住院超过30天患者管理组织资料收集本.docx
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住院超过30天患者管理组织资料收集本
住院时间超过30天
患者管理资料
科室名称:
2014年
一、三级综合医院评审标准条款
二、住院时间超过30天的患者管理与评价制度
三、住院时间超过30天的患者专项管理登记
四、住院时间超过30天的患者病例讨论记录
五、住院时间超过30天的患者检查督导及专项通报
超过30天患者的管理相关条款
评审标准
评审要点
4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者,进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程。
4.5.7.5
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
(★)
【C】
1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2.科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。
3.有主管部门监管。
【B】符合“C”,并:
主管部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施。
【A】符合“B”,并
根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
某某医院
文件编号:
主题内容
五、医疗质量管理相关制度
生效日期:
20140001
文件名称
住院超过30天的患者管理与评价制度
修订日期:
20140025
管理部门
医务部
适用对象
临床医技各科室
一、为有效监控我院住院患者是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象,切实减轻群众就医的经济负担,提高医疗服务效能,特制定本制度。
二、各临床科室要采取有效措施,严格控制住院时间,缩短平均住院日。
三、临床各科室对住院时间超过30天患者,科室应进行严格的监控和管理,组织专项大查房;对住院时间超过30天患者,科室主任应组织全科医护人员进行病例讨论,必要时邀请医务部、质控科或其他专业医师参与。
讨论结果记录在《住院超过30天患者管理记录本》中。
四、讨论分析记录的内容应包括以下内容:
患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析(是否存在过度诊疗现象、服务流程是否合理等医源性因素),制定整改措施。
涉及到非医疗因素的事项,要注明原因和处置意见,及时上报质控科。
五、主管医师要及时做好患者及家属的沟通工作,避免出现因沟通不及时或不清楚而出现纠纷。
必要时上级医师参与沟通。
六、科室对住院时间超过30天患者的分析讨论处置记录,除科室及时登记外,必须将《住院时间超过30天的患者专项管理登记表》(新病历系统中)上报质控科、并打印出一份放入《住院超过30天患者管理记录本》存档。
七、质控科每月对科室上报的住院时间超过30天患者的资料进行收集、整理、总结。
八、医院每季度对住院时间超过30天患者的病例进行汇总及分析,用数据、图表或实例显示分布情况和改进效果,进行专项通报并反馈。
九、质控科每半年对各科室出现的住院时间超过30天患者的情况进行半年分析、汇总。
年底对存在突出问题的,将结合年度综合目标进行考核处理。
住院时间超过30天患者专项管理登记
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
住院号:
入院时间
上报时间
住院天数
类别
入院诊断
目前诊断
病情摘要与诊疗经过
科室讨论意见
原因分析
整改措施
病情评估
经治医师签字:
科主任签字:
说明:
待职能部门填写完毕后,科室以纸质版形式打印并保存1份。
住院时间超过30天的患者病例讨论记录
说明:
除病例一般情况、原因分析、整改措施、科室讨论意见、各项评估等内容外。
还应讨论影响住院时间主要因素,包括:
一、医源性因素:
1、诊疗、护理质量因素;
2、有无过度诊疗现象;
3、有无医源性并发症;
4、有无医源性故意拖延住院时间因素;
5、其它延长住院时间因素
二、非医源性因素:
1、病人、病情因素;
2、社会因素
三、疑难病人多学科会诊情况。
住院时间超过30天患者检查督导及专项通报
1、住院时间超过30天的患者检查督导评价表(试行)
患者姓名
性别
年龄
住院号
入院诊断
目前诊断
检查监督项目
大
查
房
30
分
检查要点
扣分标准
扣分及理由
1.是否作为大查房重点。
2.主任(副主任)医师或科主任是否通过看病人,对主要病史进行补充询问,仔细查体,及时发现经治医师有无漏问、漏查之处。
了解病历书写情况,病史、体征准确情况,病情分析是否恰当。
重新病情评估或确认、调整诊疗方案或确认,解决诊疗中的疑难问题,介绍国内外的新进展。
3.检查医疗护理工作,包括病历书写、检查检验等,从中了解医疗、护理工作的质量,发现不足及时指出,予以纠正。
4.结合病人实际,针对性教学,可适当对经治医师提问,针对病史、查体、诊断、治疗中的问题,可以提问最新诊断标准,治疗方案以及生理、病理、药理等方面的问题。
对回答不完全者,予以纠正、补充,体现新观点、新进展。
1.未作为大查房重点,扣30分
2.未询问病情及查体每项扣2分
3.未检查医疗、护理工作,每项扣2分
4.查房无病情评估或确认扣3分;评估内容不全面,扣0.5~2分;
5、诊疗计划未调整或确认扣5分
6、查房医师未签字扣2分
7、非(副)主任医师或科主任查房扣10分
病例讨论
记录
20分
1.科室组织全科进行讨论,分析病情和长时间住院的原因。
继续住院原因;整改措施
2.讨论内容在住院超过30天患者管理记录本,中,并在病程记录中体现。
1.不讨论,扣10分
2.讨论内容不具体,扣5分
3.病程记录中无体现,扣5分。
4.无护士长参加讨论,扣5分
5.科室无讨论记录,扣5分
阶段小结
10分
1.阶段小结内容符合规范
(1)入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄;
(2)主诉、入院诊断、诊疗经过;(3)目前情况、目前诊断;(4)诊疗计划;(5)医师签名。
2.交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
.不符合规范,缺一项,扣2分
医患沟通
情况
20分
沟通内容:
1.长时间住院原因,继续住院原因
2.目前诊断情况、目前治疗效果
3.疾病发展、转归
4.医疗费用支付情况及可能需要费用情况
对病情沟通不充分,每缺一项扣5分
上报管理
20分
1.是否及时上报
2.报告内容是否齐全(住院时间超过30天患者专项管理登记)是否空项
3.内容符合规范
1.未上报者扣20分
2.上报内容有缺陷或空项,每项扣2分
3.内容空洞或不规范每项扣2分
说明:
本评价表每项目扣分,到该项目总分值扣完为止。
2、住院时间超过30天患者检查情况专项通报
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- 关 键 词:
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