住院患者护理评估表.docx
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住院患者护理评估表.docx
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住院患者护理评估表
子长县人民医院住院患者护理评估表
一.患者一般资料
科室:
姓名:
性别:
□男□女
年龄:
民族:
职业:
住院号:
入院诊断:
入院时间:
年月日时分
信息采集:
□责任护士□其他护士
入院方式:
□步行□轮椅□平车□背入□扶入第次入院
联系人:
电话:
与患者关系:
关心程度:
□关心□不关心□无人照顾
病情及专科情况:
二.基本情况评估
过敏药物、食物:
□无□有:
特殊嗜好:
□无□有:
手术、外伤史:
□无□有:
既往史:
□无□有:
遗传、传染病史:
□无□有:
安全需要:
:
□床档□约束带□其它
意识状态:
□清楚□谵妄□嗜睡□烦躁□意识模糊□浅昏迷□深昏迷□其它
自主能力:
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
营养:
□良好□中等□消瘦□恶病质
语言沟通:
□正常□失语□含糊不清□手势语
睡眠:
□正常□不稳□失眠□服镇静剂
大便:
□正常□便秘□腹泻□失禁□造漏口
小便:
□正常□失禁□尿潴留□留置尿管
患者对疾病认识:
□完全□部分□不认识□未被告知
情绪:
□镇静□激动□焦虑□恐惧
体格检查:
T℃P次/分R次/分BP/mmHg体重Kg
皮肤情况:
□无□异常:
管道情况:
□无□有:
三.风险因子评估
循环系统疾病:
□无□有:
呼吸系统疾病:
□无□有:
消化系统疾病:
□无□有:
神经系统疾病:
□无□有:
泌尿系统疾病:
□无□有:
内分泌系统:
□无□有:
血液系统:
□无□有:
生殖系统疾病:
□无□有:
护理方面:
管道脱落:
□无□有:
跌倒:
□无□有:
压疮:
□无□有:
坠床:
□无□有:
走失:
□无□有:
其它:
□无□有:
患者及家属注意事项:
四.其它
护理计划:
评估护理等级:
□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
护理措施:
资料收集时间:
资料提供者:
评估责任护士签名:
护士长签名:
子长县人民医院住院手术患者护理评估表
一.患者一般资料
科室:
姓名:
性别:
□男□女
年龄:
民族:
职业:
住院号:
入院诊断:
入院时间:
年月日时分
信息采集:
□责任护士□其他护士
入院方式:
□步行□轮椅□平车□背入□扶入第次入院
联系人:
电话:
与患者关系:
关心程度:
□关心□不关心□无人照顾
病情及专科情况:
二.手术前评估
过敏药物、食物:
□无□有:
特殊嗜好:
□无□有:
手术、外伤史:
□无□有:
既往史:
□无□有:
遗传、传染病史:
□无□有:
安全需要:
:
□床档□约束带□其它
意识状态:
□清楚□谵妄□嗜睡□烦躁□意识模糊□浅昏迷□深昏迷□其它
自主能力:
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
营养:
□良好□中等□消瘦□恶病质
语言沟通:
□正常□失语□含糊不清□手势语
睡眠:
□正常□不稳□失眠□服镇静剂
大便:
□正常□便秘□腹泻□失禁□造漏口
小便:
□正常□失禁□尿潴留□留置尿管
体格检查:
T℃P次/分R次/分BP/mmHg体重Kg
皮肤情况:
□无□异常:
管道情况:
□无□有:
辅助检查阳性结果:
□无□有:
循环系统疾病:
□无□有:
呼吸系统疾病:
□无□有:
消化系统疾病:
□无□有:
神经系统疾病:
□无□有:
泌尿系统疾病:
□无□有:
内分泌系统:
□无□有:
血液系统疾病:
□无□有:
生殖系统疾病:
□无□有:
护理方面:
管道脱落:
□无□有:
跌倒:
□无□有:
压疮:
□无□有:
坠床:
□无□有:
患者、家属态度:
□镇静□激动□焦虑□恐惧
三.手术中评估
手术名称:
体位:
麻醉方式:
手术时间:
手术情况:
手术置管:
输液输血:
结束时间:
巡回护士:
四.手术后评估
回病房时间:
意识
□清醒□谵妄□嗜睡□烦躁□意识模糊
生命体征:
T℃P次/分R次/分BP/mmHg血氧饱和度%
疼痛及症状
□轻微□能忍受□不能忍受□剧烈□其它
引流情况:
□无□有:
量ml颜色性状□通畅□扭曲□滑脱□重新插入
五.手术后护理
护理计划:
护理措施:
评估责任护士签名:
护士长签名:
子长县人民医院住院患者再评估及出院评估表
一.患者一般资料
科室:
姓名:
性别:
□男□女
年龄:
民族:
职业:
住院号:
入院诊断:
入院时间:
年月日时分
信息采集:
□责任护士□其他护士
入院方式:
□步行□轮椅□平车□背入□扶入第次入院
二、病情变化时评估
由普通病例转变成为危重病例:
□无□有:
意识状态:
□清楚□谵妄□嗜睡□烦躁□意识模糊□浅昏迷□深昏迷□其它
自主能力:
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
营养:
□良好□中等□消瘦□恶病质
语言沟通:
□正常□失语□含糊不清□手势语
睡眠:
□正常□不稳□失眠□服镇静剂
大便:
□正常□便秘□腹泻□失禁□造漏口
小便:
□正常□失禁□尿潴留□留置尿管
患者对疾病认识:
□完全□部分□不认识□未被告知
情绪:
□镇静□激动□焦虑□恐惧
体格检查:
T℃P次/分R次/分BP/mmHg体重kg
皮肤情况:
□无□异常:
管道情况:
□无□有:
辅助检查阳性结果:
□无□有:
病情观察;
□及时□不及时
执行医嘱
□及时□不及时
输血:
□无□有:
其他特殊治疗
□无□有:
护患沟通;
□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其他
心理干预;
□是□否:
会诊:
□无□有:
会诊科室:
□院内□院外
转科:
□无□有:
□转科□转院:
评估护理等级:
□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理:
护理方面:
管道脱落:
□无□有:
跌倒:
□无□有:
压疮:
□无□有:
坠床:
□无□有:
护理计划
护理措施
评估时间
年月日评估责任护士签名:
护士长签名:
三、出院前评估
意识状态:
□清楚□谵妄□嗜睡□烦躁□意识模糊□浅昏迷□深昏迷□其它
自主能力:
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查:
T℃P次/分R次/分BP/mmHg体重Kg
皮肤情况:
□无□异常:
管道情况:
□无□有:
诊断:
入院:
出院:
疗效判断:
□痊愈□好转:
□转院□自动出院:
□死亡□其他:
出院指导、随访
评估时间:
年月日时评估责任护士签名:
护士长签名:
子长县人民医院围手术期患者护理评估制度
为加强对围手术期患者护理管理,确保患者手术安全、顺利进行,护理部特制定“子长县人民医院围手术期患者护理评估制度”。
一、通过对患者评估,掌握手术患者基本信息现状和服务需求,为制定适宜的患者手术计划提供依据。
二、围手术期患者评估内容:
1.手术前期的评估,包括一般资料、既往史及健康状况,家属对手术的看法、关心程度及经济承受能力,病人对手术的耐受能力,辅助检查结果及重要脏器功能;
2.手术中病人评估,包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察;
3.手术后期病人的评估,包括麻醉恢复情况、身体重要脏器功能、伤口情况、手术方式、手中出血、输液、神志、生命体征、疼痛及症状管理、切口引流情况、自理能力、心理状况和活动能力、用药情况、药物的副作用、安全管理等;
三、择期手术患者手术前评估,由责任护士在手术前24小时完成,急诊手术患者手术前评估在手术前1小时内完成,特殊情况除外。
手术室护士负责手术中病人评估。
四、在评估中出现可能影响手术安全情况时,护士应技术向主管医生报告,并协同相应处理。
围手术期患者手术前护理流程
医生开出手术医嘱
↓
主班处理医嘱
↓
通知责任护士对病人及家属进行评估
进行术前健康宣教、功能训练等
术前准备工作(皮肤准备、皮试等)
对下班护士进行交班(书面、口头)
与小夜班护士交班再次对病人家属进行评估
必要时补充再次做健康宣教
完成手术前晚准备工作(皮肤准备、灌肠、会阴冲洗等)
观察病人夜间情况
与大夜班护士交班评估病人手术前状况,测T、P、R、Bp按医嘱进行术前用药,完成术前准备做好贵重物品保管
与手术室护士共同核对病历、腕带、术前用药及所带用物
做好病人回病房准备工作,包括铺麻醉床、备心电监护仪等
围手术期患者手术中护理流程
手术中护理
↓
巡回护士器械护士
仔细核对病人病人术前准备情况,提前30分钟打开层流,调节
及手术中所需用物准备,适宜的温湿度
确认常规用物准备:
准备手术中
所需仪器、设备,并检查性能
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- 住院 患者 护理 评估