健康体检问卷.docx

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健康体检问卷

健康体检问卷

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请您认真回答每个问题，并在相应处打√。

体检中心名称

______________        

本人身份证号

______________[填空题]*

A、个人基本信息

A1、姓名

_________  [填空题]*

A2、性别：

[单选题]*

○男

○女

A3、民族：

[单选题]*

○汉族

○其它

A4、电话：

[填空题]

_________________________________

A5、婚姻状况：

[单选题]*

○未婚

○已婚

○丧偶

○离婚

○其他

A6、教育程度：

[单选题]*

○研究生及以上

○大学专科或本科

○高中

○中专

○技校

○初中及以下

A7、目前职业：

[单选题]*

○国家公务员

○专业技术人员

○职员

○企业管理人员

○工人

○农民

○学生

○现役军人

○自由职业者

○个体经营者

○无业人员

○退（离）休人员

○其他

A8、家庭所在地：

________省/直辖市_________市/区_______________街道/乡镇[填空题]*

A9、工作单位所在地：

_____省/直辖市_____市/区__________街道/乡镇[填空题]*

A10、身高______cm   体重_______kg  

血压：

收缩压_____mmHg   舒张压_____mmHg[填空题]*

B1、近一年内，您觉得您的健康状况怎么样？

[单选题]*

○很好

○好

○一般

○不好

○很不好

B2、本人疾病史:

[单选题]*

○无（请跳至第94题）

○有

如选择“有”进入选择项

1、糖尿病

患病与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第19题）

患病时长____年[填空题]*

用药与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第19题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

2、高血压：

患病与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第24题）

患病时长____年[填空题]*

用药与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第24题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

3、血脂异常：

患病与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第29题）

患病时长____年[填空题]*

用药与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第29题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

4、心脏病：

患病与否[单选题]*

○是

○否（请跳至第34题）

患病时长____年[填空题]*

 用药与否[单选题]*

○是

○否（请跳至第34题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

5、肺部疾患：

患病与否[单选题]*

○是

○否（请跳至第39题）

患病时长____年[填空题]*

用药与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第39题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

6、脑血管病：

患病与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第44题）

患病时长____年[填空题]*

用药与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第44题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

7、肝脏疾病：

患病与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第49题）

患病时长____年[填空题]*

用药与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第49题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

8、肾脏疾病：

患病与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第54题）

患病时长____年[填空题]*

用药与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第54题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

9、哮喘：

患病与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第59题）

患病时长____年[填空题]*

用药与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第59题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

10、关节炎或风湿病：

患病与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第64题）

患病时长____年[填空题]*

用药与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第64题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

11、痴呆或帕金森：

患病与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第69题）

患病时长____年[填空题]*

用药与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第69题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

12、甲状腺疾病：

患病与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第74题）

患病时长____年[填空题]*

用药与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第74题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

13、精神疾病：

患病与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第79题）

患病时长____年[填空题]*

用药与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第79题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

14、妇科疾病：

患病与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第84题）

患病时长____年[填空题]*

用药与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第84题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

15、恶性肿瘤：

患病与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第89题）

患病时长____年[填空题]*

用药与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第89题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

16、其他疾病:

患病与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第94题）

患病时长____年[填空题]*

用药与否：

[单选题]*

○是

○否（请跳至第94题）

用药名称：

____[填空题]*

治疗时长：

____年[填空题]*

B3、家族史:

[单选题]*

○无（请跳至第97题）

○有

如选择“有”进入选择项

父亲母亲中患有：

[多选题]*

□糖尿病

□高血压

□血脂异常

□心脏病

□慢阻肺

□肝炎

□脑血管病

□精神疾病

□恶性肿瘤

□没有

兄弟姐妹中患有：

[多选题]*

□糖尿病

□高血压

□血脂异常

□心脏病

□慢阻肺

□肝炎

□脑血管病

□精神疾病

□恶性肿瘤

□没有

C、生活方式信息

C1、您吸烟吗？

[单选题]*

○吸烟

○不吸烟但常吸入二手烟（请跳至第99题）

○不吸烟且不吸入二手烟（请跳至第99题）

○已戒烟

C2、您已经吸烟_______年，每日吸烟量约为_______支（不吸烟者跳过此题）[填空题]*

C3、您饮酒次数？

[单选题]*

○不饮酒（请跳至第103题）

○已戒酒（请跳至第103题）

○每月少于1次

○每月1-9次

○每月10-30次

C4、您饮酒主要种类？

[多选题]*

□不饮酒

□白酒

□啤酒

□红酒

□黄酒

□其他

C5、您每月饮酒量？

[单选题]*

○不饮酒

○轻度饮酒（<3斤）

○中度饮酒（3~10斤）

○重度饮酒（>10斤）

C6、您的饮酒史？

饮酒_____年（不饮酒者跳过此题）[填空题]*

C7、您的饮食习惯？

[多选题]*

□荤素均衡

□荤食为主

□素食为主；

□且口味偏于：

□多盐

□多油

□多糖

□其他

C8、您一天就餐：

_____次；[填空题]*

_________________________________

吃饭规律[单选题]*

○是

○否

每周至少5次及以上吃早餐[单选题]*

○是

○否

C9、您每天的夜间睡眠时长_______小时，午睡_______小时[填空题]*

C10、您主要锻炼方式？

[多选题]*

□散步

□快步走

□跳舞

□慢跑

□骑车

□没有

C11、您每周运动次数？

[单选题]*

○<1次

○1～2次

○3～5次

○>5次

C12、每次运动时间？

[单选题]*

○<10分钟

○10-29分钟

○30-59分钟

○≥60分钟

C13、若您是女性，请问你是否绝经[单选题]

○是，已绝经_____年_________________*

○否

D、心理及精神压力

D1、您感觉工作/生活压力怎么样？

[单选题]*

○很小

○较小

○适中

○较大

○很大

D2、您平时的心理状态？

[单选题]*

○积极乐观

○消极低落

○平静不易改变

○非常容易受外界

D3、您感到闷闷不乐，情绪低落吗？

[单选题]*

○没有

○偶尔

○经常

D4、您容易情绪激动或生气吗？

[单选题]*

○没有

○偶尔

○经常

D5、您感到精神紧张，很难放松吗？

[单选题]*

○没有

○偶尔

○经常

D6、您比以往容易紧张和着急吗？

[单选题]*

○没有

○偶尔

○经常

D7、您容易发脾气，没有耐性吗？

[单选题]*

○没有

○偶尔

○经常

D8、您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？

[单选题]*

○没有

○偶尔

○经常

D9、您容易焦虑不安、心烦意乱吗？

[单选题]*

○没有

○偶尔

○经常

D10、您感觉压抑或沮丧吗？

[单选题]*

○没有

○偶尔

○经常

D11、您注意力集中有困难吗？

[单选题]*

○没有

○偶尔

○经常

                                                          问卷到此结束，谢谢您！