表格式护理记录2浅谈.docx
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表格式护理记录2浅谈
医院
手术科室一般护理记录单
姓名科别病区床号住院号诊断
日期
时间
饮食
体位
切口疼痛
切口敷料
引流管护理
呼吸
胃肠功能
排尿
清洁护理
健康教育
病情观察、护理措施及效果
签名
1普食
2软食
3半流
4流质
5禁食
6
1自由位
2平卧位
3半卧位
4
1无
2轻微
3剧烈
a舒适体位
b指导放松
c汇报医生
d药物止痛
1干燥
2渗血
3渗液
a卧床休息
b汇报医生
c换药
e
1鲜红2暗红3淡红
4咖啡色5草绿色6澄清
7浑浊8√通畅×堵塞
a及时处理b汇报医生
c更换引流袋d夹管e拔管
1咳嗽
2咳痰
3吸氧流量
L/min
a翻身拍背
b深呼吸
c有效咳嗽
d雾化吸入
1腹软
2腹胀
3呕吐
4未排气
5排气
a床上活动
b下床活动
c肛管排气
d遵医嘱用药
1自解
2未解
3不畅
a诱导排尿
b汇报医生
c留置导尿
1口腔护理
2皮肤护理
3床上擦浴
4床上洗头
5会阴护理
1入院介绍
2安全指导
3饮食指导
4用药指导
5检查指导
6活动指导
7心理指导
8术前指导
9术后指导
10出院指导
管
量ml
管
量ml
管
量ml
第页
18.5×26.5cm
医院
非手术科室一般护理记录单
姓名科别病区床号住院号诊断
日期
时间
饮食
活动
意识
不适症状
氧疗
基础护理
专科护理
健康教育
病情观察、护理措施及效果
签名
1普食
2软食
3半流
4流质
5禁食
6
1自主活动
2活动受限
3卧床
4自行翻身
5协助翻身
6
1清楚
2嗜睡
3模糊
4昏睡
5浅昏迷
6深昏迷
1躁动2头痛3偏瘫
4尿失禁5大便失禁
6咳嗽7咳痰8咯血
9呼吸困难10胸闷
11胸痛12心悸13气喘
14水肿15呕吐16便秘
17腹痛18腹泻19腹胀
20出血21黑便
1鼻塞
2面罩
3鼻导管
氧流量L/min
1翻身拍背
2口腔护理
3皮肤护理
4床上擦浴
5床上洗头
6会阴护理
7排泄护理
8发热护理
9记出入量
10
1吸痰
2心电监护
3尿管护理
4胃管护理
5静脉留置针护理
6雾化吸入
7伤口换药
8
1入院介绍
2安全指导
3饮食指导
4用药指导
5检查指导
6活动指导
7功能锻炼
8心理指导
9出院指导
10
第页
18.5×26.5cm
医院
儿外科一般护理记录单
姓名科别病区床号住院号诊断
日期
时间
精神
饮食
体位
专科症状
切口敷料
引流管护理
留置针
体温
℃
HR
次/分
降温
健康教育
病情观察、护理措施及效果
签名
1安静
2烦躁
3哭闹
1普食
2软食
3半流
4流质
5禁食
6母乳
1自由位
2平卧位
3半卧位
4俯卧位
1腹部膨隆
2腹部平软
3其他
1干燥
2渗血
3渗液
a卧床休息
b汇报医生
c换药
1鲜红2暗红3淡红4咖啡色
5草绿色6澄清7浑浊
8√通畅×堵塞
a及时处理b汇报医生
c更换引流管d夹管 e拔管
1换管
2换膜
3周围皮肤
a正常
b红肿
1药物降温
2物理降温
a环境
b温水擦浴
c大动脉冰敷
1入院介绍
2安全指导
3饮食指导
4用药指导
5检查指导
6活动与康复
7心理指导
8出院指导
管
量ml
管
量ml
管
量ml
第页
18.5×26.5cm
医院
儿内科一般护理记录单
姓名科别病区床号住院号诊断
日期
时间
精神
食欲
体位
体温
℃
HR
次/分
呼吸
次/分
SPO2
%
氧疗
L/min
专科
症状
专科护理
留置针
降温
健康教育
病情观察、护理措施及效果
签名
1安静
2烦躁
3哭闹
1佳
2一般
3差
1自由位
2平卧位
3半卧位
4俯卧位
1鼻塞
2面罩
3鼻导管
1咳嗽
2喘息
3呕吐
4腹泻
5抽搐
6皮疹
7
1拍背
2吸痰
3气泵
4雾化
5排泄护理
6皮肤护理
7
1换管
2换膜
3周围皮肤
a正常
b红肿
1药物降温
2物理降温
a环境
b温水擦浴
c大动脉冰敷
1入院介绍
2安全指导
3饮食指导
4用药指导
5检查指导
6活动指导
7心理指导
8出院指导
第页
18.5×26.5cm
医院
妇科一般护理记录单
姓名科别病区床号住院号诊断
日期
时间
饮食
体位
腹痛或
切口疼痛
阴道流血
切口敷料
引流管护理
胃肠功能
拔尿管后排尿
清洁护理
健康教育
病情观察、护理措施及效果
签名
1普食
2软食
3半流
4流质
5禁食
6
1自由位
2平卧位
3半卧位
4
1无
2轻微
3剧烈
a舒适体位
b指导放松
c汇报医生
d药物止痛
1鲜红
2暗红
3淡红
a卧床休息
b汇报医生
c遵医嘱用药
量
ml
1干燥
2渗血
3渗液
a卧床休息
b汇报医生
c换药
1鲜红2暗红3淡红
4咖啡色5草绿色6澄清
7浑浊8√通畅×堵塞
a及时处理b汇报医生
c更换引流袋d夹管 e拔管
1腹软
2腹胀
3呕吐
4未排气
5排气
a床上活动
b下床活动
c肛管排气
d遵医嘱用药
1自解
2未解
3不畅
a诱导排尿
b汇报医生
c留置导尿
1口腔护理
2皮肤护理
3床上擦浴
4床上洗头
5会阴护理
6肠道清洁
1入院介绍
2安全指导
3饮食指导
4用药指导
5检查指导
6活动指导
7心理指导
8术前指导
9术后指导
10出院指导
9术后指导
10出院指导
管
量ml
管
量ml
管
量ml
18.5×26.5cm
第页
医院
产前一般护理记录单
姓名科别病区床号住院号诊断
日期
时间
宫缩
胎位
胎心
自测胎动
胎膜羊水
阴道流血
宫口
cm
胎先露
血压
mmHg
清洁护理
健康教育
病情观察、护理措施及效果
签名
1无
2不规则
3规则秒/分
a舒适体位
b指导放松
c灌肠
d汇报医生
e遵医嘱用药
1LOA
2ROA
3LSA
4RSA
5LScA
6RScA
7其他
次/分
a左侧卧位
b吸氧L/min
30分/次
c汇报医生
d遵医嘱用药
1正常
2不正常
a左侧卧位
b吸氧L/min
30分/次
c汇报医生
d遵医嘱用药
1未破
2已破
3羊水清
4羊水混
量
ml
1鲜红
2暗红
3淡红
a卧床休息
b汇报医生
c遵医嘱用药
1高浮
2棘上-cm
3棘平0
4棘下+cm
1口腔护理
2皮肤护理
3床上擦浴
4床上洗头
5会阴护理
1入院介绍2安全指导
3饮食指导4用药指导
5检查指导6活动指导
7心理指导8术前指导
9母乳喂养10出院指导
第页
18.5×26.5cm
医院
产后一般护理记录单
姓名科别病区床号住院号诊断
日期
时间
饮食
体位
血压
mmHg
脉搏
次/分
子宫
阴道流血
切口敷料
切口疼痛
胃肠功能
排尿
清洁护理
健康教育
病情观察、护理措施及效果
签名
1普食
2软食
3半流
4流质
5禁食
6
1自由位
2平卧位
3半卧位
4
1软
2硬
高度
脐下
指
1鲜红
2暗红
3淡红
a卧床休息
b汇报医生
c遵医嘱用药
量
ml
1干燥
2渗血
3渗液
a卧床休息
b汇报医生
c换药
1无
2轻微
3剧烈
a舒适体位
b指导放松
c汇报医生
d药物止痛
1腹软
2腹胀
3呕吐
4未排气
5排气
a床上活动
b下床活动
c肛管排气
d遵医嘱用药
1自解
2未解
3不畅
a诱导排尿
b汇报医生
c留置导尿
1口腔护理
2皮肤护理
3床上擦浴
4床上洗头
5会阴护理
1入院介绍
2安全指导
3饮食指导
4用药指导
5检查指导
6活动指导
7心理指导
8产后或术后
指导
10母乳喂养
知识指导
11出院指导
第页
18.5×26.5cm
医院
新生儿一般护理记录单(产科)
母亲姓名病区床号住院号出生日期
日期
时间
哺
乳
次
数
面
色
红
润
哭
声
响
亮
脐
部
护
理
眼
部
护
理
口
腔
护
理
臀
部
护
理
沐
浴
游
泳
排
尿
次
数
排
便
次
数
病情观察、护理措施及效果
签名
第页
18.5×26.5cm
医院
新生儿一般护理记录单
姓名年龄病区床号住院号诊断
日期
时间
神志反应
面色
饮食
体位
体温℃
箱温℃
HR
次/分
呼吸
次/分
专科症状
专科护理
排泄
留置针
病情观察及护理措施及效果
签名
1清醒好
2淡漠差
1红润
2青紫
3苍白
1配方奶
2母乳
3糖水
1平卧
2侧卧
3俯卧
1皮肤
a黄染b糜烂
c红臀d脓包
2脐部
a脱落b干燥
c感染d出血
3鹅口疮
4眼分泌物
1口腔护理
2眼部护理
3脐部护理
4皮肤护理
5臀部护理
6蓝光治疗
7雾化吸入
8吸痰
9叩背
10沐浴
1大便
a正常
b胎便
c异常
2尿
a正常
b量少
c异常
1换管
2换膜
3周围皮肤
a正常
b红肿
第页
18.5×26.5cm
医院
肿瘤化(放)疗一般护理记录单
姓名科别病区床号住院号诊断
日期
时间
食欲
静脉通道
放化疗
发热
疼痛
健康教育
病情观察、护理措施及效果
签名
1佳
2一般
3差
1PICC
2CVC
3外周静脉
处置
导管情况
化疗药
放化疗副作用
体温℃
措施
1无
2轻
3中
4重
部位
止痛药
1入院介绍
2安全指导
3饮食指导
4用药指导
5检查指导
6活动指导
7心理指导
8出院指导
1导管维护
2换肝素帽
3局部换药
4置管
5拔管
1正常
2机械性静脉炎
3局部感染
4×堵塞
5外脱/内移
6渗血
a感染的护理
b静脉炎的护理
c调整导管位置
d修剪导管
e加压包扎
f溶栓
名称
1化疗前宣教
2正确输注
1无
2呕吐
3口腔溃疡
4腹泻
5便秘
6WBC↓
PLT↓HB↓
7脱发
8局部毒性反应
9过敏反应
10皮疹
a饮食指导
b口腔护理
c局部封闭
d局部冷或湿敷
e心理护理
f心电监护
g肛周皮肤护理
h皮肤护理
i腹部按摩
1消炎痛塞肛
2物理降温
3多饮水
4安乃近滴鼻
第页
18.5×26.5cm
医院
末梢循环观察记录单
姓名科别病区床号住院号诊断
日期
时间
部位
肿胀程度
患肢末梢
()动脉
搏动强度
备注
签名
1正常无肿胀
2皮纹加深
3肿胀但皮纹存在
4肿胀明显且皮纹消失
5极度肿胀并出现水疱
色泽
温度
感觉
()运动
毛细血管
充盈时间
1红润2苍白
3暗红4紫红
5灰暗6紫黑
1正常
2升高
3降低
1正常
2麻木
3迟钝
4消失
1正常
2障碍
3消失
1正常
2减慢
3加快
4消失
1正常
2减弱
3消失
18.5×26.5cm第页
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- 表格 护理 记录 浅谈