泌尿系统.docx
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泌尿系统
❑肾实质:
由肾皮质和肾髓质组成
皮质:
髓质的表层。
肾小体、肾小管
髓质:
皮质深部。
10多个肾锥体组成
❑1,000,000个肾单位/颗肾
❿肾单位:
是肾脏结构和功能的基本单位,由肾小体和肾小管组成
•肾小体:
肾小球和肾小囊构成
滤过膜三层结构
❑多孔的内皮细胞层
❑基膜
❑上皮细胞层
✓上皮细胞有很多足突
✓足突间有阑珊状膜
基底膜的屏障结构
•机械屏障滤过膜的滤过孔直径110-160nm,仅允许一定大小的蛋白质分子通过
•电荷屏障
滤过膜中富含带负电荷的涎酸蛋白和硫酸类肝素,可阻止带负电荷的血浆清蛋白通过
系膜
•充填于毛细血管间
•由系膜细胞和基质组成
•支架
•调节毛细血管血流
•修补基膜
•清除异物和代谢废物
肾脏的生理功能
•肾小球的滤过功能血液流经肾小球时,除了血细胞和大分子蛋白质外,所有的血浆成分可通过肾小球进入肾小囊形成原尿
•肾小管的功能
⒈重吸收功能
⒉分泌和排泄功能
⒊浓缩和稀释
肾脏的生理功能
•生成尿液,排除代谢废物
•调节水、电解质、酸碱平衡,维持人体内环境稳定
•吸收有用物质,如糖、蛋白质、氨基酸
•产生多种激素:
肾素:
肾小球旁细胞可分泌肾素
前列腺素:
可分泌多种前列腺素,主要有PGE2、PGEA2和PGF,前两者扩张血管,增加肾血流和水钠排泄,后者具有收缩血管作用
激肽释放酶;促红细胞生成素;1,25二羟骨化醇
护理评估—现病史
•患病及治疗经过
疾病特点:
病程较长、病因各异、可急可缓
起病的时间、诱因?
(上感、脓疱疮)
原发性或继发性?
(HP、DM、SLE、AP)
家族史、有那些?
(遗传性肾炎、多囊肾)
主要症状:
性质、部位、程度、持续时间
①水肿?
②尿异常?
少尿、夜尿增多、血尿、浑浊?
③有无尿路刺激征?
肾区疼痛、腰痛、肾绞痛?
④血压增高?
头晕、头痛?
•伴随症状、特点
①有无多次发作?
②每次发作情况?
③症状演变经过?
④慢性肾衰早期表现:
食欲低下、畏食、恶心、呕吐?
•疾病归类肾脏疾病种类繁多,但可根据共同临床表现归类(某综合症)
①肾炎综合症
②肾病综合症
③尿频-排尿不适综合征
④慢性肾衰竭综合征
•急性肾炎综合症
主要表现:
血尿、蛋白尿、高血压、少尿、肾功能减退
严重表现:
心衰、浮肿、水钠潴留、酸碱平衡失调、中枢神经系统症状
•肾病综合症:
三高一低
①慢性肾衰综合症:
②贫血、夜尿、血肌酐
③血尿素氮、血磷升高、血钙下降
④双肾体积缩小
•尿频-排尿不适综合征
①尿路刺激征
②脓尿、菌尿
现病史
•既往治疗经过及效果
曾做过何种检查、
遵从医嘱情况
用药情况
药物过敏史
肾毒性药物使用:
解热镇痛药、二性霉素、
氨基糖甙类、一二代头孢菌素
磺胺类
激素、免疫抑制剂
了解剂量、途径、疗程、疗效、减药情况、疗效?
不良反应?
特殊饮食及遵从情况
•目前主要不适及病情变化
•体重
•饮食方式
•食欲排便
•心理社会资料
对日常生活、工作或学习的影响
对疾病性质、过程、预后、防治的了解程度
医疗保障、社区保健服务
✓经济负担过重
✓肾脏病除急性尿路感染外多数为慢性肾衰迁延性
✓抑郁和恐惧心理,对治疗缺乏信心
✓家属忽视或漠视病人病情,进一步加重病人的负性情绪
✓评估时应注意病人的不良心态,尽力做好解释工作。
•生活史
•生活方式
•饮食方式
身体评估
•一般状态
•皮肤粘膜:
苍白、尿素结晶、抓痕、及色素沉着、水肿?
•胸部检查:
胸腔积液、湿啰音、心界?
•腹部:
移动性浊音、有无肾区叩击痛、输尿管点压痛?
实验室极其他检查
尿常规
①一般性状:
尿量、颜色、气味、比重、PH
②常见化学成份:
蛋白质、葡萄糖。
③尿沉渣镜检、定量计数(细胞、管型、结晶体)
④尿液细菌学检查
•尿液标本采集:
新鲜尿液,晨第一次尿最好
①晨尿浓缩、酸化,有利于细胞、管型、结晶体等病理成份保留
②无食物因素干扰
③立即送验:
从采集到检验1小时内完成
④冷藏保存,加防腐剂(细菌标本不宜)
⑤女性避开月经期,尿蛋白定量留24小时标本)
•尿细菌学培养标本:
•取清晨第一次清洁中段尿
•抗菌药之前或停用抗菌药之后5天
•严格无菌操作、清洁外阴、消毒尿道口,再留中段尿
•尿标本1小时内培养、否则冷藏
肾功能
BUN、Scr、Ccr、PSP试验、尿浓缩稀释试验、B2微球蛋白、肾活组织检查
⑴肾小球滤过功能
①内生肌酐清除率(Ccr)-最常用的指标,动态观察并协助判断肾脏疾病进展及预后,可较早反映滤过功能的异常
Ccr-肾在单位时间内,把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除的能力
•标本采集方法
•采集前低蛋白饮食3天,蛋白质<40g,禁食肉类(无肌酐饮食)、咖啡及茶
•避免剧烈活动
•第4天晨8时将尿排尽,再准确收集24小时全部尿标本,加入防腐剂
•取血2-3ml,与尿同时送验
•4小时留尿、空腹一次性取血测肌酐
②血尿素氮(BUN)和血肌酐(Scr)值也可判断滤过功能
多在肾功能严重损害时出现,并非早期诊断指标
BUN:
高蛋白饮食、高分解状态、上消化道大出血均可影响,不如Scr
两者均升高:
肾严重损害
⑵肾小管功能:
近端和远端肾小管功能测定
①近端肾小管排泌功能:
PSP-大致判断近端肾小管排泌功能,敏感性差,已少用
②远端肾小管排泌功能
尿浓缩稀释试验
尿渗透压(尿渗量)试验
渗透溶质清除率试验
自由水清除率测定
高渗尿:
尿渗透压高于血浆渗透压,表示尿已浓缩
低渗尿:
尿渗透压低于血浆渗透压,表示已稀释
肾病免疫学检查
经皮肾组织活检
有助于确定肾脏病的病理类型
有助于诊断、治疗
有助于估计预后
有助于判断疗效
方法:
•解释目的及意义
•练习憋气及床上排尿
•了解有无出血倾向及严重贫血
•了解血常规、出血、肾功能
•查血型、备血
•术前2-3天肌注维生素
•右肾下极为穿刺点,术后压迫穿刺部位
•仰卧硬板床6小时,以后可翻身,24小时卧床
•观察病情:
腹痛、腰痛、血压、脉搏、体温、尿色
•多饮水,以免血块阻塞尿路
•5%碳酸氢钠应用,碱化尿液,促进造影剂排出
•术后使用止血药、抗生素3天
肾脏影像学检查
静脉尿路造影术
✓检查前进少渣饮食
✓避免摄入引起胃胀气的食物
✓检查当日禁食,造影前12小时禁水
✓检查前晚清洁肠道(番泻叶)
✓碘过敏试验
✓备好抢救药品及器械
✓观察病情
✓术后多饮水,促使造影剂排出,减轻肾毒性
第二节
泌尿系统疾病病人常见症状及体征的护理
肾源性水肿
定义:
指过多的液体聚集在人体的组织间隙使组织肿胀
肾小球疾病最常见的临床表现
分类:
肾炎炎性水肿
肾病性水肿
•表现
•起始部位凹陷性高血压
•肾炎性眼睑无有
•肾病性下肢有无
护理评估
•病史
▪水肿发生的原因及诱因
▪时间、部位、特点、程度
▪有何伴随症状、治疗经过
▪所用药物的种类、剂量、效果
▪水钠摄入量及尿量
▪使用免疫抑制剂及激素情况
▪心理状态
•身体评估
病人的精神状况
生命体征
尿量、体重
全身体检:
水肿范围特点、心肺情况、胸腔积液征、心包摩擦音、腹部有无移动性浊音
•实验室检查
尿常规:
尿蛋白定性定量
肾功:
CcrBUN、血肌酐、浓缩于稀释试验结果
静脉肾盂造影情况、B超、尿路平片
•常用护理诊断
1.体液过多:
与水钠储留,大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降等因素有关
2.有皮肤完整性受损的危险:
与皮肤水肿、抵抗力低下有关
Ø护理目标
1.病人的水肿减轻或完全消退
2.无皮肤破损或感染发生
护理措施及依据
体液过多:
休息:
向病人解释水肿的原因。
根据病情合理安排工作和生活
饮食护理:
主要是水钠和蛋白质的合理摄入,做到该补则补该忌则忌。
饮食护理:
✓针对水钠过多:
轻中度水肿及高血压:
o水肿仅限于眼睑、下肢或有全身浮肿但程度较轻,无胸腹水者
o低盐2~3克/天,禁用腌制品。
适当限制水分摄入,嘱病人非感口渴不额外饮水外,不作太多限制,但应动态观察尿量、浮肿程度及体重的变化
饮食护理:
✓中重度水肿及高血压
o指全身浮肿明显伴有胸腹水者
o无盐低钠饮食,短期内不会对身体造成太大危害,但有利于消除浮肿。
o长期无盐低钠饮食会影响病人的食欲直至影响营养,应引起注意
o水的摄入随可按尿量加500ml计算,但应灵活掌握。
②蛋白质的供给
✓正常人蛋白质进出保持平衡状态
✓水肿由低蛋白血症引起,无氮质血症,可给正常量的优质蛋白,1.0g/kg.d
✓有氮质血症,应限制蛋白的摄入,0.6-0.8g/kg.d
病情观察
✓生命体征、体重,尤其血压变化
✓水肿消长情况,胸腹腔、心包积液、左心衰
✓高血压脑病:
剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊、甚至神志不清抽搐
✓记录24小时出入水量,监测尿量变化,经治疗尿量无变化,甚至无尿,提示严重肾实质损害
✓监测尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、肌酐、蛋白及电解质变化
•用药护理
v利尿剂
Ø长期使用可出现电解质紊乱。
低钾、低氯
Ø呋塞米:
耳毒性。
耳鸣、眩晕听力丧失避免与链霉素等氨基甙类抗生素应用
Ø注意观察尿量、倾听病人的主诉及时调整药物的用量
•糖皮质激素
1.可出现水钠储留、血压升高、动脉粥样硬化、骨质疏松、消化道出血、继发感染、满月脸、水牛肩、向心性肥胖等副作用
2.嘱病人及家属不可擅自减量、加量甚至停药
3.大剂量冲击治疗时,病人免疫力及机体防御能力受到很大抑制,应对病人实行保护性隔离
4.应饭后服用,减少对胃黏膜刺激
5.长期用药应补充钙剂,防骨质疏松
•细胞毒药物
1、易出现出静脉炎、出血性膀胱炎、骨髓抑制、脱发、消化道出血等副作用
2、血管的保护:
选择好血管,确保针头在血管内才开始滴注药物
3、出现药液外渗时,立即停止输入并做局部封闭等处理
4、用药前应检查血象,血象低禁用
•细胞毒药物
5、CTX可引起血尿,输注期间应保证输液量,鼓励病人多饮水,观察尿量和颜色,如有血尿发生应停止使用
6、给予易消化清淡饮食,胃肠道反应严重时可肌注止吐剂
7、实行保护性隔离,以防继发感染
有皮肤完整性受损的危险
1.加强皮肤护理,床铺整洁、勤洗澡换衣,动作轻柔,避免创伤、跌伤,使用热水袋避免烫伤
2.指导病人减轻水肿的方法:
抬高下肢、穿宽松的衣服、避免盘腿而坐、经常变换体位。
3.严格无菌操作,尽量不采用肌肉注射
4.观察皮肤情况
•评价
1.病人水肿减轻或消退
2.皮肤无损伤或发生感染
常见症状评估—尿路刺激征
•尿频:
排尿次数增多,而每次尿量不多,24小时尿量正常
•尿急:
一有尿意便急于排除,常伴有尿失禁
•尿疼:
排尿时膀胱区有疼痛或烧灼感
护理评估
•病史
•询问病人排尿的情况,次数、尿量
•排尿时伴随的症状、出现的时间、诱因
•所用药物及效果
•不良反应
•有无泌尿系统畸形、前列腺增生、妇科炎症、结核病
•有无留置尿管、尿路器械检查
心理状况
•身体评估
病人的精神、营养状况、体温有无升高、肾区有无压疼、叩击痛
•实验室及其他检查
尿常规检查
24小时尿量、尿比重有无异常
肾功能及影像学检查
护理诊断及目标
•护理诊断
排尿异常:
尿频、尿急、尿痛
—与泌尿系感染有关
v护理目标
病人尿路刺激征有所减轻或消失
护理措施
•保持身心两方面的休息急性发作期应注意卧床休息,屈曲位,放松心情、分散病人注意力防心因性尿频
•水分的摄入无禁忌症时,鼓励病人饮水以达到冲洗尿道的目的
•皮肤的清洁指导个人卫生,保持会阴部清洁
•疼痛的护理进行膀胱区热敷以减轻疼痛
•用药的护理合理选用抗生素;口服小苏打或解痉止痛药物减轻尿路刺激征
•评价
病人的尿频尿急尿疼减轻或完全消失
常见症状评估—高血压
解剖:
肾血管性
肾实质性
机制:
容量依赖性
肾素依赖性
护理措施及依据
•休养:
保持病室安静、光线柔和、减少探视、各项检查操作集中进行以创造良好的休养环境。
避免劳累及情绪激动、起卧时动作要缓
•饮食护理低盐、低脂、禁食动物内脏,多吃新鲜蔬菜、水果,防止便秘
•用药护理:
教育病人用要必须遵医嘱,不可随意增减药量或突然撤换药物
•病情监测:
定时测量血压,发现血压剧增、头痛呕吐、大汗、面色及神志改变、肢体及运动障碍,立即采取处理措施
常见症状评估—尿异常
❑尿量异常:
✓正常:
1500ml
✓多尿:
>2500ml
✓少尿:
<400ml
✓无尿<100ml
✓夜尿增多:
夜尿量持续>750ml
尿比重<1.018,示肾小管浓缩功能障碍
意义:
多尿:
见于多种原因的肾小管功能不全
慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化、肾髓质退行性变,肾小管破坏,降低了肾小管对水的重吸收功能
肾外疾病:
尿崩症、糖尿病、肾上腺皮质功能减退,肾小管内溶质过多,或肾小管重吸收功能受抑制
少尿或无尿-肾小球滤过率降低
肾前性:
心排血量减少、血容量不足
肾实质性:
急慢性肾衰
肾后性:
尿路梗阻
常见症状评估—尿异常
❑ 蛋白尿:
>150mg/24h(持续)
大量蛋白尿:
每日持续超过3.5g/1.73m2(体表面积)或50mg/kg
分类:
✓肾小球性:
✓肾小管性:
✓溢出性:
✓分泌性蛋白尿:
✓组织性蛋白尿:
酶、蛋白
•肾小球性蛋白尿:
最常见,
•由于肾小球滤过膜通透性增加,原尿中蛋白量超过肾小管重吸收所致。
•尿蛋白排出量较多,>2g/d,以较小清蛋白为主,滤过膜损害严重时IgG大分子可出现在尿中
•意义:
1.肾小球器质性病变引起
2.少部分与生理因素有关:
发热、运动、体位改变
肾小管性蛋白尿:
正常:
肾小球可滤过一些较清蛋白分子量小的蛋白质,在肾小管重吸收
肾小管重吸收功能低下时:
微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白质随尿排出增多,但<2g/d,
意义:
1.见于肾小管疾病
2.引起肾间质损害的病变(金属、磺胺、有机溶剂)
•混合性蛋白尿:
肾脏病变同时累及肾小球和肾小管而产生,尿中蛋白成分具有上述两种蛋白尿特点
意义:
肾小球疾病后期,肾小球和肾小管均受损引起
慢性肾炎、多种肾小管间质病变、继发性肾脏病变
•溢出性蛋白尿:
肾外疾病引起的血中异常蛋白质。
如:
血红蛋白、免疫球蛋白轻链增加,被肾小球滤过后不被肾小管重吸收
意义:
多发性骨髓瘤
巨球蛋白血症
急性溶血性疾病
•组织性蛋白尿
在尿液形成过程中,肾小管代谢产生的蛋白质和肾组织破坏分解而产生的蛋白质,以及由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌而产生的蛋白质
一般与肾小球性、肾小管性蛋白尿同时发生
常见症状评估—尿异常
❑血尿不同原因所致的红细胞持续进入尿中,
新鲜尿沉渣
✓镜下血尿.>3个/HP
✓1小时尿红细胞计数>10万
✓12小时计数>50万
✓肉眼血尿:
尿外观呈血性或洗肉水样。
可由多种泌尿系统疾病引起
•肾小球肾炎、结核、结石、肿瘤、损伤、
•全身疾病:
过敏性紫癜、风湿病、心血管疾病
•功能性血尿:
肾下垂、剧烈运动
常见症状评估—尿异常
❑白细胞尿和脓尿:
新鲜离心尿液>5个/HP白细胞,1h新鲜尿液白细胞>40万或12h计数>100万
>5个/HP白细胞蜕变叫脓细胞。
见于炎症。
❑菌尿:
至中段尿涂片镜检,若每个高倍视野均可见细菌,或培养菌落计数>105/ml
常见症状评估—尿异常
❑管型尿:
12h尿沉渣计数管型超过500个或精简出现其他类型管形时。
偶见透明管型。
✓RBC管型:
急性肾炎。
✓WBC管型:
肾盂肾炎、间质性肾炎。
✓脂肪管型:
肾病综合征。
✓上皮细胞管型:
急性肾小管坏死、活动性肾小球肾炎。
✓颗粒管型:
各种肾小球、管病。
✓腊样管型:
慢性肾炎。
常见症状评估—肾区痛
❑钝痛
包膜牵拉所致
肾盂积液—压痛
肾盂肾炎—叩痛
❑绞痛
肾A栓塞,V血栓、结石、血块、坏死组织堵塞
向腹部、会阴、股内侧放射,伴血尿、恶心、呕吐。
•87
练习题
•1.真性菌尿是指尿培养菌落数大于()
•A.103/mLB.104/mLC.105/mLD.102/mLE.106/mL
•2..使用激素和细胞毒药物时应注意避免()
•A.口服激素饭后服用,减少对胃粘膜的刺激
•B.补充维生素D及钙剂,以防骨质疏松
•C.CTX用药后大量饮水,促进药物从尿中排出
•D.病人及家属可随意加量或减量E.口腔含化
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