中医医疗技术相关性感染预防与控制质量评价实施细则.docx

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中医医疗技术相关性感染预防与控制质量评价实施细则

中医医疗技术相关性感染预防与控制质量评价实施细则

（100分）

评价

项目

评价标准

分值

评价方法

评分细则

一、

管理

要求

（15分）

1.1医院应制定并落实中医医疗技术相关性感染预防与控制的工作规范和操作规程。

4

查阅资料

未制定不得分，与医院的实际情况不符扣2分，未落实扣1分/项。

1.2医院感染管理专（兼）职人员必须对医务人员开展预防与控制中医医疗技术相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。

4

查阅资料

未培训不得分，未提供指导及咨询扣1分。

1.3医务人员必须熟练掌握中医医疗技术诊疗操作规程，掌握中医医疗技术相关性感染的预防要点，落实中医医疗技术相关性感染的防控措施。

1.3.1有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病、感染性腹泻以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应参加诊疗工作。

1.3.2微创手术参观人员应戴帽子、口罩，人数不应超过5人。

1.5

现场查看，提问2名医务人员

1人不知晓扣0.5分，患感染性疾病者参与诊疗1人次扣0.5分，参观人员不符合要求扣0.5分。

1.4应教育患者注意个人清洁卫生，患呼吸道感染时建议其执行呼吸道卫生的一组措施，下列治疗时建议患者：

1.4.1针刺治疗前洗头、沐浴；微创、刮痧、拔罐、灸类和推拿治疗前沐浴；灌肠治疗前、治疗结束排便后沐浴或进行肛周局部清洁；

1.4.2微创施治部位存在皮肤感染及出血倾向等，不应进行微创治疗；

1.4.3治疗部位存在皮肤感染、破损及出血倾向等，不宜进行刮痧治疗；

1.4.4敷熨熏浴诊疗规范中明确禁忌的皮肤创伤、溃疡、感染及出血倾向等，不宜进行相关诊疗。

1.5

现场询问

一项不符合要求扣0.5分。

1.5落实院科两级感染管理体系，定期督查中医医疗技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低感染。

4

查阅资料

院科两级未督查各扣1.5

分，无持续改进扣1分。

二、诊疗

环境

要求（5分）

2.1微创治疗室应设置独立，不应与换药室等其他治疗室共用，面积应与诊疗活动相适宜，应划分无菌准备区、治疗区，区域之间要有实际隔断，非医务人员不得进入或穿行无菌准备区。

2

现场查看

未独立设置不得分，分区不符合要求扣1分，非医务人员进入或穿行无菌准备区扣1分。

2.1.1无菌准备区应配置手卫生设施及用品、更衣柜、帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套、外科手消毒剂等。

治疗区有诊疗床、治疗车、无菌物品存放柜等。

1

现场查看

缺1项扣0.1分。

2.2.灌肠治疗室应独立设置，不应与换药室等共用，面积应与诊疗活动相适宜，应有地面排水口，方便地面清洁卫生工作。

应划分准备区及操作区。

应配备卫生间或设置于临近卫生间方便病人。

1

现场查看

未独立设置不得分，设施不符合要求扣0.5分，分区不符合要求扣0.5分。

2.2.1准备区应配置手卫生设施及用品、更衣柜、帽子、口罩、医用一次性手套、隔离衣和防水隔离衣、水靴、橡胶手套等。

治疗区有诊疗床，治疗车，无菌物品存放柜等。

1

现场查看

缺1项扣0.1分。

三、空气通风与消毒（5分）

3.1诊室应具备良好的通风、采光条件。

采用自然通风和（或）机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数。

2

现场查看

未通风/换气，扣1分。

3.2治疗室每日诊疗活动结束后或接诊呼吸道传染病患者后应进行空气消毒，微创诊疗活动前后应进行空气消毒。

1.5

现场查看

缺一次未消毒扣0.1分。

3.3空气消毒方法应遵循《医院空气净化管理规范》的要求，采用合法达标的空气消毒产品，但不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。

1.5

查看资质

现场查看

消毒产品不符合要求不得分，方法错误扣1分。

四、物体表面清洁与消毒（5分）

4.1遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。

或推荐采用清洁、消毒“一步法”完成的产品，如消毒湿巾。

环境要求达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味。

2.5

现场查看

未执行“先清洁，再消毒，湿式卫生”扣1分，洁具未及时清洁消毒、保存方法不正确扣1分。

4.2诊室或治疗室诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时采用清水清洁为主，每天≥2次。

发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应先采用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯400mg/L～700mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。

微创治疗室全天诊疗活动结束后，在清洁的基础上实施消毒。

2.5

现场查看

查阅资料

清洁方法错误扣0.5分，频次不够扣0.5分，污染处理方法错误扣0.5分，有效氯浓度及消毒时间不符合要求扣0.5分。

五、织物的清洗与消毒

（5分）

5.1床单（罩）、被套、枕套等直接接触患者的用品应每人次更换，亦可选择使用一次性床单。

被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。

2.5

现场查看

未每人次更换一次扣1分，有污染未及时更换扣1分。

5.2被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。

2.5

现场查看

无定期清洗与消毒制度不得分，未落实扣2分，被污染时未更换扣1分。

六、手卫生设施

（10分）

6.1每间诊室应至少配备一套洗手设施、手卫生及干手物品，包括流动水、非手触式水龙头、洗手皂液、免洗手消毒剂等，宜使用一次性包装的洗手液，重复灌装的洗手液容器，应每周清洁与消毒。

6

现场查看

缺1种扣0.5分。

6.2应配备洗手流程图及说明图，干手用品宜使用一次性干手纸巾。

1

现场查看

无图扣1分，图不规范扣0.5分。

6.3医务人员洗手与手消毒，以及手卫生用品应符合《医务人员手卫生规范》WS/T313的要求。

2

现场查看

1项不符合要求扣0.5分。

6.4治疗车配备快速手消毒剂并在有效期内使用。

1

现场查看

不符合要求扣0.5分/项。