步过渡至全肠营养及经口进食
□在病人行肠、肠外营养支持治疗期间,需注意有无导管性、代牲或胃肠道并发症的发生。
□患者能够摄入足够营养
□患者摄入营养可
减压和大量消耗有关
体温过高:
与胰腺坏死、继发感染或井发胰腺脓肿有关。
患者感染控制,体温恢复正常
□发热病人给予物理降温,如冷敷、温水或乙醇擦浴□必要时予药物降温
□遵医嘱使用敏感、能通过血胰屏障的抗生素控制感染。
□患者体温恢复正常
□患者体温能控制
在38.5C
以下
>,-44*广」、/./?
、
潜在并发症:
出血、胰痿、肠痿、休克、感
染、MODS
等。
申
患者未发生潜在并发症,或能及时发现并发症并处理及时
□出血:
密切观察生命体征,特别是血压、脉搏的变化;观察有无血性液体从胃管、腹腔引流管或手术切口流出,病人有无呕血、黑便或血便;保持引流通畅,准确记录引流液的颜色、量和性状变化;监测凝血功能,及时纠正凝血功能紊乱;遵医嘱使用止血和抑酸药物;应激性溃疡出血应采用冰盐水加去甲肾上腺素胃灌洗;胰腺及周围坏无效腔大出血时行急诊手术治疗。
□胰痿:
取半卧位,保持引流通畅根据胰痿程度,采取禁食、胃肠减压、静脉泵入生长抑素等措施;严密观察引流液颜色、量和性状,准确记录;必要时作腹腔灌洗引流,防止胰液积聚侵蚀脏、继发感染或腐蚀大血管;保护腹壁痿口周围皮肤,用凡士林纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹。
□肠痿:
①持续灌洗,低负压吸引,保持引流通畅;②纠正水、电解质质紊乱,加强营养支持;③指导病人正确使用造口袋,保护痿口周围皮肤。
□患者未发生潜在并发症
□虽发生被及时发现处理
胰腺癌病人个性化护理计划单
科室:
床号:
:
住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
焦虑:
与诊断为癌症、对手
患者焦虑/
紧的程度减轻,患
□根据病人对疾病知识的掌握程度,有针对性地进行健康指导,使病人能配合治疗与护理,促进疾病的康复。
□患者紧/焦虑程度减轻
术治疗缺乏信心及担心预后有关。
者积极配合治疗及护理
□多数病人就诊时已处于中晚期,得知诊断后易出现否认、悲哀、不良情绪,对手术治疗产生焦虑情绪,护士应理解、同情病人,通过沟通了解其真实感受
□患者主动配合治疗及护理
急性疼痛;与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手木创伤有关。
患者主诉疼痛减轻或消失,
感觉舒适
□维持舒适体位,减轻疼痛
□心理护理:
耐心倾听,重视患者主诉,做好疼痛相关的知识宣教,使患者正确认识疼痛,以保证疼痛治疗的有效性。
□止痛治疗的护理:
遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛,注意有无呼吸抑制等。
□患者主诉疼痛减轻
□患者主诉疼痛消失
营养失调:
低于机体需要量与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关。
患者获侍足够的营养摄入,
切口如期愈合
□监测相关营养指标,如血清清蛋白水平、皮肤弹性、体重等□指导病人进食咼热量、咼蛋白、咼维生素、低脂饮食
□营养不良者,可经肠和(或)肠外营养途径改善病人营养状况
□患者能够摄入足够营养
□患者摄入营养可
>,-44*广」、人"、潜在并发症:
感染、胰痿、胆痿、出
血、血糖异常等。
申
患者未发生潜在并发症,或能及时发现并发症并处理及时
□感染:
以腹腔局部细菌感染最常见,若病人免疫力低下,还可合并全身感染。
术后严密观察病人有无高热、腹痛和腹胀、白细胞计数升高等。
合理使用抗生素,加强全身支持治疗。
预防肺部感染,严格执行无菌操作技术
□胰痿是胰十二指肠切除术后最常见的并发症和死亡的主要原因,其观察及护理参见“急性胰腺炎病人的护理
□胆痿及出血的观察及护理参见“胆管结石病人的护理”
□患者未发生潜在并发症
□虽发生被及时发现处理
□血糖异常的观察及护理:
动态监测血糖水平,对合并高血糖者,调节饮食并遵医嘱注射胰岛素,控制血糖在适当水平;出现低血糖者,适当补充匍萄糖。
胃癌病人个性化护理计划单
科室:
床号:
:
住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
焦虑/恐惧:
与病人对癌症的
患者焦虑/紧的程度减轻,
□鼓励病人表达自身感受,根据病人个体情况提供信息,向病人解释胃癌手术治疗的必要性,帮助病人消除不良心理,增强对治疗的信心
□患者紧/焦虑程度减轻
恐惧、担心治疗效果和预后有关
患者积极配合治疗及护理
□多数病人就诊时已处于中晚期,得知诊断后易出现否认、悲哀、不良情绪,对手术治疗产生焦虑情绪,护士应理解、冋情病人,通过沟通了解其真实感受□还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持,使其能积极配合治疗和护理。
□患者主动配合治疗及护理
营养失调:
低于机体需要量与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关
患者获得足够的营养摄入,
切口如期愈合
□根据病人的饮食和生活习惯,制定合理食谱。
给予高蛋白、高热量、高维生
素、低脂肪、易消化和少渣的食物
□对不能进食者,应遵医嘱予以静脉输液,补允足够的热量,必要时输血浆或全
血,以改善病人的营养状况,提高其对手术的耐受性
□注意少食产气食物,忌生、冷、硬和刺激性食物。
少量多餐,开始时每日5~6
餐,术后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量,逐步恢复正常饮食。
全胃切除术后,肠管代胃容量较小,开始全流质饮食时宜少量、清淡;每次饮食后需观察病人有无腹部不适。
□患者能够摄入足够营养
□患者摄入
营养可
、,44-/」、人/八
潜在并发症:
出血、十二指肠残端破裂、吻合口痿、消化道梗阻、倾倒综合征等
患者未发生潜在并发症,或能及时发现并发症并处理及时
□严密观察病人的生命体征,包括血压,脉搏,心率。
呼吸、神志和体温的变化。
加强对胃肠减压引流液量和色的观察,若术后短期从胃管引流出大量鲜红色血液,持续不止,需及时报告医师处理。
遵医嘱给予止血药物和输新鲜血等,或用冰生理盐水洗胃
□出现弥漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人须立即手术,做好急诊手术准备;出现局部脓肿或外痿或无弥漫性腹膜炎的病人,进行局部引流,注意及时清洁痿口周围皮肤并保持干燥,局部涂以氧化锌软膏、皮肤保护粉或皮肤保护膜加以保护,以免皮肤破损继发感染;同时禁食、胃肠减压
□合理应用抗生素和给予肠外营养支持,纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。
经上述处理后多数病人吻合口痿可在4-6周自愈,若经久不愈,需再次手术。
□患者未发生潜在并发症
□虽发生被及时发现处理
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