医院药房筹备流程及医院药房的相关制度.docx

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医院药房筹备流程及医院药房的相关制度

医院药房筹备流程及医院药房的相关制度

第一章总则

第一条“中国药学会医院药学专业委员会”参照国际上通行的管理模式和我国医院药学发展的需要，依据中华人民共和国药品管理法和相关配套法规、文件，编写本规范。

本规范在政府指导下为医疗机构药剂科（部）和社会药房开展高水平临床药学工作提供参考。

第二条医疗机构药剂科（部）或社会药房是药品使用的重要环节，必须提供符合伦理和职业标准的药学服务，保证人民用药安全、有效、经济，并应遵守相关法律、法规和规范。

第三条药师是医疗保健团队中的重要成员，其作用是及时准确地调配处方，提供质量合格的药品，以满足临床用药及患者的需要。

其中，临床药师更加密切联系临床、直接面对患者，并与其他医务工作者合作，促进科学、合理用药，提供药学专业服务。

第四条医疗机构药剂科（部）应达到如下目标，社会药房可根据实际情况选择相应条款：

由具有任职资格的药师提供以下各项专业化服务，以满足患者和公众以及其他医务工作者的需求，并不断推动从业者自身发展。

（一）通过建立和改进职业伦理学、制定教育和药学服务标准，确保提供高质量的专业化服务；

（二）开展和配合医疗机构的科学研究工作；

（三）通过与其他医务工作者进行信息交流，宣传和提供药学知识。

第五条为了达到这些目标，药师应不断扩展和加强以下几方面的工作：

（一）牢固树立以人为本的服务理念；

（二）建立以患者为中心的服务模式：

1．药物信息系统的建立和共享；

2．公众及患者的教育；

3．药物利用评价；

4．药物不良事件监测和不良反应报告；

5．促进科学、合理使用药品，提高医疗质量，改善患者的生活质量。

（三）对药学服务进行有效的管理和评价；

（四）确保药品质量，提供符合治疗需要的药品和全面的信息；

（五）开展药物应用研究，参与药物治疗学的临床研究；

（六）承担教学任务，开展继续教育和学术交流；

（七）建立药学服务的质量保证体系；

（八）逐步建立和完善临床药师和执业药师制度；

第六条本规范对医疗机构药剂科（部）和社会药房的药学服务提供工作规范。

然而，由于各项改革进展不一，经济发展水平不同，应用的范围取决于医疗机构药剂科（部）和社会药房现有的资源及所能提供的服务形式，并需逐步完善、提高。

本规范将根据需要修订。

第二章人员、职责与服务礼仪

第七条专业基础

（一）药房工作是医疗服务中重要的环节，药学工作人员在保证患者药品供应的同时，还需要提供广泛的药学技术服务，因此药房必须有适应工作需要的，经过良好药学专业教育的员工队伍。

药师依法取得相关任职资格后，方可从事药房专业技术工作；其他人员可以从事药房的非专业事务工作，以利于提高专业服务质量和效率。

（二）人员结构为，药房主任、部门负责人、药师、其他辅助人员。

（三）药房应根据工作需要配备足够数量的各级药学技术人员和其他辅助人员；负责人应根据药房规模大小和部门设置，人员配备应符合国家有关规定和程序，保证药学服务质量。

（四）药房主任职责

1．为保证本单位和药学专业发展，制定经过努力可以达到的目标。

2．确定药房工作人员需求计划，招聘和科学配备药学专业人员及辅助人员。

对各级药师确立岗位和岗位责任及权利。

进行工作检查、业绩考评、科学管理、激励员工、有效沟通和培训教育。

3．对药房各项工作制定符合专业要求的标准操作规程，各项标准操作规程应切实可行，并确保药师及其他辅助人员能够熟练掌握。

4．为药学技术人员配备及时更新的专业工具书和参考书，为各工作岗位配备必要的专业设备。

5．确保药房和药房工作人员的安全，应有安全管理制度和突发事件的应对预案。

6．根据工作需要和有关规定进行相应的工作记录，工作记录或工作文件按要求进行保存。

7．合理设置岗位，如指定专人负责麻醉药品管理。

确保上级药师对下级药师的指导，非药学技术人员不得参加有药学专业技术要求的岗位工作。

8．确保药房工作人员的各项工作符合法律、法规的要求。

药房工作人员要遵循职业道德和伦理学原则（参见第十九章）。

第八条着装与服务礼仪

（一）适合行业特点的整洁着装和良好的礼仪能使服务对象产生健康愉悦的情绪，对药房工作人员的工作产生认同感，同时也能树立药师的职业形象，提高药房的服务质量。

（二）药房工作人员着装应符合各自机构的着装标准，具有医药卫生服务行业特点。

药师应着干净整洁的工作衣（白色或浅色装）上岗，佩戴清晰的标牌。

定期换洗工作服。

（三）药学工作人员服务礼仪

1．工作人员须仪表端庄、整洁，符合职业要求。

2．站姿、坐姿要符合工作场地和服务对象的要求。

3．与患者或服务对象见面应问候。

4．迅速、正确、礼貌地接、打电话。

5．语言文明、态度和蔼、亲切自然地接待患者。

不得以衣貌取人，不使用让人感觉不尊重的语言。

6．热情耐心地回答患者的问题，尽可能地为患者提供方便，帮助解决问题，不推卸责任，不推诿患者。

第九条在职培训（参见第二十一章）

第三章药学专业人员的职业道德

药学专业人员的工作目标是提供高品质的药品、高水准的专业技术和负责的药学信息服务。

药师在药物治疗中提供药品的态度、行为、承诺、关怀、伦理、责任、知识和技能，是为了使患者获得最佳的治疗效果，以提高人类的健康和生命质量。

为规范药学人员在与患者、同行、其他卫生人员和公众中的行为准则，提出以下要求。

第十条面对患者

（一）药师应尊重患者，其一切行为和活动应将患者利益放在首位。

（二）药师应注重自我修养，树立为患者服务的意识，展现良好的医德、医风和精益求精的职业风范；

（三）药师应自觉规范处方调配行为，认真地了解处方内容，按照调剂原则及有关规定从事有关技术操作，正确无误地配发质量合格的药物；

（四）药师接待患者，做到礼貌、热情、大方，说话和气文明，耐心解释患者的问题，使患者清楚无误地了解药品用法和有关注意事项，为患者安全、有效、经济地使用药品提供最佳服务；

（五）充分尊重患者的权利和用药习惯，不得向患者推销药品或提供不真实、不公正的宣传；

（六）药师不得谈论或冷落患者，应充分体现对患者的关爱，建立相互信任的医患关系；

（七）保护患者隐私，对患者的一切资料和信息保密。

第十一条面对同行和其他医务人员

（一）药师应主动将药物信息和动态告知医师和护士，以达到彼此协作，协助医护人员合理地选药和用药，共同为患者服务；

（二）不在患者面前评说处方质量（包括药物治疗作用以及处方错误等），不谈论医师（医疗水平和私生活）以及其它人员的事项，否则会引起患者的不信任感，影响患者接受治疗的依从性；

（三）在临床药物治疗方面虚心向医疗团队的同行学习，尊重医生和护士的意见，不断提高自身的经验和实际工作能力；

（四）药师之间应相互合作，经常交流经验，上级药师有指导下级的义务和责任；

（五）对于他人工作中的失误应及时改正和补救，切忌轻视怠慢或推卸责任，要时刻重视团队合作的意义与作用。

第十二条面对自己

（一）遵纪守法，认真执行有关药品管理的各项法令与规定，自觉抵制违法违纪行为和不正之风，不参与有损于药师形象的任何活动；

（二）与他人团结协作，具有主人翁意识和集体荣誉感，对工作敬业负责，妥善处理工作中出现的非常规问题；

（三）做到药品摆放整齐，及时补充货位，注意药品质量，防止污染和药品质量降低，药品按照有效期管理到位，维持一个优美、整洁、安静的工作环境；

（四）勤奋学习，不断提高业务、汲取药学专业知识，掌握新技术，学习新理论，适应专业发展。

认真总结经验，善于与同行交流，并将可*的知识介绍给患者；

（五）积极参加科研和教学活动，提高自身专业水平；

（六）热爱集体，承担工作室公共事务，积极参与公益活动，爱护公共财产，维护国家和集体利益。

第四章药房工作环境

第十三条药房应与医疗机构和公共大环境协调，并符合自身专

业服务的要求以及安全保障。

第十四条基本要求

药房应该设在方便患者和临床取药的位置，拥有一个良好的操作空间，既要有足够的场地摆放药品，又要有足够的通道便于操作和运送药品，有利于药品贮存和质量保证。

（一）药房应有适宜的温度、湿度、通风和照度条件。

（二）保持整洁，对药架、桌面、地面及整体环境有维护清洁的规程。

（三）有防虫灭鼠的措施。

（四）有防止药品被盗的设施。

（五）有单独的员工休息区，便于更换工作服和餐饮，休息区应设置洗手池。

（六）工作区域不得存放食物和其他个人物品，不得在工作区域饮水和进食。

（七）拆除的药品外包装应有存放空间，并能及时清除。

第十五条门诊药房

门诊药房含门诊西药调配、中药饮片调配和中成药的调配。

（一）门诊药房外有环境舒适的患者等候区，配备座椅等方便患者的设施，利用空间开设用药宣传墙报或专栏。

（二）创造条件将调配区和发药区分开，以使调配区相对安静，不受外界嘈杂的干扰。

（三）发药区应尽量接近患者，便于向患者交待服药方法和注意事项。

（四）在发药区设置咨询台或咨询室，咨询区域相对隔离，有利于交流和保护患者隐私。

第十六条病房药房

（一）病房药房应设置病房领药人员核对区，在该区域应明示药房工作时间和值班人员姓名或工号。

（二）设置与病区护士站的联系电话，并保证电话随时通畅。

（三）有接收和审核医嘱的区域。

（四）设置工作人员洗手池，摆药人员应随时洗手。

（五）口服药品调配室应有环境和器具的清洁、消毒措施，并做好记录。

（六）不断改进处方调配方式，以满足患者治疗需求。

第十七条安全措施

（一）药房有防火、防盗安全设施，有条件者安装监视器或报警系统。

（二）非药房工作人员不得进入药品存放区、调配区和发药区。

（三）制定药房开门、关门及钥匙交接和保存的程序，一般情况下不允许工作人员单独一人进入药房。

（四）严格按照国家有关规定管理和使用毒药、麻药和精神药品，设专人、专账、专柜加锁保管，建立账卡逐日核对消耗情况（详见第九章）。

（五）建立本单位的贵重药品管理制度。

第五章药房设施与设备

第十八条医院药房基本配置

（一）通用设备

1．药架、配药台、特殊药品柜（保险柜）

2．冰箱和冷藏柜

3．分装药品的包装和器具

4．温度计、湿度计

5．必要的办公设施

（二）信息系统

1．通讯设备，至少设置一部固定电话。

建议向社会公布咨询电话号码，方便患者联系。

2．网络信息系统、专业软件和终端设备。

（三）专业设备

1．为患者个体化配方服务需要的临时调剂设备，如净化工作台、天平、量筒、乳钵或粉碎机、加热装置等。

2．根据本单位实际，配备单剂量调配设备。

第十九条日常管理

（一）药房各种设施和器具应有账目和更新及维修记录。

（二）制定设备标准操作规程和养护规程。

（三）冷藏柜和其它调剂设备应保持在正常工作状态，定期测定并记录状态指标。

（四）有专人对电脑及其软件系统进行维护，不得在电脑上安装个人使用的软件和外接装置。

第二十条清洁规程

（一）划分卫生责任区，每日对药房内外环境进行打扫，始终保持整洁美观。

1．每日对配药台、发药台进行清洗，并用酒精擦拭消毒。

2．每次使用分装药品的器具前，用酒精擦拭消毒，用后立即用水清洗。

（二）工作人员定期更换着装、随时洗手，保证高标准的个人卫生。

（三）对药架、冷藏柜等应至少每月清洁一次。

第六章门诊（西药）调剂

第二十一条人员职责分工

（一）部门负责人在科主任领导下负责以下工作

1．明确各岗位职责和责任人员，排班和分配工作；

2．监督各岗位职责和操作规程的执行情况；

3．安排临时应急的工作任务；

4．统计工作量；

5．组织考评工作人员绩效；

6．组织药品盘点及有关账目结算；

7．处理投诉和纠纷；

8．与科室内外联系和协调工作；

9．定期召开组内工作会议，总结和分享经验教训，收集反馈意见，讨论需要与患者或医生沟通的问题；

10．定期向科主任汇报门诊药房的工作情况，提出改进意见。

（二）各项专业管理工作，应指定专人负责

1．管理毒、麻及精神药品；

2．负责编制药品请领计划；

3．负责药品质量检查，包括药品外观质量、有效期、冷藏柜温度等，对质量隐患及时处理和报告；

4．收集药品不良反应报告；

5．指导实习和进修人员的工作。

（三）人员培训

通过学习、培训、编写和发布快讯，使工作人员熟练掌握基本知识、基本技能和技术操作，及时了解重要的药品动态信息、新的政策法规和工作改进措施。

可将这些信息张贴在醒目的位置。

第二十二条药品分装

（一）提倡采购小包装、直接调配处方，以保证质量和方便患者了解全面药品信息、安全用药。

（二）当药品原包装与处方需要的数量相差较大时，允许药房按处方协定量进行分包装。

（三）药品分装应由专人、在清洁环境中进行，并有核对和分装登记。

1．分包装上至少应清楚标明药品名称、规格、数量、分装日期、有效期和分装单位名称。

提倡用计算机打印标签。

2．除记录上述内容外，分装登记中还应包括生产厂家、生产批号、原包装规格和批号、有效期、分装数量和日期、分装责任人等。

3．为保证药品质量，尽量临时分装。

按照协定处方批量分装的药品应在严格规定的时间内用完。

（四）稳定性差的药品不宜分装。

（五）发给患者经分装的药品时，应尽量提供必要的书面信息。

第二十三条处方调配应该严格执行《处方管理办法》和医疗保险制度中的各项规定

（一）审核处方，检出医师处方中的错误或遗漏是药师的重要工作，审方包括以下内容：

1．处方项目填写是否完整，包括患者姓名、年龄、性别、诊疗科室、诊断、病历号、医师签名并盖名章、处方日期等；

2．是否系说明书适应证用药；

3．药品剂型、规格、数量、用量、用法、疗程等是否有误；

4．配伍禁忌、有害的药物相互作用、超剂量、重复用药；

5．是否有患者禁忌证。

需特别注意儿童、老人、妊娠期、哺乳期、肝肾功能不良者的用药是否有禁忌；

6．对于青霉素类等容易引起过敏的药品，应注意患者的皮试结果或有无药物过敏史；

7．处方字迹是否潦草难以辨认；

8．涂改并未加医师签名；

9．法律、法规、医疗保险等有关规定的执行情况。

（二）发现处方中有以上不利于患者用药的问题或其他疑问时，药师可拒绝调配，并联系处方医师进行干预，经医师改正并签字确认后方可调配。

（三）处方调配

1．仔细阅读处方，按照药品顺序逐一调配。

2．对贵重药品及麻醉药品等分别登记账卡。

3．药品配齐后，与处方逐条核对药名、剂型、规格、数量和用法，准确规范地书写标签。

4．调配好一张处方的所有药品后再调配下一张处方，以免发生差错。

5．对需要特殊保存的药品加贴醒目的标签提示患者注意，如“置2—80C保存”。

6．有条件的单位，尽量在每种药品外包装上分别贴上用法、用量、贮存条件等的标签。

（1）核对后签名或盖名章。

（2）法律、法规、医保、制度等有关规定的执行情况。

（四）特殊调剂

根据患者个体化用药的需要，药师应在药房中进行特殊剂型或剂量的临时调配，如稀释液体、磨碎片剂并分包、分装胶囊、制备临时合剂、调制软膏等，应在清洁环境中操作，并作记录。

（五）发药

1．核对患者姓名，最好询问患者所就诊的科室以帮助确认患者身份。

2．逐一核对药品与处方相符性，检查规格、剂量、数量，并签字。

3．发现配方错误时，应将药品退回配方人，并及时更正。

4．向患者交待每种药品的服用方法和特殊注意事项，同一药品有两盒所以上时要特别交待。

5．发药时应注意尊重患者隐私。

6．尽量做好门诊用药咨询工作。

（六）药品标签

1．应根据患者情况加贴个体化用药方法的标签，不能只依赖药品说明书。

2．服药标签用通俗的语言写明用法，如“每日3次，每次2片”，不应写成“每日2～3次，每次25mg"。

3．可加贴特殊提示的标签，如“每日不超过6片”、“服药后不宜驾驶机动车、船”、特殊保存条件等。

4．有条件者，可利用电脑系统为患者打印更为详尽的用药指导标签，包括患者姓名、药名（通用名）、规格、数量、用量、用药次数、疗程、注意事项、保存条件、有效期、药房咨询电话等。

第二十四条用药咨询（详见第十九章）

（一）药房应设置专门的用药咨询台或咨询室，咨询环境有利于保护患者隐私。

（二）由资深的临床药师为患者解答药物治疗的相关问题，帮助患者正确使用药品，提高用药依从性。

（三）应启发前来咨询的患者提出有关安全、有效地使用药品的相关问题，帮助患者尽早发现或避免药品不良反应。

（四）对不能肯定回答的问题，事后通过查找资料或咨询专家找到答案后，应及时通知患者，在帮助患者解答疑问的同时可获得患者的信赖和尊重。

（五）定期总结咨询病例向全体药师介绍经验。

第二十五条门诊药房应配备一定数量较为权威、实用的新版参考书

（一）相关的法律、法规和制度汇编

（二）专业参考书

建议参考第十九章内容和书目，根据各单位实际需要选择确定。

第七章病房药房调剂

第二十六条病房药房是医疗机构药剂科（部）的重要业务部门，也是临床药学服务的重要场所，应予高度重视。

（一）部门负责人在科主任领导下负责以下工作：

1．明确各岗位职责和负责人员，排班和分配工作；

2．监督各岗位职责和操作规程的执行情况；

3．安排临时应急的工作任务；

4．统计工作量；

5．组织考评工作人员绩效；

6．组织药品盘点及有关账目结算；

7．关注危重及抢救患者的用药情况；

8．与病区联系和协调工作；

9．指导和监督病区贮备药品的管理；

10．向科主任汇报病房药房的工作情况，提出改进意见。

（二）岗位设置

病房药房一般再细分为口服药品调配、针剂摆药和／或调配、出院带药调配及病区公用药发药室。

（三）组织与任务

1．制定各岗位职责和操作规程，定期组织工作质量持续改进会议，学习新药知识，研讨改进临床药学服务的方法。

2．审核用药医嘱、指导特殊患者用药、报告药品不良反应等。

（四）逐步配备临床药师，开展临床药学服务。

第二十八条用药医嘱审核

（一）住院患者用药医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，药师对医嘱审核后方可调配。

1．审核内容包括：

1）给药途径、用药剂量、给药次数、疗程是否正确；

2）有无重复用药；

3）联合用药是否合理，有无药物相互作用和配伍禁忌；

4）注射剂溶媒选择是否合理；

5）医师有无特殊用药交待；

6）患者有无药物过敏史；

7）使用特殊药品是否规范，抗菌药物使用是否符合相关规定。

2．用药医嘱若有错误或疑问之处，必须联系医生进行干预，并记录干预内容和结果。

（二）临床药师根据患者病情进行临床药学服务，如建立药历，跟踪和评估药物治疗的效果，指导特殊患者用药、参与临床治疗会诊、抢救，进行相应的药学研究。

第二十九条住院患者的处方调配

（一）一般采取每天调配的方式发放长期医嘱药品，临时医嘱需要急配急发。

1．住院患者口服药按每次用药包装，包装上应注明患者姓名和服药时间。

2．需提示特殊用法和注意事项的药品，应由药师加注提示标签，或向护士特别说明。

（二）制定夜间临时医嘱取药的程序和地点。

（三）医嘱变更须将药品退回药房，不能辨认的药品应作报废处理。

（四）麻醉药品使用后须将注射剂包装交还药房检查，集中作销毁处理。

第三十条出院带药的处方调配

（一）审核出院带药处方，包括患者姓名、病案号、药名、剂量、用法用量、疗程、重复用药、配伍禁忌等。

（二）加注服药指导标签。

逐步开展出院患者用药教育，提供书面或面对面的用药指导。

（三）在药品外包装袋上应提示患者：

当疗效不佳或出现不良反应时，及时咨询医生或药师。

告知医院及药房电话号码。

第三十一条公用药发放

（一）凡病房治疗中使用、不单独对患者收费的药品称为公用药。

包括常用各种消毒药品和皮试药品。

（二）公用药按照科室请领和结算，每周发放1～2次。

（三）公用药一般使用期限较短，应特别注意标注效期。

第八章中药饮片调剂

第三十六条按照国务院实施的《麻醉药品和精神药品管理条例》，医疗机构药房应严格管理与调配麻醉药品和精神药品。

随着人类文明的发展，人们普遍认识到，患者有权得到充分的麻醉药品，以缓解疼痛，提高生活质量。

医疗机构药学人员应从切实保证医疗需要，防止流入非法渠道两个方面做好麻醉药品和精神药品的管理与调配工作。

第三十七条麻醉药品和精神药品的管理与调配

（一）采购管理

1．根据临床需要，医疗机构依法取得印鉴卡后，向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。

2．采购注射剂依据本单位年度采购计划限量；其他剂型实行报备管理，采购时进行登记，数量不限。

（二）贮存管理

1．使用单位设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。

专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应使用保险柜并置于库房内相对独立的区域。

专库和专柜实行双人双锁管理。

2．配备专人负责管理工作，并建立麻醉药品和第一类精神药品的专用账册。

专用账册的保存期限应当白药品有效期期满之日起不少于5年。

（三）出入库管理

1．入库验收采用专用记录单登记，货到即验，双人验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。

验收中发现缺失、破损的麻醉药品应双人清点登记，报本机构主管院长批准并加盖公章后向供货企业查询、处理。

2．药库应建立麻醉药品和第一类精神药品专账、专用领药单；出库应双人复核签字，并由专人送达领用部门，领用人清点无误后签收。

（四）使用管理

1．药房应将本医疗机构取得麻醉药品处方权的医师名单及签名式样备案。

2．根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品或第一类精神药品的患者，药师应根据相应管理规定、特殊处方和肿瘤患者麻醉药品供应卡调配，充分满足其合理用药的需求。

3．审核处方项目齐全，用途、用法用量及疗程符合规定后方可调配，由麻药品专管员核对后，登记并双人签名。

4．按照不同剂型相应规定的天数控制发药数量。

5．发放注射剂需回收空安瓿。

药房回收的空安瓿必须核对批号，并用专用账簿登记。

定期（报当地药品监督管理部门监督）销毁，并作记录。

6．按日做消耗统计，填写麻醉药品专用统计表。

交接班应有记录。

处方按日单独装订、存放并进行专册登记。

7．对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记。

麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。

第十章医疗机构制剂的配制

第十二章药品采购和库存管理

第五十二条根据本单位需要，药房应建立一个采购和库存管理

的体系，贮存适量药品，以保证随时向临床提供充足的药品供应。

（一）遵守国家政策及法规，配备必要的人员，建立严格的管理和监督制度。

（二）采购质量合格、临床需要、价格合理的药品，以保证在任何时间都能为患者提供高效的服务

（三）应保持必要的药品储备以防任何突发事件，又要注意削减不必要的库存，以减少资金占用，节省仓储空间，加快药品周转频率，使因药品过期所造成的浪费降到最低。

（四）应设有相应面积、设施、通风、除湿、必要安全措施的药库。

第五十三条药品采购和库存管理工作指南

（一）采购原则

1．药品的采购应由药学专业人员负责。

2．采购人员必须严格遵守我国《药品管理法》的有关规定，应采购合格优质的药品，严禁采购假药、劣药。

3．选择采购品种时，在可能的情况下