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安全生产管理盐城市安全生产监督管理局文件
{安全生产管理}盐城市安全生产监督管理局文件
理建议。
按照事故处理“四不放过”的原则,请你公司按照有关规定对事故责任人进行处理,处理情况要及时报送市安监局备案。
三、同意事故调查组提出的防范措施,你公司要认真吸取这起事故教训,认真学习贯彻《安全生产法》等法律法规,不断提高安全意识,建立健全并严格执行各项安全生产操作规程,强化日常安全检查,大力整改事故隐患,确保安全生产。
附:
关于江苏联鑫水泥有限公司“4.27”高处坠落事故的调查报告。
二00七年八月十三日
主题词:
事故结案批复
抄送:
市政府办公室,市监察局、市总工会、市公安局、
市检察院。
盐城市安全生产监督管理局办公室2007年8月13日印发
共印15份
2007年4月27日0时10分左右,江苏联鑫水泥有限公司南码头砂石场发生一起高处坠落事故,造成两名工人死亡。
当日上午接到报告后市安监局综合处和安监支队根据局领导指示立即派人赶赴事故现场,勘查了解事故发生情况,市安监局李新昌、傅金安副局长在第一时间赶到现场对事故调查工作进行部署。
由市安监局会同市检察院、市监察局、市总工会、市公安局先锋派出所等部门组成了事故调查组,通过对事故现场进一步查勘、查阅有关资料、询问相关人员,现已查明了事故原因、性质和责任,并提出事故处理建议和相关的防范措施。
现报告如下:
一、基本情况
江苏联鑫水泥有限公司(以下简称“联鑫水泥公司”)位于盐城市区东仓路2号,占地面积58亩。
公司注册资本金5000万元,生产“黄海”、“天辰”牌水泥,年产量70万吨,现有员工约260人。
事故发生地位于该公司新上混凝土搅拌车间的原料装卸码头。
该公司南码头使用浮吊进行砂石料的装卸,码头上正常使用两台浮吊,东侧一台卸沙,西侧一台卸石子。
原料码头的装卸由公司供应部负责管理。
2007年1月初,联鑫水泥公司副总经理(兼供应部负责人)陈金玉通过与承包人朱道麟和李洪亮商谈,将码头装卸业务承包给朱道麟和李洪亮,装卸队由他们自行召集人员组成,约定承包价格为每吨0.71元(含机械维修费)。
朱道麟和李洪亮组织的装卸队共16人,4个班组(每班组4人)。
每两个班组使用一台浮吊卸货。
两个班组分为早班、中班、夜班三班运转,作息时间为早班7:
30~15:
30;中班15:
30~23:
30;夜班23:
30~次日7:
30。
二、事故经过及营救过程
2007年4月26日22时左右,因码头西侧输送机下砂石料已满,使用该输送机的班组人员即进行移机操作,拟将输送机移动到空地继续卸货。
在移机过程中,等待铲车清理场地石子,所以至23时30分换班时,输送机未移到拟定位置。
铲车清理石子结束后,约次日凌晨0时许,由新接班的成金尧、陈玉高、邵恒超、陈建銮、周乐干、孙福爱等6人继续移机。
移机前,工人关闭了输送机电源,但该配电箱放置在停船码头的岸边陆地,没有闸合门,没有设置警示标志,未编号,也没有安排专人监护。
在移机时,成金尧和陈玉高采用以人体自重配载的方式,在无任何安全防护措施的情况下爬上输送机的头部(离地面高约6米),将输送机尾部压起,配合地面邵恒超、陈建銮、周乐干、孙福爱等四人推动输送机。
约0时10分左右,由于码头边一艘等待卸货的砂石船(属运祥拖33号船队)上的电子磅及电灯突然断电,根据船员陈帮银讲:
他是在联鑫水泥公司计量员郑建民提示下,上岸查找断电原因,结果合上了输送机电源闸刀,导致输送机皮带突然运转,将坐在输送机头部进行压载的成金尧和陈玉高摔落到水泥地面。
事故发生后,计量员郑建民等人迅速拨打了120急救电话,并通知了公司有关负责人。
120急救车在接到求救电话后,迅速赶到现场将两名伤者送至市第一人民医院抢救。
因伤势严重,成金尧经抢救无效于当日凌晨死亡,陈玉高亦于5月5日凌晨5时许救治无效死亡。
厂方有关负责人在接到报告后立即赶到现场和医院,了解事故情况、做好抢救工作,并分别于当日凌晨2时许和上午7时许将事故情况报告先锋派出所和亭湖区安监局。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
1、船员陈帮银在无电工操作知识、不清楚电源闸刀控制的线路的情况下,盲目操作,合上控制输送机的电闸,因个人过失致使输送机被误启动导致事故发生,是这起事故发生的主要原因。
2、成金尧和陈玉高违章操作,在无任何安全防护措施的情况下盲目爬上离地面约6米高的输送机头部配载,因而在输送机被意外启动后从高处坠落最终死亡,也是这起事故发生的主要原因。
(二)间接原因
1、联鑫水泥公司对码头装卸工作的安全责任制未落实。
一是该公司将南码头装卸业务承包给无资质个人朱道麟和李洪亮,以包代管;二是公司未与供应部、供应部未与承包个人签订安全生产责任状和安全管理协议,导致安全生产责任没有层层落实;三是未制定码头装卸安全管理规章制度以及移动输送机等安全操作规程;四是未明确专兼职安全管理人员对码头作业进行安全管理,是这起事故发生的次要原因。
2、联鑫水泥公司码头安全管理混乱。
一是码头工人经常登高配载移动输送机;二是配电箱无闸合门,且无安全警示标志;三是对船员等外来人员缺乏安全警示及教育,导致船员随意上岸触摸配电箱闸刀。
四是未对外包工进行三级安全生产教育培训,码头装卸工人安全意识淡薄,自我保护能力低下,也是这起事故发生的次要原因之一。
(三)事故性质
综上事故原因分析,调查组认为这起事故是船员过失合闸、码头装卸工人违章操作、联鑫水泥公司安全管理不善造成的一起安全生产责任事故。
四、责任认定及处理建议
1、陈帮银,男,35岁,泗洪县镇淮航运公司运祥拖33号船队船员。
在不清楚电源闸刀控制的线路的情况下,听从联鑫水泥公司计量员的提示,盲目上岸查找电子磅断电原因,因个人过失合上输送机控制电闸,对这起事故的发生负有主要责任,建议移交司法机关处理。
2、成金尧,男,53岁,盐城市亭湖区人,码头装卸工人,本次事故中的死者。
在无任何安全防护措施的情况下盲目爬上离地面约6米高的输送机头部配载,违章作业、盲目蛮干,对这起事故的发生负有主要责任,因其本人在事故中死亡,免予追究责任。
3、陈玉高,男,50岁,盐城市亭湖区人,码头装卸工人,本次事故中的死者。
在无任何安全防护措施的情况下盲目爬上离地面约6米高的输送机头部配载,违章作业、盲目蛮干,对这起事故的发生负有主要责任,因其本人在事故中死亡,免予追究责任。
4、朱道麟,男,67岁,盐城市亭湖区人,原盐城港口集团退休职工,码头装卸业务承包人之一。
作为无资质的个人违规承包联鑫水泥公司码头装卸业务,平时安全管理不到位,且经常组织工人采用人体爬高配载的方式违章移动输送机。
事故发生时在班,但未能落实安全防护和安全监护等措施,对事故的发生负有次要责任,建议由联鑫水泥公司依照有关规定对其作出处理。
5、李洪亮,男,45岁,盐城市亭湖区张庄街道办事处东徐一组人,原盐城港口集团职工(企业改制后已买断工龄),码头装卸业务承包人之一。
作为无资质个人违规承包联鑫水泥公司码头装卸业务,平时安全管理不到位,且经常组织工人采用人体爬高配载的方式违章移动输送机,对事故的发生负有次要责任,建议由联鑫水泥公司依照有关规定对其作出处理。
6、郑建明、男、24岁、联鑫水泥公司计量员。
在事故发生前电子磅及工作灯断电熄灭,未及时联系公司电工修理,而是提示外公司的船员陈帮银上岸查找断电原因,导致事故发生,对这起事故的发生负有次要责任,建议由联鑫水泥公司依照公司规定对其作出处理。
7、陈金玉,男,38岁,联鑫水泥公司副总经理兼供应部负责人。
将南码头装卸业务承包给无资质个人,未落实安全管理责任,对这起事故的发生负有次要责任,建议由联鑫水泥公司依照公司规定对其作出处理。
8、吴玉湖,男,40岁,联鑫水泥公司安全员。
疏于码头现场安全管理,未组织对码头作业人员进行安全生产教育,对事故的发生负有一定责任,建议由联鑫水泥公司依照公司规定对其作出处理。
9、杨以军,男,39岁,联鑫水泥公司生产部主任、公司安全生产领导小组副组长。
忽视对码头现场及码头作业人员的安全管理,未组织制定码头安全管理规章制度和码头作业安全操作规程,对这起事故的发生负有一定责任,建议由联鑫水泥公司依照公司规定对其作出处理。
10、陈峥嵘,男,52岁,联鑫水泥公司总经理。
对公司外包业务的发包管理不严,未落实安全生产责任制及安全生产规章制度,未组织制定码头作业安全生产操作规程,码头安全管理混乱,事故隐患较多,对这起事故的发生负有主要领导责任,建议由市安监局给予其经济处罚,并向市安监局作出深刻的书面检查。
五、防范措施建议
1、联鑫水泥公司要深刻吸取这起事故的教训,充分认识安全生产的极端重要性,摆正安全和效益的关系,切实承担起企业的安全生产主体责任和企业所应担负的社会责任。
要从思想上、从措施上、从细节上认真反思企业在安全生产认识和管理上的不足,查找连续三年发生类似事故的原因,并采取得力措施,堵塞管理漏洞,认真抓好安全生产工作,杜绝事故发生。
2、强化对外包项目的管理。
联鑫水泥公司要迅速开展一次外包项目的安全大检查。
一是检查承包人的资质及安全生产条件是否符合外包项目的作业要求,对不符合规定的坚决予以更换;二是与项目承包人要签订专门的安全管理协议,明确双方在安全管理方面的权利和义务;三是对外包项目明确公司安全管理责任人,落实安全生产责任制,对外包项目的实施情况进行跟踪督促检查。
3、加强公司日常安全生产管理。
一是加强公司安全管理力量,增加安全管理人员;二是梳理公司安全管理网络,建立健全安全生产责任制,切实做到安全生产人人有责;三是制定完善覆盖公司各生产岗位的安全生产规章制度和安全操作规程,使各从业人员的安全行为有章可循;四是加大安全检查力度,做到有计划、有重点、有目标,及时发现和整改安全隐患和违章行为;五是加强安全生产教育培训,将公司内从业人员包括外包工纳入到教育培训范围,做到不教育不上岗,不培训合格不上岗,切实提高从业人员的安全素质。
附:
江苏联鑫水泥有限公司“4.27”高处坠落事故调查组成员名单
2007年7月31日
江苏联鑫水泥有限公司“4.27”高处坠落事故
调查组成员名单
姓名
工作单位
职务
签名
陈恒洪
市安监支队
支队长
苏峰
市安监局
副处长
陈洪顺
市检察院反渎局
处长
徐长友
市监察局
副科级纪检员
陈寿年
市总工会
副主任科员
郭乃华
先锋派出所
警长
吉明果
市安监支队
副支队长
佘志勇
市安监支队
副大队长
张兵
市安监支队
安监员
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