送检委托单填写范例.docx
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送检委托单填写范例.docx
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送检委托单填写范例
送检委托单
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
工程名称
品种
工程部位
型号规格
等级
生产日期
取样日期
产品出厂日期或编号
生产厂家
取样数量
取样基数
样品状态
检测标准
检测项目
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
水泥送检委托单
送样日期:
****年**月**日检测报告编号:
委托单位
***
送样人
签字或盖章
***
建设单位
***
建设单位见证人签字或盖章
***或/
监理单位
***
监理单位见证人签字或盖章
/或***
品种
P·O或普通硅酸盐水泥
工程名称
***
强度等级
42.5
工程部位
***
生产日期
或编号
20110320
生产厂家
***
取样数量
≥12kg
取样基数
≤200t(袋装)或
500t(散装)
样品状态
检测机构填写
检测标准
□GB/T17671-1999□GB/T1346-2001□GB1345-2005
□GB175-2007□GB/T2419-2007
检测项目
√细度√标准稠度√凝结时间√安定性√抗折强度√抗压强度
□胶砂流动度
其它要求
**********
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
砂子送检委托单
送样日期:
****年**月**日检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
砂
工程名称
品种
√河砂□海砂□山砂
□人工砂□混合砂
工程部位
级别
中砂(砂的粗细程度)
生产厂家
青州(产源地)
取样数量
≥40kg
取样基数
≤400m3或600t
样品状态
检测标准
√JGJ52-2006□GB/T14684-2001
检测项目
√表观密度√堆积密度□含水率√含泥量√泥块含量√筛分析
□吸水率□紧密密度
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
石子送检委托单
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
样品名称
工程名称
品种
√碎石□卵石
工程部位
公称粒级
(mm)
16―31.5
生产厂家
潍坊(产源地)
取样数量
≥100kg
取样基数
≤400m3或600t
样品状态
检测标准
√JGJ52-2006□GB/T14685-2001
检测项目
√表观密度√堆积密度含水率√含泥量√泥块含量√筛分析
√针片状颗粒含量□吸水率□紧密密度□压碎值
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
钢筋送检委托单
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
热轧带肋钢筋
工程名称
规格
φ22
工程部位
牌号
HRB400(E)
取样日期
生产日期
或编号
*****
生产厂家
*****
取样数量
4根(其中拉伸2根:
长度约400mm,弯曲2根:
长度约400mm)
取样基数
≤60t
样品状态
检测标准
√GB/T228.1-2010√GB/T232-2010□GB13788-2008□GB1499.1-2008□GB/T701-2008√GB1499.2-2007
检测项目
√拉伸√弯曲□化学成份
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
钢材焊接送检委托单
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
钢筋闪光对焊接头
工程名称
焊接方式
闪光对焊
工程部位
规格
φ22
钢筋牌号
HRB400
取样数量
6个(3个拉伸,3个弯曲)
取样基数
≤300个
样品状态
检测标准
√JGJ/T27-2001√JGJ18-2003
检测项目
√拉伸√弯曲
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
混凝土外加剂送检委托单
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
混凝土泵送剂
工程名称
*****
产品等级
/
工程部位
*****
生产日期
*****
生产厂家
*****
取样数量
≥0.2t水泥需用的外加剂量
取样基数
≤50t或100t
样品状态
检测标准
√GB8076-2008、□GB8077-2000、□JC474-1999、□JC475-2004、□JC476-2001、□JC477-2005
检测项目
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
混凝土/砂浆试件送检委托单
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
试件名称
混凝土试件
工程名称
试件规格
150×150×150或100×100×100
工程部位
种类
普通混凝土(泵送混凝土、抗渗、抗冻混凝土)
试件制作日期
2013-3-18
强度等级
C30
抗渗(抗冻)标号
P6(D50)
取样数量
1组
取样基数
200m3
样品状态
检测标准
√GB50081-2002□GB/T50107-2010□GB/T50082-2009
□JGJ/T70-2009
检测项目
□抗压强度□抗渗性能□抗冻性能
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
混凝土配合比送检委托单
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
种类
普通混凝土(或抗冻、抗渗、泵送等)
工程名称
强度等级
C25
工程部位
材料:
水泥:
生产厂家胜利水泥厂,品种、强度等级P•O、32.5R;
砂子:
产地青州,级别中砂;
石子:
产地潍坊,公称粒级5–31.5mm;
外加剂:
生产厂家/,产品名称/。
样品状态
检测标准
√JGJ55-2000□GB50204-2011√GB/T50080-2002√GB/T50081-2002√GB/T50082-2009
检测项目
√混凝土配合比√抗压强度√坍落度□维勃稠度□坍落扩展度
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
砂浆配合比送检委托单
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
种类
水泥混合砂浆
工程名称
强度等级
M7.5
工程部位
材料:
水泥:
生产厂家,品种、强度等级;
砂子:
产地,级别;
外加剂:
产地,产品名称;
掺合料:
产地,品种。
样品状态
检测标准
√JGJ98-2000√JGJ/T70-2009
检测项目
√砂浆配合比√砂浆稠度√保水率√抗压强度
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
砖送检委托单
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
FB(粉煤灰砖)
工程名称
规格
240×115×53
工程部位
强度等级
MU10
质量等级
C
生产日期
生产厂家
取样数量
≥20块
取样基数
≤10万块
样品状态
检测依据
√GB/T2542-2003□GB/T5101-2003√JC239-2001
检测项目
√抗折强度√抗压强度
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
砌块送检委托单
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
蒸压加气混凝土砌块
工程名称
规格
/
工程部位
标记
ACBA3.5B05600mm×200mm×250mmA
生产厂家
*******
生产日期
*******
取样日期
*******
取样数量
6组18块
取样基数
≤1万块
样品状态
检测标准
□GB/T15229-2002□GB8239-1997□GB/T4111-1997
√GB/T11968-2006√GB/T11969-2008□JC862-2008
检测项目
√密度√抗压强度□含水率□吸水率□相对含水率
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
防水卷材送检委托单
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
弹性体改性沥青防水卷材
工程名称
标记
SBSⅠPYMPE310
GB18242-2008
工程部位
生产日期
20110402
生产厂家
*****
取样数量
1m
取样基数
≤10000m2
样品状态
检测标准
√GB/T328.1~328.27-2007√GB18242-2008□GB18243-2008□JC/T690-2008□GB326-2007□GB18967-2009
检测项目
√不透水性√耐热性√低温柔性√拉伸性能
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
门/窗送检委托单
送样日期:
年月日检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
铝合金窗
工程名称
规格
WZY50HZPLC-115145(P36-△P4-q47)GB/T8478
工程部位
*****
生产日期
*****
生产厂家
*****
取样数量
≥3樘
取样基数
****
样品状态
检测标准
□GB/T7106-2008√GB/T8478-2008□JG/T140-2005
□JG/T180-2005
检测项目
√抗风压性能√气密性能√水密性能
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
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