针灸科面瘫病肩凝症中医诊疗方案.docx

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针灸科面瘫病肩凝症中医诊疗方案

面瘫病（面神经炎）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《针灸学》（石学敏主编，中国中医药出版社，2007年）。

（1）起病突然，春秋为多，常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热。

（2）一侧面部板滞，麻木，流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角向健侧牵拉。

（3）一侧不能作闭眼，鼓腮，露齿等动作。

（4）肌电图可表现为异常。

2．西医诊断标准：

参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》第五版（王维治主编，人民卫生出版社，2004年）。

（1）病史：

起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。

（2）表现：

一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前2/3味觉丧失，听觉过敏，多泪等。

（3）脑CT、MRI检查正常。

（二）疾病分期

1．急性期：

发病15天以内。

2．恢复期：

发病16天至6个月（发病半月---面肌连带运动出现）。

3．联动期和痉挛期：

发病6个月以上（面肌连带运动出现以后）。

（三）证候诊断

1．风寒袭络证：

突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。

2．风热袭络证：

突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。

3．风痰阻络证：

突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。

4．气虚血瘀证：

口眼歪斜，眼睑闭合不全日久不愈，面肌时有抽搐，舌淡紫，苔薄白，脉细涩或细弱。

二、治疗方案

（一）针灸治疗:

采用循经与面部局部三线法取穴。

1．体针

（1）急性期

治法：

驱风祛邪，通经活络。

第一周：

循经取穴，取四肢和头部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷等穴位。

针刺0.8～1寸，百会平补平泻,风府、风池、合谷泻法，太冲补法，留针30分钟。

第二周：

循经取穴，取头部及面部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷（健侧或双侧）等，刺法同前。

取神庭、太阳、下关、翳风、巨髎等，针刺0.8～1寸，平补平泻手法，留针30分钟。

随症配穴：

舌前2/3味觉丧失加廉泉；听觉过敏加听宫。

亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排（约针8-10针），留针30分钟。

（2）恢复期

治法：

活血化瘀，培补脾胃、荣肌养筋。

循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。

采用循经取穴配用局部面部外周穴位：

百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。

神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0.8～1寸。

神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法，留针30分钟。

面部局部三线法取穴：

从神庭、印堂、水沟至承浆，这些穴位在人体面部正中线上称为中线；阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓在面前旁正中一条线上，称为旁线；太阳、下关、颊车在面部侧面的一条线上，称为侧线。

始终以三条基本线上的穴位为主穴。

随症配穴：

眼睑闭合不全取攒竹、鱼尾穴，鼻翼运动障碍取迎香穴，颏肌运动障碍取夹承浆穴。

针刺0.5～1.5寸，采用平补平泻、间断快速小幅度捻转手法，200转/分，捻针2分钟，间隔留针8分钟，重复3次，留针30分钟。

亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排（约针8-10针），留针30分钟。

（3）联动期和痉挛期

治法：

培补肝肾、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉。

采用循经取穴配用面部局部三线法取穴针灸治疗：

百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。

神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0.8～1寸。

神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法。

若面肌跳动选行间、阳陵泉，采用泻法；若面肌萎缩则选用脾俞、三阴交穴针灸治疗，采用补法，留针30分钟。

若出现倒错或联动，可以采用缪刺法（即在针刺患侧的同时配合刺健侧），根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓、颊车等穴，还可配合艾灸或温针灸或者热敏灸治疗。

随证配穴：

风寒袭络证加风池、列缺；风热袭络证加大椎、曲池；风痰阻络证加足三里、丰隆；气虚血瘀证足三里、膈俞。

2．电针

适应于面肌萎软瘫痪者。

一般选取阳白—太阳、下关—巨髎、颊车—地仓三对穴位。

阴极在外周，阳极在中心部。

波形为连续波，频率1-2Hz,输出强度以面部肌肉轻微收缩为度。

电针时间约30分钟。

3．灸法

适应于风寒袭络证者，选取太阳、下关、翳风、承浆、阳白、鱼腰、承泣、四白、地仓、颊车、印堂、巨髎、夹承浆等面部穴位，采用温和灸、回旋灸、雀啄灸、温针灸或者热敏灸等方法。

每次施灸约20分钟。

4．拔罐

适应于风寒袭络证各期患者。

选取患侧的阳白、下关、巨蹘、地仓、颊车等穴位。

采用闪火法，于每穴位区域将火罐交替吸附及拔下约1秒钟，不断反复，持续5分钟左右，以患侧面部穴位处皮肤潮红为度。

每日闪罐1次，每周治疗3-5次，疗程以病情而定。

根据病情，亦可辨证选取面部以外的穴位，配合刺络拔罐治疗。

（二）辨证选择口服中药汤剂

1．风寒袭络证

治法：

祛风散寒，温经通络

推荐方药：

麻黄附子细辛汤加减。

炙麻黄、熟附子、细辛、荆芥、防风、白芷、藁本、桂枝、甘草等。

2．风热袭络证

治法：

疏风清热，活血通络。

推荐方药：

大秦艽汤加减。

秦艽、当归、蝉蜕、赤白芍、金银花、连翘各、防风，板蓝根、地龙、生地、石膏等。

3．风痰阻络证

治法：

祛风化痰，通络止痉。

推荐方药：

牵正散加减。

白附子、白芥子、僵蚕、全蝎、防风、白芷、天麻、胆南星、陈皮等。

4．气虚血瘀证

治法：

益气活血，通络止痉。

推荐方药：

补阳还五汤加减。

黄芪、党参、鸡血藤、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、全蝎、僵蚕。

（三）其他疗法

根据病情和临床实际，亦可采用红外线照射等疗法。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brakmann面神经功能分级标准（H-B分级）结合临床症状进行评定

2．中医症状疗效标准：

采用面瘫自身健侧对照评分法。

3．面部残障（FDI）评分法。

（二）评价方法

患者进入路径第1天、30天、60天分别评定House-Brakmann面神经功能、中医症状评分。

患者进入路径第30天、60天分别评定面部残障（FDI）评分。

肩凝症（肩关节周围炎）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”。

（1）50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

（2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。

（3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。

（4）X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

2．西医诊断标准：

参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）。

（1）症状与体征：

该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。

主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。

a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。

夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。

持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。

肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。

b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。

晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。

此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。

（2）X线检查：

可无明显异常。

肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。

（二）疾病分期：

参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，1995年）

1．粘连前期：

主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。

2．粘连期：

肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。

3．恢复期：

疼痛改善，肩关节功能活动改善。

（三）证候诊断：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。

1．风寒湿型：

肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。

舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

2．瘀滞型：

肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。

舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

3．气血虚型：

肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。

舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。

二、治疗方法

（一）针灸疗法

1．粘连前期

主穴：

肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷

配穴：

若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。

治疗方法：

（1）经皮穴位电刺激：

选用韩氏经皮神经刺激仪。

采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：

连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度10±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。

隔日治疗，10次为一个疗程。

（2）电针刺激：

选用韩氏经皮神经刺激仪。

施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度5±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。

（3）温针灸：

在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。

（4）平衡针疗法

主穴：

肩痛穴。

配穴：

疼痛及项加颈痛穴。

定位：

①肩痛穴：

位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。

②颈痛穴：

在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。

取穴原则：

肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。

针刺方法：

取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。

针感要求：

肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。

颈痛穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。

（5）拔罐：

针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分钟。

若瘀滞严重可刺络拔罐：

采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15min。

（6）穴位注射：

选取以上穴位1-3个，用当归注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。

（7）TDP照射：

肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。

（8）还可采用腹针疗法和热敏灸疗法。

2.粘连期

主穴：

肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷

配穴：

若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。

气血虚加足三里、气海、血海。

治疗方法：

（1）温针灸：

取肩髃穴多方向透刺（向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向），在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。

（2）经皮穴位电刺激：

选用韩氏经皮神经刺激仪。

采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：

连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度10±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。

（3）电针刺激：

选用韩氏经皮神经刺激仪。

施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度5±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。

（4）平衡针疗法

主穴：

肩痛穴。

配穴：

疼痛及项加颈痛穴、正气亏虚加升提穴。

定位：

①肩痛穴：

位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。

②颈痛穴：

在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。

③升提穴：

两耳尖向上与正中线交点前1-2寸。

取穴原则：

肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。

针刺方法：

取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。

升提穴向前平刺1-2寸，可留针。

针感要求：

肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。

颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。

（5）拔罐：

针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分钟。

若瘀滞严重可刺络拔罐：

采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15min。

（6）穴位注射：

选取以上穴位1-3个，当归注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。

（7）TDP照射：

肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。

（8）还可采用腹针疗法、火针疗法等。

（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1．风寒湿型

治法：

祛风散寒，利湿通络

推荐方药：

蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。

中成药：

大活络丹等。

2．瘀滞型

治法：

活血祛瘀，舒筋通络

推荐方药：

舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。

中成药：

七厘胶囊等。

3．气血虚型

治法：

补气养血，通络止痛

推荐方药：

黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。

中成药：

归脾丸、补中益气丸等。

（三）其他疗法

1．小针刀：

针刀疗法、带刃针疗法、铍针疗法、钩活术疗法等

2．传统针灸仪器：

针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。

3．物理治疗：

TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等。

4．推拿治疗：

以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。

三、疗效评价

（一）评价标准

整体疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》（卫生部制定发布，1997年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：

1．治愈（临床痊愈）：

肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。

2．显效：

肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。

3．有效：

肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。

4．无效：

症状无改变。

（二）评价方法

肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。

①肩部疼痛变化

采用视觉模拟评分法（VisualAnalogueScale,VAS）或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。

②肩关节活动范围变化

采用《颈肩痛》（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。

具体见肩关节功能评定方案：

A:

肩部活动功能评定指标

内旋：

肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。

肘屈90度，前臂旋后。

将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。

外旋：

准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。

摸背：

正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。

摸耳（口）：

正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。

B:

肩关节活动评分：

分数

内旋（度）

外旋（度）

反手摸背（cm）

左手摸耳

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

57

52

47

42

37

32

27

22

17

12

左头外侧

左耳

左耳上方

左顶部

头顶中线

右顶部

右耳上方

右耳上1/3

右耳中1/3

右耳下1/3

注：

右手摸耳之结果将左右换即可。

C:

肩关节功能分级：

功能级别

功能情况

4项指标总分

0

1

2

3

4

5

极度受限

严重受限

显著受限

中度受限

轻度受限

正常

0－60

60－120

121－180

181－240

241－300

301－360