风心病诊疗常规.docx
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风心病诊疗常规
风湿性心脏病
二尖瓣狭窄
一、症状:
(一)左心房代偿期:
无症状或紧有轻微症状,且大多数能胜任一般体力劳动.
(二)左心房衰竭期:
1.呼吸困难:
开始为劳力性呼吸困难;进一步发展为阵发性呼吸困难;严重时为端坐呼吸及肺水肿.
2.咳嗽;多为干咳;若伴发支气管炎;常咳黏液样或脓痰.
3.咳血:
(1)痰中带血
(2)大咯血(3)粉红色泡沫样痰
4.其他:
疲乏无力;声音嘶哑;吞咽困难,动脉栓塞等.
(三)右心受累期:
右心功能代偿时;有上腹饱满;食欲减退;下肢浮肿等.
二、体征:
1.心尖区舒张期隆隆样杂音,可伴有舒张期震颤.
2.心尖区第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音,见于隔膜型.
3.肺动脉瓣区第二心音亢进,分裂是肺动脉高压征,肺动脉扩张可以致该区出现收缩期杂音,重度扩张可以导致肺动瓣相对关闭不全,在该区出现舒张早期吹风样杂音,可传至三尖瓣区,吸气末增强.
4.其他:
二尖瓣面容,第三肋间心脏浊音界增宽,右心衰竭时可出现相对性二尖瓣关闭不全及体循环淤血征.
三、实验室检查:
1.X线检查:
a轻度狭窄心影可正常.
b中度狭窄:
因右心房明显增大,后前位心左缘第三弓向外突出,右心缘双房影,右前斜位示:
食道向后移位.
c重度狭窄出现肺动脉高压和右心室增大,后前位心左缘第二弓膨出,于突出的第三弓成梨形心.
2.心电图:
轻度狭窄可正常,左心房增大时出现二尖瓣P波,P波增宽有切记,右心室肥厚时RV1>1.0MvRavr>0.5mv
3.超声心动图:
二尖瓣后叶呈同向运动,前叶呈"城墙样"改变.二尖瓣增厚,回声增强,活动僵硬,二尖瓣舒张期瓣狭窄交界处粘连,多普勒检查测定舒张去跨膜压力差增高.
四、诊断要点;
1.可有咳嗽.咯血.呼吸困难等肺淤血症状.
2.心尖部舒张期隆隆样杂音,可伴有第一心音亢进,分裂,可有二尖瓣开放拍击音.
3.X-ray示左房.肺动脉圆锥部及右心室大或.心电图二尖瓣P波及右室大.
4.超声心动图:
左房.右室大,二尖瓣叶呈城墙样改变.二尖瓣后叶呈同向运动,瓣叶反光增强,多普勒检查测定舒张去二尖瓣跨膜压力差增高.
具备第2项可诊断,兼有第3或第4项可确诊,1项可辅助诊断.
五、治疗要点:
1.药物治疗:
(1)左心房代偿期:
a防治风湿活动及治疗咽喉部链球菌感染.
b限制体育活动及体力劳动.
c注意劳逸结合,营养及低盐饮食.
(2)左心房衰竭期:
a慢性肺淤血:
应以减轻前负荷为主,
静脉扩张剂:
硝酸甘油,鲁南欣康,异舒吉
利尿剂:
速尿,双氢克尿塞,安体舒通.限制水钠摄入.
b急性肺水肿:
体位:
半坐位或坐位.
吸氧:
可以酒精湿化吸氧.
镇静:
吗啡,杜泠丁.安定.
强心:
快速洋地黄制剂:
西地兰,
减轻心脏前后负荷:
扩血管药:
硝酸脂类,酚妥拉明.压宁定,硝普钠等.强力利尿剂:
速尿.
茶碱类:
氨茶碱.喘定.
轮流结扎四肢近心端,以减少静脉血回流(少用).
2.经皮球囊二尖瓣成形术.
3外科治疗
(1)闭式二尖瓣分离术.
(2)二尖瓣成形术
(3)人工瓣膜置换术.
二尖瓣关闭不全
一、症状:
1.左心室代偿期:
代偿期无症状期较长,偶有活动后心悸.
2.左心室衰竭期:
(1)心排血量降低:
活动后疲劳,乏力,头晕等.
(2)肺淤血症状;
(3)心悸:
心率增快,房颤或频发早博等.
(4)其他:
a轻度二尖瓣关闭不全易诱发感染性心内膜炎.
b左胸痛及吞咽不适感。
3.右心室衰竭期:
上腹饱胀,肝区胀痛,胃纳差,尿少,双下肢浮肿等.
二、体征:
二尖瓣区全收缩期杂音,3级以上粗糙的,向左腋下及左肩胛下角内缘传导,第一心音减弱或消失,重度关闭不全时可导致二尖瓣相对性狭窄,出现心尖区低调,短促舒张中期的杂音,可伴有收缩期震颤,也可以出现肺动脉高压征.
二、实验室检查:
1X-ray:
慢性早期及急性者左房左室界正常,晚期明显增大.
2.ECG;早期正常,中晚期左房增大及左室肥厚.劳损.
3.超声心动图:
二尖瓣闭合不全,瓣膜增厚,多普勒超声见瓣口左房侧收缩期湍流.
四、诊断要点:
1.可有乏力,心悸,呼吸困难和劳累性呼吸困难,咳嗽等肺淤血症状.
2.心尖部可闻及3级以上粗糙的收缩期吹风样杂音,第一心音减弱或消失.
3.X-ray:
ECG.UCG示左房.左室大,瓣膜闭合不全,瓣膜增厚.
4.多普勒超声见瓣口左房侧收缩期湍流.
具备2.3项可诊断,兼有4可确诊,第1项可辅助诊断.
五、治疗要点:
1药物治疗:
(1)左心室代偿期:
a防治风湿活动.感染性心内膜炎及呼吸道感染.
b限制体育活动及体力劳动.
c注意劳逸结合,营养及低盐饮食.
(2)左心室衰竭期:
a慢性肺淤血:
Ⅰ降低后负荷:
常用ACEI,a受体阻滞剂.
Ⅱ降低前负荷:
硝酸脂类.
Ⅲ强心,利尿剂:
地高辛.西地兰,速尿,双氢克尿塞,安体舒通.限制水钠摄入.
b急性肺水肿:
多发于急性二尖瓣关闭不全,风心病较少见.
2外科治疗
(1)二尖瓣成形术
(2)人工二尖瓣膜置换术.
三尖瓣狭窄
单纯三尖瓣狭窄罕见,多合并二尖瓣或主动脉瓣病变.
一、症状;
1.右心房衰竭而出现体循环淤血征象:
疲乏,颈部有博动性不适感,胃纳差,恶心呕吐嗳气等.
2.三尖瓣与二尖瓣病变同时存在时,三尖瓣狭窄的存在可以减轻二尖瓣狭窄引起的肺淤血症状,因此当存在二尖瓣狭窄而呼吸困难不明显时,提示有三尖瓣狭窄并存的可能.
二、体征
1胸骨左下缘闻及舒张晚期隆隆样杂音,深吸气末增强,可伴有舒张期震颤,可有三尖瓣的开瓣音,当伴有多个瓣膜损害时,可同时存在二尖瓣和或主动脉瓣杂音.
2.体循环淤血体征:
颈静脉怒张,肝脏肿大,下肢水肿.
三、实验室检查:
1.X-ray:
右心房增大伴上腔静脉增宽.
2.ECG:
右房肥大,2.3AVF导连P波高尖,大于0.25mv,如合并二尖瓣狭窄可以有右心室肥厚.
3.超声心电图:
三尖瓣叶增厚,回声增强,开放受限,舒张期瓣叶呈同向运动,多普勒于三尖瓣右室侧舒张期湍流.
四、诊断要点:
1.有颈静脉怒张,肝大,水肿等体循环淤血表现.
2.胸骨左下缘闻及舒张晚期隆隆样杂音,深吸气末增强.
3.X-ray:
.ECG:
右房肥大.
4.超声心电图:
三尖瓣叶增厚,回声增强,开放受限,舒张期瓣叶呈同向运动,多普勒于三尖瓣右室侧舒张期湍流.
具备1.2可以诊断,兼有4可确诊,3可辅助诊断.
五、治疗要点:
治疗原则同二尖瓣狭窄.
1.内科治疗
(1)低盐饮食
(2)利尿制剂应用.以减轻体循环淤血及血肿.
2.经皮球囊三尖瓣成形术.
3.三尖瓣成行术或人工瓣膜置换术.
三尖瓣关闭不全
单独的三尖瓣关闭不全很少见,多数继发于二尖瓣或/和主动脉瓣疾患。
一、症状:
乏力,头颈静脉搏动感,腹账,纳差,消化不良等
二、体征:
胸骨左缘第4,5肋间或剑突下闻及全收缩期吹风样杂音,吸气末增强.
三、实验室检查:
1.X-ray:
右房,左房扩大.
2.ECG:
右房,右室肥厚,常伴有房颤,可有右束支阻滞.
3.超声心动图:
右房,左室增大,收缩期三尖瓣闭合不良,多普勒检查于,三尖瓣右房侧测得收缩期湍流.
四、诊断要点:
1有引起右室增大的基础病变,有大循环淤血表现.
2胸骨左缘第4、5肋间或剑突下闻及收缩期吹风样杂音,吸气末增强.
3X线、心电图示右房,右室增大.
4超声心动图:
右房、右室增大,收缩期三尖瓣闭合不良,多普勒检查于三尖瓣右房侧测得收缩期湍流.
具备1.2项可诊断,兼有第4项可确诊,第3项可辅助诊断.
五、治疗要点:
1.器质性需行手术治疗,如三尖瓣成形术或人工瓣膜置换术.
2.功能性三尖瓣关闭不全者,关键是治疗原发病.
主动脉瓣关闭不全
一、症状:
左心室代偿期:
A、心绞痛:
硝酸甘油效果较好.
B、左心功能不全:
晚期可引起右心衰竭症象.
C、猝死:
发生率较主动脉瓣狭窄为少.
二、体征:
A主动脉瓣区舒张早期哈气样杂音,以胸骨左缘第三肋间最著.可沿胸骨缘下传导至心尖区,前倾坐位及吸氧末期较清楚.
B返流明显时在心尖区可听到低调柔和的舒张期杂音,成Austin-Flint杂音,左室增大时心尖部向左下,并有抬举样搏动,心界叩诊靴形增大,返流严重者主动脉瓣第二心音减弱或消失.
C血压改变及相应的体征:
水冲脉,枪击音,毛细血管搏动以及Duroziez征.
三、实验室检查:
1.X线检查:
左室增大伴升主动脉扩张.屈曲延长,形如靴形“主动脉型新心脏”发生心衰时有肺淤血征。
2.心电图:
左室肥厚.劳损。
3.超声心动图:
左心室增大,主动脉瓣舒张期关闭不全时对合不良,可见关闭裂隙,多在2-3厘米以上,可见二尖瓣前叶舒张期扑动。
多普勒检查于左心室流出道测及舒张期湍流。
四、诊断要点:
1.可有咳嗽,呼吸困难等肺淤血症状,少数有心绞痛或晕厥发生。
2.胸骨左缘第3-4肋间闻及舒张早期哈气样杂音,伴第二心音减弱或消失。
3.脉压增大,有水冲脉,枪击音,毛细血管搏动周围血管征。
4.X线靴形心影,主动脉弓突出,心电图左室肥厚。
5.超声心动图:
左心室增大主动脉瓣舒张期关闭不全时对合不良,可见关闭裂隙,多在2-3厘米以上,二尖瓣前叶舒张期扑动。
多普勒检查于左心室流出道测及舒张期湍流。
具备第2、3项可诊断,兼有第5项可诊断,第4项可辅助诊断,第1、2项可作诊断参考。
五、治疗要点:
1.代偿期:
a对无症状轻度主动脉瓣关闭不全者,在发生意外创伤.或在牙科,各种外科手术和器械检查时,应该与青霉素做预防性治疗,防止防止性心内膜炎发生。
b对中.重度主动脉瓣关闭不全伴左心室明显扩大者,虽无左心功能不全表现,目前推荐用血管紧张素转换酶抑制剂,减少返流量。
c积极防治风湿热。
d积极治疗心律失常及感染。
2.代偿期:
a.发生左心功能不全及心绞痛时,应给予洋地黄和利尿剂治疗,并辅助以ACEI类药物或者硝酸甘油治疗。
b.发生难治性肺水肿时,可用用硝普钠,如血压偏低,可加用多巴胺,待病情稳定后,尽早做好手术准备。
c.主动脉瓣置换术。
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