危重病人护理常规要点.docx

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危重病人护理常规要点

危重病人护理常规要点

文山市人民医院田维莉肛肠科危重患者护理常规目录危重病人基础护理常规昏迷患者护理常规休克患者护理常规气管切开患者护理常规气管插管患者护理常规使用呼吸机患者护理常规深静脉置管患者护理常规腹部外伤性多脏器损伤护理常规一、危重病人基础护理常规热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。

及时评估：

包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。

急救护理措施：

快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等卧位与安全1根据病情采取合适体位。

2保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入.3牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。

4高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

一、危重病人基础护理常规严密观察病情：

专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。

遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。

保持大小便通畅：

有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。

视病情予以饮食护理：

保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。

⒑基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：

头发、胡须、指甲短；九洁：

头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：

医、护、饭、药、水到病人床头）。

晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。

⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。

加强皮肤护理，预防压疮。

⒒心理护理：

及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。

评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。

观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。

注意检查患者粪便，观察有无潜反应。

一观察要点二、昏迷患者护理常规二护理要点1、呼唤患者：

操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。

2、建立并保持呼吸道通畅：

取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

3、保持静脉输液通畅：

严格记录所用药物及量。

4、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

5、促进脑功能恢复：

抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

6、维持正常排泄功能：

定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

维持清洁与舒适：

取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。

注意安全：

躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。

预防肺部感染：

定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

预防压疮：

使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。

每1～2h翻身一次。

11.眼部护理：

摘除隐形眼镜交家属保管。

患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

三健康教育取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

心理护理：

关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

三、休克患者护理常规严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。

严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

一观察要点观察中心静脉压（CVP）的变化。

严密观察每小时尿量，是否∠30ml／h；同时注意尿比重的变化，注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。

密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。

⒈取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

⒉迅速建立静脉通道，保证及时用药。

根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

⒊做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。

若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。

留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。

二护理要点保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。

当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。

对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。

保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。

做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

病因护理：

积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。

做好患者及家属的心理疏导。

严格交接班制度：

交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。

进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。

指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。

指导患者按时服药，定期随诊。

三指导要点三、休克患者护理常规一观察要点注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。

观察气管分泌物的量及性状。

观察缺氧症状有无改善严密监测有无并发症的发生：

如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。

二护理要点环境要求：

病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。

仪表要求：

工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。

4、正确吸痰，防止感染：

（1）首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。

（2）先将吸痰管插入气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。

（3）吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。

（4）遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。

二护理要点手术创面的护理：

在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。

使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。

每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。

随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。

保持内套管通畅（金属导管）：

是术后护理的关键。

取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。

维持下呼吸道通畅：

保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。

保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。

拔管：

对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作――试行堵管，可先堵1/3－1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24～48小时后拔管。

对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。

拔管1～2天内应严密观察。

三指导要点吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：

不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。

沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。

六、气管插管患者护理常规一观察要点严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。

注意观察导管插入的深度。

观察气管分泌物的性质、颜色。

拔管后的观察：

⑴严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。

无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。

气囊管理：

定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。

保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：

吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：

一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。

二护理要点环境要求：

病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。

⒉仪表要求：

工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。

气道湿化：

人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予）。

保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。

⒐经鼻或经口插管拔管方法：

（1）、原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；

（2）、如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；3）、吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；（4）、吸入高浓度氧数分钟（每分4~6L），将套管内气体放出；（5）、将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；（6）、拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。

⒑拔管后的护理：

以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现；三指导要点做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。

吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。

为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：

最小漏气技术（MLT）*或最小闭合容积技术（MOV）*。

拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。

拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。

*最小漏气技术：

套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。

先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。

*最小闭合容积技术：

套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。

先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。

七、使用呼吸机患者护理常规⒈观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；⒉评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

⒊观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。

⒋每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。

发现酸、碱中毒时，及时对症处理。

⒌观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。

一观察要点七、使用呼吸机患者护理常规⒈保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。

预设潮气量（VT）6～8ml/kg，频率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：

E）1：

1.5～2，吸入氧浓度（FiO2）：

40%～60%。

⒉向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。

⒊保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。

⒋呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。

⒌保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。

保持吸入气体温度在32～34℃。

二护理要点七、使用呼吸机患者护理常规呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。

每周冲洗呼吸机上的过滤网。

呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。

有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。

胸部物理治疗每4小时一次。

遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。

二护理要点七、使用呼吸机患者护理常规⒔呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。

⒕心理护理呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。

二护理要点重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。

七、使用呼吸机患者护理常规患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。

注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。

吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

三指导要点八、深静脉置管患者护理常规观察置管的长度、时间，。

观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。

观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。

一观察要点八、深静脉置管患者护理常规⒈保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。

⒉妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。

⒊深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。

输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2～3根，肝素帽3～5天更换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。

二护理要点⒋及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。

⒌血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。

⒍拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。

八、深静脉置管患者护理常规若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不通，应拔除导管。

三指导要点十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。

观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。

观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。

观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。

一观察要点十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规保持呼吸道通畅：

清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

迅速补充血容量：

快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。

体位：

抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。

二护理要点术后护理：

体位：

根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位；遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡；严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；切口护理：

定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；疼痛护理：

如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；引流管的护理：

明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。

评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。

十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规做好基础护理，预防感染：

⑴病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。

⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。

饮食护理：

根据患者具体病情指导饮食。

心理护理：

鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。

二护理要点十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规⒈了解发病前驱症状、诱因、服药史。

⒉急性发作期护理保持呼吸道通畅，严防窒息：

置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。

给氧：

发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

二护理要点十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规防止受伤：

加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。

控制发作：

遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。

严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。

药物护理：

严格遵医嘱准确、按时给药。

降温：

患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。

二护理要点