科室质控活动记录.docx
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科室质控活动记录.docx
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科室质控活动记录
科室质控活动记录
LT
一、
二、
三、对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室质量与安全管理小组成员
科室质量与安全管理小组成员名单:
人员组成
姓名
职称
职务
组长
副组长
质控员
成员
各质量控制组成员及工作职责
一、医疗质量管理组
1、人员构成
组长:
成员:
2、工作职责
1)负责本科室医疗质量管理的各项工作,根据本科室的特点,制定科室管理制度、质控方案,并组织实施。
2)对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查,开展科室日常质控工作。
3)负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准,进行全员质量教育。
4)讨论总结本科室的医疗运行情况,对诊疗质量(超长住院、并发症、核心制度执行情况等)、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。
5)针对发现的问题提出改进措施,并在下次会议中(或下个周期中)对改进措施的效果进行评价,以做到医疗质量的持续改进。
二、护理质量控制组
1、人员构成
组长:
成员:
2、工作职责
1)在护理部及科主任领导下,全面负责科室的护理质量及安全管理。
2)制定护理质量管理计划、目标,落实达标措施,定期检查、考核与评价。
3)负责督查各级护士护理工作质量,落实核心制度、护理常规和岗位职责。
4)开展科室护理质量自查活动。
负责对病房管理、患者安全、优质护理服务质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。
5)定期组织护理业务学习、护理查房、工休会,推行护理新技术、新业务。
6)召开护理质量与安全持续改进会议,对护理工作中存在的质量安全问题进行原因分析,提出改进措施,落实细节管理,解决护理问题,持续质量改进。
三、医院感染管理组
1、人员构成
组长:
成员:
2、工作职责
1)负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定科室管理制度,并组织实施。
2)对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发生率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。
3)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
督促本科室人员加强学习,掌握医院感染突发应急处理能力;监督医院感染散发病历报告落实情况,清洁、消毒、灭菌执行情况,手卫生与自身防护落实情况等,加强医院感染预防与控制的各项工作。
4)总结本科室感染控制情况,对反映感染控制质量的个案、指标和感染管理科所发的《整改通知书》等进行有针对性的质控。
针对发现的问题提出改进措施,总结经验教训,以做到持续改进。
四、临床路径与单病种质量组
1、人员构成
组长:
成员:
2、工作职责
1)负责本科室临床路径与单病种的质量管理工作,根据本科室的特点,制定科室相关管理制度,并组织实施。
2)对科室临床路径与单病种的质量数据进行收集、整理、分析,动态监测临床路径中相关指标(平均住院日、平均住院费用等)的趋势,采取有效措施完成医院对临床路径的相关要求。
3)对科室单病种的质量数据进行收集、整理、分析,根据动态监测结果对单病种质量进行实时的控制管理。
4)针对发现的问题提出改进措施,并在下次会议中(或下个周期中)对改进措施的效果进行评价,以做到医疗质量的持续改进。
年度科室质量控制计划
月份质量与安全管理活动记录
日期:
年月日时间:
地点:
主持人:
参加人员(亲笔签名):
结果评价(对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈):
本月科室质量现状、质量分析及需改进项目
内容包括:
1、医疗质量评价指标
出院人次
病床使用率93%
门诊人次
平均住院日≤12天
危重病人抢救成功率80%
住院三日确诊率90%
手术台次
非计划手术台次
药占比%
成分输血率%
甲级病历率90%
临床路径入组率%
处方合格率95%
传染病报告率100%
医院感染率≤10%
7日病案归档率100%
单病种
不良事件上报例数
重症上报例数
(包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药比等)
质量指标分析:
2、诊疗质量督查(包括18项核心制度执行情况)
3、病历质量(职能部门反馈与科室自查病历结合汇总分析)
4、处方点评
5、抗菌药物及其他药物应用合理性
6、输血管理(主要对输血的合理性进行分析)
7、医院感染(有专项,此处可概述)
8、临床路径与单病种质量
9、介入围手术期管理(包括手术台次、种类、重点手术、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析)
10、、医疗安全(不良)事件
(分析质控发现的问题及发生的原因;包括重点突出问题的专项质控)
11、其他需改进的问题:
质量改进目标:
质量改进措施:
科主任审阅签名:
记录者签名:
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