电子病历检查检验记录数据集.docx
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电子病历检查检验记录数据集
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电子病历检查检验记录数据集
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ICS×××××××
×××
备案号:
×××-××××
中华人民共和国卫生部
2009-××-××发布2009-××-××实施
中华人民共和国卫生行业标准
EMR04.00
电子病历基础模板:
检查检验记录数据集
EMRbasictemplate:
thedatasetofexaminationandlaboratorytestrecords
(征求意见稿)
目次
TOC\o"1-3"\h\z\uHYPERLINK\l"_Toc235973737"前言PAGEREF_Toc235973737\hII
HYPERLINK\l"_Toc235973738"1范围PAGEREF_Toc235973738\h1
HYPERLINK\l"_Toc235973739"2规范性引用文件PAGEREF_Toc235973739\h1
HYPERLINK\l"_Toc235973740"3数据集元数据PAGEREF_Toc235973740\h1
HYPERLINK\l"_Toc235973741"4数据元目录PAGEREF_Toc235973741\h1
HYPERLINK\l"_Toc235973742"4.1数据元属性PAGEREF_Toc235973742\h1
HYPERLINK\l"_Toc235973743"4.1.1公用属性PAGEREF_Toc235973743\h1
HYPERLINK\l"_Toc235973744"4.1.2其他属性PAGEREF_Toc235973744\h2
HYPERLINK\l"_Toc235973745"4.1.2.1检查记录子集的其他属性PAGEREF_Toc235973745\h3
HYPERLINK\l"_Toc235973746"4.1.2.2检验记录子集的其他属性PAGEREF_Toc235973746\h14
HYPERLINK\l"_Toc235973747"4.2数据元值域代码表PAGEREF_Toc235973747\h21
HYPERLINK\l"_Toc235973748"5数据元索引PAGEREF_Toc235973748\h24
前言
《检查检验记录数据集》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。
本标准旨在为医疗服务活动中检查检验记录信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准,以规范出检查检验基本记录内容,实现检查检验信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性,保证检查检验信息的有效交换、统计和共享。
本标准以医疗服务活动中各种检查检验记录内容为对象,以数据元为标识单元,按照摘要式目录格式编制。
检查检验记录数据集包括检查记录子集和检验记录子集两部分,其中检查记录子集包含133个数据元,检验记录子集包含82个数据元。
共包含数据元215个,6个数据元值域代码表。
本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出;
本标准由中华人民共和国卫生部归口;
本标准负责起草单位:
本标准的主要起草人:
检查检验记录数据集
范围
本标准规定了检查检验记录数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。
本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。
规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件,其随后所有的修改单(不包括勘误的内容)或修订版均不适用于本标准。
但是,鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注日期的引用文件,其最新版本适用于本标准。
电子病历基本数据集编制规范(试行)
数据集元数据
本数据集的元数据属性描述见表
(1)。
表1数据集元数据
数据元目录
数据元属性
4.1.1公用属性
本数据集的数据元公用属性描述见表
(2)。
表2数据元公用属性
4.1.2其他属性
4.1.2.1检查记录子集的其他属性
4.1.2.2检验记录子集的其他属性
数据元值域代码表
CV0100.01姓名类别代码
CV0100.02姓名标识对象代码
CV0100.03个体标识号类别代码
CV0300.01地址类别代码
CV0400.01联系电话类别代码
CV5201.23手术/操作的人体部位代码
注:
*HL7V3ActSite词汇表代码值
病人类型代码
数据元索引
按数据元中文名称的首字母汉语拼音字母顺序索引TOC\o"1-3"\h\z\u
INDEX\e""\h"M"\y\o"P"\c"1"\z"2052"
B
标本标本状态代码11,20
标本采样时间12,20
标本固定液11,20
标本号-号码11,19
标本号-机构(科室)11,19
标本类别代码11,19
标识地址类别的代码5
标识号-号码4,15
标识号-类别代码4,15
标识号-生效日期4,15
标识号-失效日期4,15
标识号-提供标识的机构名称4,15
病人类型代码4,15
C
操作编码13
操作编码体系名称12
操作部位编码13
操作部位编码体系名称13
操作部位名称13
操作次数13
操作方法13
操作名称12
操作日期/时间13
D
当前用药史标识代码9
地址-村(街、路、弄等)5
地址-门牌号码5
地址-省(自治区、直辖市)5
地址-市(地区)5
地址-县(区)5
地址-乡(镇、街道办事处)5
电子邮件地址6
F
服务者所学专业7,17
服务者姓名6,17
服务者学历7,17
服务者医师资格标志7,17
服务者职务7,17
服务者职责(角色)7,17
服务者职责(角色)代码7,17
服务者专业技术职称7,17
G
个人史观察结果9
个人史观察项目类目名称9
个人史危险因素代码9
工作单位名称6
观察-计量单位10,18
观察-结果(数值)10,18
观察-结果代码10,18
观察-结果描述10,18
观察-类别9,18
观察-类别代码9,18
观察-项目代码10,18
观察项目名称10,18
国籍代码4,15
H
婚姻状况类别代码4,16
J
机构地址6,16
机构负责人(法人)6,16
机构角色6,16
机构角色代码6,16
机构名称6,16
机构组织机构代码6,16
疾病代码12,20
疾病名称12,20
检查报告备注11
检查报告单—编号11
检查报告单—机构(科室)11
检查报告结果-客观所见11
检查报告结果-主观提示11
检查报告日期11
检查部位10
检查部位代码10
检查方法代码10
检查日期11
检查申请单—编号10
检查申请单—机构(科室)10
检查申请检查原因10
检查申请日期10
检验报告备注19
检验报告单—编号19
检验报告单—机构(科室)19
检验报告结果19
检验报告日期19
检验日期19
检验申请单—编号19
检验申请单—机构(科室)18
检验申请检验备注19
检验申请检验原因19
检验申请检验注意事项11
检验申请日期19
介入物名称13
K
科室名称6,16
L
联系电话-号码6
联系电话-类别6
联系电话-类别代码6
M
麻醉观察结果13
麻醉观察项目类目名称13
民族代码4,16
N
年龄(岁)4,15
S
身高13
事件参与方8,18
事件发生场所8,18
事件发生地点8,17
事件发生原因8,18
事件分类代码7,17
事件结局8,18
事件结束时间8,17
事件开始时间7,17
手术方式代码9
手术过程描述9
手术史标识9
手术体位代码9
T
体重14
W
卫生事件(动作)名称7,17
文档标识-管理机构名称3,14
文档标识-管理机构组织机构代码(法人代码)3,14
文档标识-号码3,14
文档标识-类别代码3,14
文档标识-名称3,14
文档标识-生效日期3,14
文档标识-失效日期3,14
文化程度代码5,16
H
行政区划代码5
X
姓名3,15
姓名-标识对象3,14
姓名-标识对象代码3,15
性别代码4,15
Y
用药史观察结果9
用药史观察项目类目名称9
邮政编码5
Z
诊断机构12,20
诊断类别12,20
诊断类别代码12,20
诊断日期12,20
诊断顺位(从属关系)代码12,20
诊断依据12,20
诊断依据代码12,20
诊疗过程描述13
诊疗过程名称13
症状代码8
症状代码编码体系名称8
症状观察结果9
症状观察项目数据组8
症状开始日期时间8
症状停止日期时间8
职业编码系统名称5,16
职业代码5,16
主诉8
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 电子 病历 检查 检验 记录 数据