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呼吸系统疾病
呼吸系统疾病
急性上呼吸道感染
【病史采集】
1.诱因:
受凉、劳累。
2.症状:
(1)全身症状:
畏寒、发热、头痛、疲乏等。
(2)局部症状:
鼻卡他症状--喷嚏、流涕(初为浆液性,后为混浊脓性)和鼻塞,咽、喉卡他症状咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑,干咳或胸骨后疼痛等。
【物理检查】
1.全身检查:
体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。
2.专科检查:
(1)鼻、咽腔粘膜。
(2)扁桃体。
(3)喉部。
(4)颌下淋巴结。
【辅助检查】
1.血象:
白细胞计数及分类。
【诊断要点】
1.病史:
起病多较急,但是预后良好,一般于5~7日痊愈;
2.症状和体征:
仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物;扁桃体肿大充血,表面可见黄色点状脓性分泌物;喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。
3.实验室检查:
周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低,淋巴细胞比值升高;细菌感染
时白细胞计数增高,中性粒细胞比值升高,并有核左移。
【鉴别诊断】
1.流行性感冒。
2.过敏性鼻炎。
3.早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。
4.咽峡炎。
【治疗原则】
1.一般治疗:
多饮水,摄入富含维生素饮食,适当休息。
2.抗感染治疗:
可用吗啉双呱0.1~0.2g,tid口服,金刚烷胺0.1g,bid口服,三氮唑核
苷10~15mg/kg/d分2次,肌注或用10%葡萄糖溶液稀释成1mg/ml,缓慢滴注,以及板兰根冲剂、
抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒,但治疗效果不肯定。
细菌感染可用青霉素,麦
迪霉素或磺胺类药物。
3.对症治疗:
头痛、发热可口服阿司匹林,消炎痛,去痛片等。
咽痛可用六神丸,喉症消炎丸,溶菌酶片等。
慢性阻塞性肺疾病
【病史采集】
1.症状:
咳嗽、咳痰、气短、喘息。
2.个人及职业史:
长期吸烟,吸入粉尘,烟雾或有害气体。
3.急性发作:
气促加剧,痰量增加,痰脓性程度增加。
注意其严重程度,发作频度。
【物理检查】
1.肺部过度充气:
桶状胸,心浊音量缩小,呼吸音降低。
2.气流受阻:
呼吸频率增快,辅助呼吸肌运动,肋缘矛盾运动,缩唇呼吸,呼气相延长。
3.呼吸衰竭:
紫绀,震颤,体表静脉充盈。
4.右心衰竭:
心尖抬举活动,颈静脉怒张,外周水肿。
5.细湿罗音:
在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到,并不一定意味着感染。
【辅助检查】
1.肺功能:
确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。
2.胸片:
肺纹理增加,紊乱等非持异性改变外,主要为肺气肿改变。
肺野透明度增加,横膈
位置低平胸腔前后径增大。
并发肺动脉高压和肺心病者,除右心增大X征象外,还可有肺动脉园
锥膨隆,肺门血管影扩大,右下肺动脉增宽等改变。
3.血常规检查:
部分病人可有继发性红细胞增多。
【诊断要点】
1.慢性咳嗽,咳痰至少每年3个月,连续2年以上。
2.肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。
3.胸部X线:
肺纹理增多或/和肺气肿改变,并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。
【鉴别诊断】
1.与其他能引起慢性咳嗽的疾病,如支气管扩张,肺结核,肺癌,矽肺或其他尘肺相鉴别。
2.有喘息者应与支气管哮喘鉴别。
但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气
管炎。
【治疗原则】
1.停止吸烟,避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。
2.支气管扩张剂:
注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂,疗效欠佳的重要原因之一是吸入
技术不正确。
(1)β-受体激动剂:
沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100~200ug,或雾化剂2.5~5mg吸入,每天3~4次。
主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。
(2)茶碱类药:
缓释型茶硷,如舒弗美0.1~0.2/次,每12小时1次。
应作血药浓度监测,理想范围为10~20ug/l。
要注意老年人持续发热,心力衰竭和肝功能障碍者,同时应用西米替丁,
大环内酯类抗生素,氟喹诺酮类药物(环丙氟哌酸等)和口服避孕药者,都可使茶碱血浓度增加。
3.糖皮质激素:
有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人,可使用定量吸入制剂。
急性发作时可用注射或口服制剂。
对皮质激素有反应的定义是:
指稳定期COPD病人,用强的松
30mg/天,连用3周后,FEV1改善超过10%以上。
抗生素:
稳定期无应用抗生素指征。
急性加重期如有痰量增加,痰的脓性程度增加,气促,
应考虑抗生素治疗。
4.其他治疗:
(1)长期氧疗:
指征:
稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg,已戒烟。
(2)机械通气。
【疗效标准】
慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。
疗效标准为:
1.肺功能已达最大限度的改善。
2.肺功能下降的速度减缓。
3.改善活动能力,生活质量提高。
【出院标准】
1.稳定期病人毋需住院。
2.对于急性发作病人,引起急性发作的病因(如感染)得到控制。
心、肺功能稳定,动脉血
气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。
无血酸碱度,电解质失衡。
支气管哮喘
【病史采集】
1.发作性喘息,呼吸困难,胸闷,或咳嗽。
多与接触变应原,冷空气,物理或化学刺激,病
毒性上呼吸道感染,运动有关。
2.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
【物理检查】
1.双肺哮鸣音。
2.肋间肌内凹。
3.心动过速。
4.奇脉。
5.紫绀或意识模糊。
【辅助检查】
1.胸部X线检查:
肺过度充气,透明度增高,注意有无气胸或肺炎。
【并发症】
气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染,呼吸骤停和猝死。
【诊断要点】
根据典型的症状可诊断,症状不典型者需作有关检查。
【鉴别诊断】
鉴别诊断包括:
急、慢性支气管炎,不可逆性气道阻塞,鼻炎伴后鼻孔滴流,左心衰。
【治疗原则】
1.治疗目标:
(1)以最少的治疗达到控制症状的目的。
(2)教会病人自已监测病情及正确用药。
(3)最大限度控制病情,减少缺勤缺学。
2.药物治疗:
(1)皮质激素:
吸入皮质激素:
常用丙酸培氯松或丁地去炎松,用定量雾化吸入器(MDI)口服皮质激素:
强的松每天30mg用5天,如果改善缓慢需延长疗程。
疗程短于14天不必逐步减量。
(2)茶碱:
常用氨茶碱或缓释型茶碱口服,用于轻-中度发作,剂量为每公斤体重6~10mg,
使血茶碱浓度保持在5~15ug/ml水平。
很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪胍、抗抑郁药、地尔硫草(Ditiazem)、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。
妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。
(3)B2-受体激动剂:
短效B2-激动剂,如沙丁胺醇(salbutamol),叔丁喘宁(Terbutalin),需要时通过MDI或以干粉吸入,每次剂量200~400ug,5~10分钟见效,疗效持续4~6小时。
主要副作用为心悸,骨骼肌震颤。
频繁用B2激动剂提示哮喘加重,此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数,要考虑合用糖皮质激素。
(4)严重发作的治疗:
严重发作时需住院治疗,根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。
治疗原则为供氧。
支气管舒张等,B2激动剂可雾化吸入。
剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。
口服或静脉注射激素,静注氨苯硷,从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4~6mg,
继之以每小时每公斤体重0.6~0.8mg静滴。
如血气分析示二氧化碳分压进行性升高,考虑机械通气。
第四节肺炎
【病史采集】
1.突然或在几天内起病。
2.咳嗽:
伴咳痰,可有铁锈色痰或脓痰。
3.发热:
多为持续高热。
4.胸痛。
5.呼吸困难。
6.较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻,肌肉疼痛。
严重病例可有意识改变。
【物理检查】
1.体温升高
2.唇泡疹。
3.患部叩诊实音,语颤增强,细湿罗音,支气管呼吸音。
4.呼吸频率加快。
5.意识改变,紫绀,低血压,见于严重病例。
【辅助检查】
1.确立诊断:
胸部X片。
2.确定病因:
血清学:
急性期和恢复期血清,测定抗衣原体、支原体等抗体。
一般病人则很少需要。
3.确定严重程度:
下列情况提示危险性升高:
(1)血象:
白细胞计数<4或>20×109/L。
(2)血液生化:
血尿素升高,血钠降低。
(3)血白蛋白降低。
【诊断要点】
1.根据典型的症状,体征和X线检查,可建立肺炎的临床诊断。
2.肺炎的病因诊断主要靠病原学检查,下列资料可提供有关病因的线索:
(1)75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。
(2)50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。
(3)吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。
(4)免疫功能缺陷病人可有多种机会感染。
(5)支原体肺炎多见15~30岁的青少年。
【鉴别诊断】
1.肺水肿
2.慢性支气管炎急性发作
3.肺栓塞
4.肺癌。
【治疗原则】
1.一般治疗:
(1)口腔或静脉补液,以纠正脱水。
(2)有低氧血症者应予吸氧。
(3)密切观察呼吸,循环状况,严重病例收进ICU。
有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。
2.抗生素使用:
(1)开始时抗生素的选用为经验性,以后根据临床表现及病原学检查调整。
(2)轻症者可口服抗生素,严重或有呕吐者需静脉给药。
(3)疗程需至退烧,白细胞正常后三天。
多数为一周左右,严重病例需长达三周。
(4)抗生素的经验选用:
1)院外获得性肺炎:
青霉素,或氨基青霉素(如羟氨苄基青霉素),或红霉素。
严重病
例需选用第2或第3代头孢霉素,必要时同时使用红霉素。
2)院内感染肺炎:
第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。
3)吸入性肺炎:
青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。
【疗效标准】
1.体温正常。
2.白细胞恢复正常。
【出院标准】
已达疗效标准。
胸腔穿刺术
【适应证】
1.诊断性穿刺:
(1)鉴别胸腔积液为渗出性或漏出性。
(2)明确病因诊断或寻找诊断参考。
2.治疗性穿刺:
(1)抽液或抽气,解除压迫。
(2)抽脓引流。
(3)胸腔内注药。
【抽液法】
1.患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上缘,头伏于前臂上,不能起床者可取仰卧或半卧位。
2.穿刺点为叩诊实音处,一般肩胛下角线第7~9肋间,腋中线6~7肋间,或先X线或B超定位。
3.常规消毒皮肤,戴无菌手套,覆盖消毒孔巾。
4.用2%利多卡因在穿刺点自皮肤至胸膜壁层局麻。
5.选适当穿刺针在麻醉处肋上缘缓缓刺入,穿过壁层胸膜后,即将50ML注射器连接皮管,由助手去除止血钳,术者用注射器抽取积液,吸满后,用止血钳再次夹闭胶管,尔后取下注
射器
排出液体,如此反复进行,计量或送检。
6.抽液毕拔出针头,覆盖无菌纱布,胶布固定嘱静卧。
【抽气法】
1.患者半卧位;
2.取穿刺点为患侧锁骨中线第二肋间或肋前线4~5肋间;
3.局部消毒及麻醉(同前);
4.抽气:
(1)注射器直接抽气;
(2)气胸监测压抽气。
【注意事项】
1.术前做好解释、说明,消除患者顾虑,精神紧张者,可手术前给安定。
2.操作中密切观察病人反应,如有胸膜过敏反应,立即停止操作,并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml,或进行其它对症处理。
3.首次抽液、抽气量不超过600ml,以后每次不超过1000ml,且抽液不可过快。
4.严格无菌操作。
胸腔插管引流
【适应证】
1.气胸或血胸经穿刺抽吸无效者。
2.急性脓胸需持续排脓者。
3.脓胸并支气管胸膜漏者。
4.胸内手术者。
【操作步骤】
1.选择插管部位:
气胸取患侧锁骨中线第二肋间隙;胸腔积液采用腋中线或腋后线第5~8肋间隙,或根据胸X线片、B超选择插管部位。
2.局麻:
2%利多卡因浸润麻醉插管处皮肤和肋间隙直达胸膜。
3.插管:
局麻后沿肋骨上缘平行作一小的皮肤切口,用止血钳钝性分离肋间肌,通过套管针直接或借助止血钳,插入开有侧孔的引流管达胸膜腔内约4~5cm,将引流管缝合在皮肤上(敷
料覆盖并固定),并置于水封瓶的水面下2cm,必要时加上一个可产生8~12cm水柱负压的负压
吸引装置改善引流。
【注意事项】
1.注意无菌操作,术前做好解释工作;
2.注意观察水封瓶内有无气泡溢出或水柱波动情况;
3.注意检查有无因引流管侧孔没有完全放入胸膜腔而出现皮下气肿;
4.注意观察血压及引流瓶内引流物情况。
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