日照市中医医院.docx
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日照市中医医院
日照市中医医院
病历终末质控简报
质
控
科
2015年03月
内部资料请勿外传
一、2015年3月份病历审阅病历汇总
内科系列病历汇总
科室名称
平均分
格式质控问题病历数
病历总数
格式质控问题率
24小时
上交率
内涵质控合格病历数
内涵质控问题病历数
内涵质控病历总数
内涵质控合格率
名次
急诊科
100
0
8
0.00%
100%
6
0
6
100.00%
1
小儿二科
98
25
163
15.34%
100%
39
0
39
100.00%
1
血液科
97.5
8
51
15.69%
100%
23
0
23
100.00%
1
针灸科(一组)
97.94
16
144
11.11%
100%
96
1
97
98.97%
2
内分泌科
97.65
17
101
16.83%
100%
66
2
68
97.06%
3
肿瘤科
97.47
28
137
20.44%
100%
65
2
67
97.01%
4
脑病一科
97.87
43
138
31.16%
100%
63
2
65
96.92%
5
脑病二科
一病区
97.25
35
132
26.52%
100%
73
2
75
97.33%
6
二病区
97.25
23
99
23.23%
100%
52
3
55
94.55%
平均
97.25
58
231
24.88%
100%
125
5
130
96.15%
感染/肝病科
肝病一科
97
10
46
21.74%
100%
38
1
39
97.44%
7
肝病二科
97.5
32
109
29.36%
100%
44
3
47
93.62%
平均
97.25
42
155
27.09%
100%
82
4
86
95.35%
小儿一科
96.98
35
238
14.71%
100%
69
4
73
94.52%
8
心血管病一科
97.22
33
138
23.91%
100%
81
5
86
94.19%
9
风湿肾病科
97.14
22
112
19.64%
100%
61
4
65
93.85%
10
呼吸科
呼吸病房
97.45
38
162
23.46%
100%
105
4
109
96.33%
11
加护病房
97.33
46
137
33.58%
95.20%
87
7
94
92.55%
一体化病房
96.79
32
94
34.04%
94.80%
67
8
75
89.33%
平均
97.19
116
393
30.36%
97%
259
19
278
93.17%
保健病房
96.97
30
72
41.67%
100%
35
3
38
92.11%
12
心血管病二科
96.83
41
128
32.03%
100%
41
4
45
91.11%
13
重症医学科
96.9
10
26
38.46%
100%
6
3
9
66.67%
14
总数
97.51
524
2235
23.44%
99%
1117
58
1175
95.06%
外科系列病历汇总
科室名称
平均分
格式质控问题病历数
病历总数
格式质控问题率
24小时上交率
内涵质控合格病历数
内涵质控问题病历数
内涵质控病历总数
内涵质控合格率
名次
肛肠科
97.9
19
81
25.93%
100%
65
0
65
100.00%
1
骨伤五科
97.88
16
94
17.02%
100%
59
0
59
100.00%
1
骨伤一科
97.81
21
93
20.43%
100%
52
0
52
100.00%
1
颈肩腰腿痛一体化
骨伤三科
97.84
12
178
6.74%
100%
94
1
95
98.95%
2
针灸(二组)
97.78
18
132
13.64%
100%
79
0
79
100.00%
平均
97.81
30
310
10.19%
100%
173
1
174
99.48%
妇产科(产科组)
97.75
40
315
12.70%
100%
123
2
125
98.40%
3
脑病三科
97.36
14
111
12.61%
100%
57
1
58
98.28%
4
眼科
97.48
21
94
22.34%
100%
36
1
37
97.30%
5
骨伤二科
97.42
31
96
32.29%
100%
36
1
37
97.30%
5
外三科
97.43
28
115
24.35%
100%
58
2
60
96.67%
6
外一科
97.53
42
136
30.88%
100%
55
3
58
94.83%
7
妇产科(妇科组)
97.67
57
225
25.33%
98.50%
71
5
76
93.42%
8
耳鼻喉科
97.38
16
65
24.62%
100%
40
3
43
93.02%
9
骨伤四科
97.21
34
95
35.79%
100%
41
4
45
91.11%
10
胃肠病科
胃肠病科(一组)
97.57
32
127
25.20%
100%
35
1
36
97.22%
11
胃肠病科(二组)
97.69
41
135
30.37%
100%
32
6
38
84.21%
平均
97.63
73
262
27.79%
100%
67
7
74
90.72%
外四科
96.87
43
134
32.09%
100%
55
6
61
90.16%
12
口腔科
95.5
2
7
28.57%
100%
4
1
5
80.00%
13
总数
97.41
487
2233
21.80%
99.92%
992
37
1029
96.40%
四、2015年3月份医疗文书存在的问题(非手术科室)
风湿肾病科:
311387蔡明英刘宗涛3入院证空项.中药医嘱时间与病程不符。
312746郭长林刘宗涛3返修住院证空项.输液粘贴单姓名错。
313889申延常刘宗涛4返修首页主任.副主任.主治.住院医师.质控医师未签字。
312130郑世悦孟令芳5返修入院现病史“2年”与主诉“2月”不符合,病历中有2页入院记录既往史有区别。
313527王会香孟令芳2返修03月25日15:
00查房日期错。
235778孟艳艳任静静2返修病案首页缺护士签字两处。
304103于见波任静静6返修02月23日查房日期错,体温单住院天数错,右前臂动静脉吻合无医嘱。
310663邢传珍任静静4“高血压”未分级、上级医师首次查房无查房时病情描述(为脑一科问题)。
311920顾世科任静静2返修首页手术术者与一助为同一医师。
311959丁明娟任静静1入院证空项。
312176郭建英任静静3返修入院记录现病史无发病时间。
234663姚磊孙绪敏2诊疗计划“完善入院检查”不具体。
285178李娜孙绪敏1入院证空项。
312298张言萍孙绪敏5中药灌肠病程未记录,3月9号、3月13号二次会诊无医嘱(闫丰华),入院证空项。
313204李宗英孙绪敏3入院诊断“肝功能损害”欠规范,病例特点不够精炼。
313390王翠花孙绪敏2返修入院记录既往有既往高血压病史错。
309407李宜粉王永超5返修首次病程第二页缺重要信息。
311749厉复红王永超2诊断排列顺序不规范。
309958林维浩尹晓华2返修入院记录、首程“多尿伴消瘦?
年”未写。
312133马茂德尹晓华1住院证空项。
312271袁从秀尹晓华2现病史当地用药应加“”号进行标注。
313097安玉荣尹晓华3膝关节骨摩擦音(+)记录为“骨摩擦音(+)”欠妥当。
肝病一科:
310004安家乐李永华5返修入院现病史、主诉与首程、出院记录中“9余月”不符合。
308820丁元娟刘清华2返修出院医嘱医师未签字。
311345刘滨刘清华2返修首程诊断依据中表面抗原阳性6年余与现病史中13天前不符。
261602王晓朋刘雪艳2完善入院检查不具体。
272277秦四江刘雪艳4返修医嘱单中药方剂与病程不符,体温单住院日期填错。
310717陈海祥孙延芬4返修病程第8页病人姓名错,自动出院告知书时间为填。
306253丁为德项青4返修首页质控医师、主治医师未签字,质控表质控员未签字未打分。
310244李洪菊于收2入院诊断“黄疸待诊”不规范。
311162刘加成于收2医嘱单末未划横线。
312401张燕于收3诊断“肝损害”不规范。
感染/肝病科:
236408徐玉良历见伟2返修体温单入院未处理。
303789常鸿历见伟3委托书患者签名处不规范。
311412刘朋历见伟5返修住院证空项,3月8号主任查房无职称无姓名,床边检验单无检测者签字,有外地久住史写为无外地久住史。
312232杜庆太历见伟2住院证空项.输液粘贴单无住院号。
312462徐云翠历见伟3心脏病史等在既往史描述,不符合要求。
313074刘姮毓历见伟2返修输液粘贴单住院号、姓名错。
313308张永亮历见伟2病例特点复制现病史内容。
314010仲维硕历见伟2返修医嘱医师漏签字。
314066辛公明历见伟2返修3月24号病程时间错。
313275卢绪金刘宏燕2入院诊断“血尿、蛋白尿原因待诊”不规范。
254004李江峰刘金伟2返修入院记录既往史“有否认”不符。
280077张秀颀刘金伟3返修主任查房出现主治查房内容。
291126帅学义刘金伟1输液单无姓名、住院号。
311409臧家函刘金伟3病例特点未归纳,住院证空项。
312139韩固娟刘金伟4现病史主要症状描述不全面,诊断排列不规范。
313285李翠兰刘金伟6返修出院记录、出院小结首程等多处出现漏字,缺护理单。
314046吴耐富刘金伟4返修首次病程记录时间错误;3月25号主治医师查房未签名。
314571谭长富刘金伟5返修首程、24小时入、出院记录“半天”与“1天”不一致。
271662黄昌荣聂宝增2病例特点复制现病史内容,诊疗计划“完善各项入院检查”不具体。
309283郭选江聂宝增2返修首次病程日期错。
313543任秀爱聂宝增2现病史皮疹特点未描述。
287699陈陆卫冉维正3返修.住院证漏项.主任查房未签字。
309840于庆远冉维正2返修术前讨论记录未双签名。
310008陈祥龙孙豪2返修首页婚况错。
312175黄文美孙豪2委托书患者名字有别人代签,无本人手印。
312903许靖轩孙豪2输血同意书选择日期为空。
313066张俊豪孙豪2返修长期医嘱医师未签字。
309929牟乃东孙仕策2返修入院记录、首程现病史“4前”漏字,床边化验单眉栏未填写。
312688卢善邦孙仕策2会诊单会诊时间未填。
313017周志云孙仕策1返修出院小结中年龄错。
313071辛作玉孙仕策2返修体温单入院未书写。
276990汉尤德张刚1返修首页出生日期打错。
呼吸科:
245649张德民董佃国1会诊记录书写有漏项。
268099陈常玉董佃国2临出院前签署住院患者病情告知书不符。
273467王万会董佃国5两次病程日期错,床边检查报告单无住院号、无姓名,临时医嘱长期用法。
302838张照莲董佃国1胸部CT无住院号。
310470董衍菊董佃国2中药医嘱时间与病程不符。
312840迟名福董佃国2中药医嘱时间与病程不符。
259922许家兰冯辉4出院诊断“白细胞减少”欠妥当。
311817王桂香冯辉3现病史治疗过程不全面。
312144赵子学冯辉2病历特点复制现病史内容。
312320郑世翠冯辉2病例特点复制现病史内容。
312691高振开冯辉2返修尿常规有报告无医嘱。
313823丁兆秀冯辉2返修拒绝或放弃治疗告知书日期未写全。
286832郑全锦贾慧芬3评估表质控员科主任未签字,出院记录出院医嘱内容过于简单。
301388郑祥爱贾慧芬1质控表.质控员.主任未打分。
310322杨路娥贾慧芬1质控表.质控员.主任未打分。
310558李瑞荣贾慧芬2中药未服,医嘱未停。
311823李宜森贾慧芬4返修缺出院前一天病程记录,中药时间与病程不符。
313146杜传兰贾慧芬3中药汤剂病程未分析。
294030王奉春许伟伟2返修首页质控护士责任护士未签字。
309727韩春粉许伟伟3返修6页病程记录两处漏字,中药医嘱时间与病程不符。
312486卢英玉许伟伟4授权委托书患者未签字,粪便常规有医嘱无报告单,体温单转科未处理。
242657田洪珍杨延平3主治查房未对查房时症状体征加以描述。
309831郑培湘杨延平6返修中药病程未记录,质控表未打分。
310748王桂钦杨延平3返修入院记录、首程胸部CT日期3处涂改不规范。
311933殷玉宝杨延平3返修中药汤剂病程未分析、长期医嘱单中药服法错别字。
312067崔为爱杨延平1返修首页质控医师未签字。
312199张宗兰杨延平5返修右肺结节诊断无依据。
312330郭公善杨延平3病例特点复制现病史内容,诊断“异位心律”不规范。
313560李伟杨延平3返修首页婚姻状况写错。
310537张传仁张炜2评估表主任未打分,门诊CT报告单有住院号。
310543孙福香张炜2返修医嘱医师未签名。
310754史宝华张炜1评估表主任未打分。
311702张秀花张炜2住院证空项.病史未确认。
279495王志平张祥菊1首页联系人与患者关系未填。
。
279802焦安荣张祥菊2中药医嘱手改不规范。
310479谢恩信张祥菊2返修首程西医诊断依据中“胸闷、咳嗽10余天”不符。
312918卢丽芳张祥菊2病例特点过于简单。
313039相秀芹张祥菊5返修入院现病史“咳嗽5月”与主诉“咳嗽5天”不符合。
呼吸科(加护病房):
95845焦见振段存玲2出院记录诊疗经过内容过于简单。
206959宋光宝段存玲1返修错夹化验单(312993)。
310837高秀兴段存玲2中药医嘱时间与病程不符。
310622刘加起刘晓东2返修诊疗计划“完善各项检查”不具体,入院记录出现错别字“不祥”。
311005高学合刘晓东2病例特点复制现病史内容。
312208张守玉刘晓东3中药汤剂病程未分析。
313578张忠和刘晓东2返修心电图有报告无医嘱。
313618孙彦芬刘晓东3入院诊断排列不规范。
314256卢绪兵刘晓东3入院记录现病史当地用药未用“”标注。
196942秦四胜刘晓丽2现病史诊疗过程不全面。
261793李茂孝刘晓丽5返修主任查房分析不充分,出院诊断证据不充分。
279694卜光英刘晓丽2病历排列顺序不规范。
309108于忠春刘晓丽2返修死亡记录主任未签字。
310610张传恕刘晓丽2评估表住院号错。
310842丁立信刘晓丽1现病史中出现“外感风热后出现...”不规范。
312161刘遂贤刘晓丽2会诊单会诊科室空项。
222381陈祥峰孙中美2返修3月13日心电图无医嘱。
310666王运平孙中美2返修首页职业与入院记录职业不符。
310712丁兆英孙中美3出院西医诊断排列顺序及组合不规范
311872陈希海孙中美2病史确认无时间。
311982高只兴孙中美2返修入院记录中医证型不符。
304673张立俊王佳佳2返修体温单出院时间未填写。
310394陈长娟王佳佳3返修中药有医嘱有费用但病程记录暂不予,住院证空项。
311301刘张氏王佳佳2返修体温单出院时间未填写。
312313盛怀章王佳佳3入院诊断中“双下肢水肿”出现诊断未出现,未病程记录中未记录原因。
312889尹永暖王佳佳6返修病情告知书签字者无授权委托书,长期医嘱第2页打印不清楚。
310208陈长录王军伟42月21号主任医师查房未签字,会诊记录被邀科室未填,临时医嘱长期用法。
311435崔周平王军伟1返修临时医嘱长期用法。
311742管仁欣王军伟2出院医嘱不具体。
303963庄建一薛光伟5入院记录既往史与出生地不符,中药汤剂病程未分析,漏下中药医嘱出院补。
311034黄庆芬薛光伟2返修胸部CT无医嘱。
311907孙方田薛光伟1首页联系人未填写。
312081仕金荣薛光伟4中药汤剂病程未分析。
312548陈淑安薛光伟3急诊是否处置未交待。
312978丁元夫薛光伟5返修彩超多瓣膜改变诊断中未体现,“心功能不全,肾脏功能不全、肝功能不全非临床诊断”主任医师查房,未充分分析病情。
309893徐锡芳张华5出院记录不规范(李娟)。
310725李春英张华2委托书患者由别人代签,无本人手印。
312774张传密张华5返修03月26日主任查房未签字,中药汤剂病程未分析(住院医师李娟)。
312922许崇开张华2现病史描述不全面(李娟)。
282948郑美芳赵太启3委托书填写不全,中药医嘱时间与病程不符。
303773李为桃赵太启3委托书填写不全,中药医嘱时间与病程不符。
309762白春秀赵太启2中药医嘱时间与病程不符。
309965王仕香赵太启2评估表住院号错。
310962秦洪娥赵太启2中药医嘱时间与病程不符。
311210郭江艾赵太启2自动出院告知书签字人无委托。
311911孙成音赵太启5返修入院诊断“心功能不全、肝功能不全”非临床诊断,血小板减少证据不充分,高血压分级不正确。
呼吸科(一体化病房)
305054李宜玉卜宪聪2中药方剂病程记录时间与医嘱时间不一致。
305369杨本芬卜宪聪4返修临时医嘱3处未签名,临时医嘱出现长期用法。
307168司淑琴卜宪聪5返修病程第8页重要信息。
307168司淑琴卜宪聪4中药病程未分析.中药医嘱时间与病程不符。
312632袁安津卜宪聪1会诊记录被邀请科室空。
298854梁忠培董兆华4返修病历中多处出现糖年病。
302653杨秀芝董兆华5返修中药病程未分析,出院记录、出院小结诊疗经过未体现中药治疗。
308327宋家友董兆华4返修中药有费用无医嘱,临时医嘱长期用法。
310136滕兆法董兆华2中药医嘱时间与病程不符。
310191王纪秋董兆华2膈疝应该在既往史中描述。
313267郑明传董兆华3返修现病史出现错字,语句不通顺。
263526刘用贤宋洁2返修2.26号上级医师查房漏签名。
310658张崇香宋洁5返修无病历质量评估表。
303897陈希连王蕾3返修首程中医辨病辨证依据中中医诊断及主证不符,医嘱医师未签字。
305949崔永升王蕾3返修现病史描述时间前后顺序不一致。
307097任增雪王蕾4返修入院记录现病史中一处漏字,临时医嘱中执行护士漏签字。
308202陈淑旬王蕾2返修病程第6页时间错。
310527王均科王蕾2CT结果在入院记录中记录不全面,导致诊断依据不充分。
310882王波王蕾5返修胸腔闭式引流无特殊治疗知情同意书,委托书受委托人为空。
311249韩立臣王蕾6返修患者男性入院记录中有月经史,体温单出院日期错。
311475徐茂祥王蕾2中药医嘱时间与病程不符。
311876王崇亮王蕾2中药医嘱时间与病程不符。
281408时坎吉王宜宗3脑血栓病史未在现病史描述,诊断中未出现。
284393马先海王宜宗3返修主诉时间与现病史不一致,质控表使用旧版、封面住院号错误。
294328王心会王宜宗1患者病史确认无日期。
294483潘兆满王宜宗2主诉与现病史时间不一致。
302678罗瑞山王宜宗2返修首程病例特点复制现病史内容,病历特点编号少第二条。
311300邢茂花王宜宗5体格检查查体描述与实际不符,出院记录“免疫组化结果未回”欠准确。
312237杜祥召王宜宗2现病史描述不全面。
312308周立本王宜宗5返修首页主任副主任责任护士质控护士质控医师未签名。
312555辛正王宜宗2现病史中出现“右肺气胸”不合适。
183049韩帮启朱建妮6返修现病史“无尿急、尿频、尿痛”(呼吸加护王佳佳)与现病史描述无相关性、评估表版本未更新。
内分泌科:
296961赵书德陈成华2诊疗计划出现“完善各项入院检查,不具体”。
309249商祥鸿陈成华3返修中医辨病辩证依据分析的症状现病史中没有,医嘱医师未签名。
305230丁树芹李雪梅3返修中药未服医嘱未停,病情告知书医师未签字。
249187姚霞牟维娜2入院证空项,2.28号查房有错别字。
311896初兰英牟维娜6
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