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内科学重点整理

第二章心力衰竭

诱因：

感染，心律失常，血容量增加，过度体力劳累或情绪激动，医治不妥，并发其他疾病

医治（急性左心衰）

取坐位；吸氧；吗啡；快速利尿；血管扩张剂；正性肌力药；洋地黄类药物；机械辅助医治

第三章心律失常

房颤--医治

应踊跃寻觅房颤的原发疾病和诱发因素，做出相应处置。

⑴急性心房哆嗦（第一次发作，且在24~48小时之内）

减慢快速的心室率，药物或电击复律

⑵慢性心房哆嗦（分为阵发性，持续性，永久性）

阵发性：

能自行终止，急性发作的处置如上述

持续性：

药物，电复律

永久性：

控制房颤过快的心室率

⑶预防栓塞并发症

房室传导阻滞

心电图表现

第一度:

每一个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过

第二度：

Ⅰ、Ⅱ型

第三度（完全性）现在全数心房冲动均不能传导至心室，心房与心室活动各自独立、互不相关

医治

第一度和第二度心室率不太慢者，无需特殊医治

第二度和第三度如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，应给予起搏医治

第三章高血压

收缩压》140mmHg和舒张压》90mmHg

医治原则

1.改善生活行为①减轻体重②减少钠盐摄入③补充钙和钾盐④减少脂肪摄入⑤戒烟，限制饮酒⑥运动

2.降压药医治对象①高血压2级或以上患者

②高血压归并糖尿病，或已经有心，脑，肾靶器官损害和并发症患者

③凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未取得有效控制患者，高危和极高危患者

3.血压控制目标值原则上应将血压降到患者最大耐受的水平，一般主张控制目标值至少<140/90

4.多重心血管危险因素协同控制

降压药物医治

利尿剂，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂CCB，血管紧张素转换酶抑制剂ACEⅠ，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

第七章冠心病

分型

急性冠脉综合征ACS和慢性冠脉病CAD。

前者包括不稳固型心绞痛，非ST段举高性心肌梗死，ST段举高性心肌梗死，猝死

后者包括稳固型心绞痛，冠脉正常的心绞痛，无症状性心肌缺血和缺血性心肌病

心绞痛

症状：

以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为

1.部位主要在胸骨体中段或上段以后可波及心前区，常放射至左肩，左上肢或颈、咽、下颌部

2.性质压迫，发闷或紧缩感，烧灼感

3.诱因体力劳动或情绪激动

4.持续时刻3~5min

5.减缓方式休息或硝酸甘油

诊断：

按照典型心绞痛的发作特点和体征。

发作时心电图检查可见ST段压低，T波平坦或倒置，发作事后数分钟内逐渐恢复。

发作不典型者，观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变。

冠状动脉造影

辨别诊断：

①急性心肌梗死；②其他疾病引发的心绞痛；③肋间神经痛和肋软骨炎；④心脏神经症

⑤不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相辨别

心肌梗死---心电图表现

⒈特征性表现ST段举高性MI者：

①ST段举高②病理性Q波③T波倒置

⒉动态性改变ST段举高性MI：

超急性期，急性期改变，亚急性期改变，慢性期改变

二级预防

A.抗血小板聚集；抗心绞痛医治，硝酸酯类制剂

B.预防心律失常，减轻心脏负荷；控制好血压

C.控制血脂水平；戒烟

D.控制饮食；医治糖尿病

E.普及有关冠心病的教育，包括患者及其家眷；鼓励有计划的、适当的运动锻炼

第四章胃炎

急性胃炎---诊断

有近期服用NSAID史、严峻疾病状态或大量饮酒患者，如发生呕血和黑便，应考虑急性糜烂出血性胃炎的可能，确诊有赖急诊胃镜检查。

慢性胃炎—镜下特征

炎症，萎缩，肠化生

第五章消化性溃疡

部位：

DU球部前壁，GU胃角和胃窦小弯

临床特点:

①慢性进程②周期性发作③发作时上腹痛呈节律性

特殊类型①复合溃疡②幽门管溃疡③球后溃疡④庞大溃疡⑤老年人消化性溃疡⑥无症状性溃疡

胃镜检查是确诊的首选检查方式

并发症①出血②穿孔③幽门阻塞④癌变

医治目的：

消除病因，减缓症状，愈合溃疡，避免复发和防治并发症。

㈠一般医治：

生活、饮食规律；戒烟，戒酒；停用NSAID

㈡医治溃疡药物：

抑制胃酸药物，保护胃黏膜药物

㈢肃除幽门螺杆菌医治

医治方案:

PPI或胶体铋为基础上加上两种抗生素的三联医治方案有较高肃除率（PPI+克拉霉素+阿莫西林）

医治结束后的抗溃疡医治继续给予该肃除方案中所含抗溃疡药物剂量完成一个疗程

肃除医治后的复查医治周围后复查

㈣NSAID溃疡的医治对停用NSAID者，可予常规剂量疗程的H2RA或PPI；

对不能停用者，选用PPI医治

㈤溃疡复发的预防有效肃除幽门螺杆菌及完全停服NSAID可消除消化性溃疡的两大常见病因，因此能大大减少溃疡复发。

长程维持医治一般以H2RA或PPI常规剂量的半量维持

㈥外科手术指征大出血，急性穿孔，瘢痕性幽门阻塞，胃溃疡癌变，严格内科医治无效的顽固性溃疡

第六章胃癌

诊断主要按照内镜检查加活检和X线钡餐

第八章炎症性肠病

并发症：

中毒性巨结肠，直肠结肠癌变，其他并发症（肠大出血，肠穿孔，肠阻塞）

第十四章肝硬化

病因：

①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎④胆汁淤积⑤肝静脉回流受阻⑥遗传代谢性疾病⑦工业毒物或药物⑧自身免疫性肝炎可演变成肝硬化⑨血吸虫病⑩隐源性肝硬化

病理生理：

肝功能消退和门静脉高压是肝硬化进展的两大后果

㈠门静脉高压：

①门体侧支循环开放②脾大③腹水

㈡腹水形成机制：

①门静脉压力升高②血浆胶体渗透压下降③有效血容量不足④抗利尿素分泌增加

临床表现---门静脉高压：

①门体侧支循环开放食管为底静脉曲张，痔核，腹壁静脉扩张

②脾肿大及脾亢血细胞三少，出血偏向及贫血

③腹水腹胀，移动性浊音阳性

诊断依据

1.有病毒性肝炎、长期大量饮酒等病史

2.有肝功能消退和门静脉高压的临床表现

3.肝功能实验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时刻延长等指标提示肝功能失代偿

4.B超或CT提示肝硬化和内镜发觉食管胃底静脉曲张

肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准

并发症①食管胃底静脉曲张破裂出血②感染③肝性脑病④电解质和酸碱平衡紊乱⑤原发性肝细胞癌

⑥肝肾综合征HRS⑦肝肺综合征HPS⑧门静脉血栓形成

腹水的医治

1限制钠水摄入②利尿剂③按期输注白蛋白或血浆

④难治性腹水的医治（大量排放腹水加输注白蛋白，自身腹水浓缩回输，经颈静脉内门体分流术，肝移植）

第十五章原发性肝癌

诊断：

㈠非侵入性诊断标准

⒈影像学标准两种影像学检查均显示有>2cm的肝癌特征性占位性病变

⒉影像学结合AFP标准一种影像学检查显示有>2cm的肝癌特征性占位性病变，同时伴有AFP》400

㈡组织学诊断标准

第十六章肝性脑病

诱因

1药物镇定安息药，麻醉药

2增加氨的产生、吸收及进入大脑蛋白食物摄入过量，消化道出血，感染，便秘

3低血容量利尿，大量放胸腹水

4门体分流手术

5血管阻塞门静脉，肝静脉血栓

6原发性肝癌

临床表现

一期前驱期轻度精神异样，扑翼样震颤

二期昏迷前期嗜睡，行为异样，言语不清，书写障碍及定向力障碍。

有腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛等神经体征，有扑翼样震颤

三期昏睡期昏睡，但可唤醒，各类神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进

四期昏迷期昏迷，不能唤醒，扑翼样震颤无法引出。

浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时各类反射消失，肌张力降低

第十七章胰腺炎

常见病因胆石症，大量饮酒，暴饮暴食

正常胰腺分泌消化酶

①具有生物活性：

淀粉酶，脂肪酶，核糖核酸酶

②不具生物活性前体或酶原：

胰蛋白酶原，糜蛋白酶愿，磷脂酶原A，激肽酶原

淀粉酶测定意义

血清淀粉酶在起病后6~12小时开始升高，48小时开始下降，持续3~5天，超过正常值3倍可确诊

出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常；其他急腹症血清淀粉酶升高，但不超过2倍

尿淀粉酶发病后12~14小时开始升高，下降缓慢，持续1~2周

第十九章消化道出血

常见病因消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂，急性糜烂出血性胃炎，胃癌

临床表现主要取决于出血量和出血速度

①呕血与黑粪②失血性周围循环衰竭③贫血和血象转变④发烧⑤氮质血症

诊断

㈠上消化道出血诊断的确立

按照呕血，黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血实验呈阳性

㈡出血严峻程度的估量和周围循环状态的判断

成人每日消化道出血>5~10ml粪便隐血实验出现阳性，每日出血量50~100ml可出现黑粪

胃内储积血量在250~300ml可引发呕血。

出血量超过400~500ml，出现全身症状，头昏，心慌，乏力

短时刻内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现

㈢出血是不是停止临床上出现下列情形应考虑继续出血或再出血

1反复呕血，或黑粪，伴肠鸣音亢进

2周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善

3血红蛋白浓度，红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高

4补液与尿量足够的情形下，血尿素氮持续或再次增高

医治

㈠一般急救办法

卧位休息，维持呼吸通畅，避免窒息，吸氧禁食。

监测：

心率，血压，呼吸，尿量及神志。

观察呕血与黑粪情形。

血红蛋白浓度，红细胞计数，红细胞比容与血尿素氮。

必要时行中心静脉压测定。

㈡踊跃补充血容量

㈢止血办法

食底静脉曲张破裂出血：

药物止血，气囊压迫止血，内镜医治，外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术

非曲张静脉上消化道大出血：

抑制胃酸分泌的药物，内镜医治，手术医治，介入医治

肾小球病---临床分型

1急性肾小球肾炎

诊断：

于链球菌感染后1~3周发生血尿，蛋白尿，水肿和高血压，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎

2急进性肾小球肾炎

分型：

①Ⅰ型：

抗肾小球基底膜型肾小球肾炎②Ⅱ型：

免疫复合物型③Ⅲ型：

少免疫复合物型

病理类型为新月体性肾小球肾炎

3慢性肾小球肾炎

4无症状性血尿或蛋白尿

5肾病综合征

第四章肾病综合征NS

诊断标准①尿蛋白大于L②血浆白蛋白低于30g/L③水肿④血脂升高。

其中①②两项为诊断所必需。

病理分型：

①微小病变型肾病（儿童）

2系膜增生性肾小球肾炎（我国）

3系膜毛细血管性肾小球肾炎

4膜性肾病（中老年）

⑤局灶性节段性肾小球硬化

并发症及其机制

1感染与蛋白质营养不良，免疫功能紊乱及糖皮质激素医治有关。

感染部位：

呼吸道，泌尿道，皮肤

2血栓，栓塞并发症由于血液浓缩造成血液粘稠度增加，引发机体凝血，抗凝和纤溶系统失衡；血小板功能亢进，应用利尿剂和糖皮质激素加重高凝状态，肾静脉血栓最为常见

3急性肾衰竭因有效血容量不足而致肾血流量下降，经扩容，利尿后可取得恢复。

少数病例出现急性肾衰竭。

扩容利尿无效，推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关

4蛋白质及脂肪代谢紊乱长期低蛋白血症可致使营养不良，小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下，易致感染。

高脂血症增加血液粘稠度，增进血栓栓塞并发症的发生。

诊断包括三个方面①确诊NS②确认病因③判定有无并发症

继发性NS病因：

过敏性紫癜肾炎，系统性红斑狼疮肾炎，乙型肝炎病毒相关性肾炎，糖尿病肾病，肾淀粉样变性，骨髓瘤性肾病

医治

㈠一般医治注意休息，低蛋白饮食

㈡对症医治利尿消肿，减少尿蛋白

㈢主要医治—抑制免疫与炎症反映

糖皮质激素利用原则①起始足量②缓慢减药③长期维持

细胞毒药物用于激素依赖型或激素抵抗型的患者，协同激素医治

㈤防治并发症

第七章尿路感染

上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎）

革兰阴性杆菌最多见致病菌，其中以大肠埃希菌最多见

感染途径：

上行感染，血行感染，直接感染，淋巴道感染

并发症：

肾乳头坏死，肾周围脓肿

尿感确诊：

中段尿细菌定量培育》105/ml为真性菌尿

诊断

按如实验室检查定位，下列情形提示上尿感

①膀胱冲洗后尿培育阳性②尿沉渣镜检有白细胞管型③尿NAG升高、尿β2-MG升高④尿渗透压降低

慢性肾盂肾炎的诊断

①肾外形凹凸不平，且双肾大小不等②静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄③持续性肾小管功能损害

辨别诊断：

尿道综合征，肾结核，慢性肾小球肾炎

第十章急性肾衰竭

肾衰竭时透析医治指征

明显尿毒症综合征，包括心包炎和严峻脑病，高血钾症，严峻代谢性酸中毒，容量负荷过重对利尿剂药医治无效者

第十一章慢性肾衰竭

1肾功能代偿期②肾功能失代偿期③肾功能衰竭期④尿毒症期

慢性肾衰急性加重的危险因素①累计肾脏的疾病复发或加重②血容量不足③肾脏局部血供急剧减少④严峻高血压未能控制⑤肾毒性药物⑥泌尿道阻塞

临床表现

⒈水电解质代谢紊乱：

代谢性酸中毒，水钠代谢紊乱，钾代谢紊乱，钙磷代谢紊乱，镁代谢紊乱

⒉蛋白质，糖类，脂肪和维生素的代谢紊乱

⒊心血管表现：

高血压和左心室肥厚，心力衰竭，尿毒症性心肌病，心包病变，血管钙化和动脉粥样硬化

⒋呼吸系统症状

⒌胃肠道症状

⒍血液系统表现肾性贫血原因①红细胞生成素缺乏②缺铁③营养不良④出血

⒎骨骼病变肾性骨病

贫血—红细胞形态学分类

MCVMCHC常见病

大细胞性贫血>10032~35巨幼细胞贫血

正常细胞性贫血80~10032~35再生障碍性贫血，溶血性贫血，急性失血

小细胞色素性贫血<80<32缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血

缺铁性贫血---医治

㈠病因医治

㈡补铁医治

首选口服铁剂，如琥珀酸亚铁，每日3次。

口服铁剂后，先是外周血网织红细胞增多，顶峰在开始服药后5~10天，2周后血红蛋白上升，2个月左右恢复正常。

铁剂医治在血红蛋白回答正常后至少维持4~6个月，待铁蛋白正常后停药。

若口服铁剂不能耐受或吸收障碍，用右旋糖酐铁注射。

再生障碍性贫血----诊断标准

㈠AA诊断标准

1全血细胞减少，网织红细胞百分数<,淋巴细胞比例增高

2一般无肝，脾肿大

3骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚

4除外引发全血细胞减少的其他疾病

5一般抗贫血医治无效

㈡SAA诊断标准，发病急，贫血进行性加重，严峻感染和出血。

①网织红细胞绝对值<15×109②中性粒细胞<×109③血小板<20×109。

骨髓增生普遍重度减低

白血病---临床表现

甲亢医治

甲亢危象的处置

糖尿病

并发症

诊断标准

医治

糖尿病痛症酸中毒医治