医疗机构校验申请书.docx
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医疗机构校验申请书
表1
批准文号:
(莲)校字()第号
医疗机构校验申请书
申请单位西安莲湖广济医院(章)
法定代表人齐燕滨(章)
主要负责人(章)
□
登记号
(医疗机构代码)
申请日期2011年7月24日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本表为医疗机构向校验机关申请(医疗机构校验)专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件(卫生单位名称代码及数据库管理办法)(暂行)和补充规定的有关规定填写。
3、表2隶属关系:
在后边的括号中填写应选项目的号码,只能填一项;填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
4、表2所有制形式:
在后边的括号中填写应选项目的号码,只能填一项;填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
5、表2服务对象:
填写要求同4。
6、表2法定代表人:
医疗机构为法人单位的,只填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的,填写主要负责人情况,只能填一个。
7、表3备注:
可填写拟变更《医疗机构执业许可证》登记项目,如:
名称、法定代表人、负责人、诊诊疗科目、注册资金、地址、床位等。
8、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报,同时填报床位、医生、护士情况,只开展门诊服务的科目,在备注中注明“门诊”字样。
9、表3新增加或注销某诊疗科目的也在备注栏注明“新增”或“注销”。
10、表3一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目,如“内科”、“外科”等。
11、表3三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科:
呼吸内科、消化内科”、“外科:
普通外科、神经外科”等。
12、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。
对于只开展某一级科目下的二级学科(专业组)的,不能填报该一级科目,只填报二级学科(专业组)。
13、表3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
14、表4在每项空格中填写相应项目的人数。
15、表4职工总数:
按支付年底工资的在岗职工统计,包括各类聘任人员及返聘本单位半年以上人员,不包括临时工、离退休人员、退职人员、离开本单位仍保留劳动关系人员和返聘本单位不足半年人员。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”、“管理人员”和“行政后勤人员数”之和。
16、表4医疗机构的人员分类按现任职务和岗位划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。
17、表4具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
18、表4卫生技术人员数应为中医医师、西医医师、中药人员、西药人员、检验人员、护理人员、放射技术人员、口腔技术人员及其他卫技人员之和,不包括从事管理工作的卫生技术人员。
管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
19、表4其他卫生技术人员:
包括见习医(药护技)师(士)等卫生人员,不包括药剂员、检验员、护理员等。
其他技术人员:
指从事医疗器械修配、卫生宣传、教研、教学等技术工作的非卫生技术人员。
工勤技能人员:
指承担技能操作和维护、后勤保障、服务等职责的工作人员。
20、表4“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
21、表5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
22、表6出院人数:
指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。
未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
23、表6平均开放病床数,以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数。
24、表6实际占用总床日数:
指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天,人院及出院人数各一人。
25、表6实际开放总床日数:
指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。
包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病房,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。
26、表6出院者占用总床日数:
指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
27、表6出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
28、表6床位周转次数计算公式:
出院人数
平均开放病床数
29、表6床位使用率计算公式:
实际占用总床日数
实际开放总床日数
30、表6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。
31、表6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
32、表6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
33、表7
(1)暂缓校验期满申请再次校验的,须提交暂缓校验通知书。
(2)无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。
34、表8—10由卫生行政部门填写
表2医疗机构简况
医疗机构名称西安莲湖广济医院
开业日期2003年元月
√
登记号(医疗机构代码)
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它(5)
隶属关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属
√
⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属
⑻村属⑼其它(9)
√
主管单位名称西安市莲湖区卫生局
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员
(1)
医疗机构地址西安市西大街283号
电话86691111
√
传真87627983
√
邮政编码
法定代表人
姓名齐燕滨性别□男□女
主要负责人
姓名齐燕滨性别□男□女
出生年月1955年专业药剂
出生年月1955年专业药剂
职务院长职称主管药师
职务院长职称主管药师
最高学历本科
最高学历本科
占地
面积1000m2
建筑
面积2246m2
建筑面积中
业务用房面积1896m2
√
√
资金总计160.5万元
√
√
固定资金103万元
√
√
流动资金57.5万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
床位数20
牙科诊椅数4
备注(可填写申请变更的事项)
表3医疗机构诊疗科目申报核准表
代码
诊疗科目
编制床位
配备医师
配备护士
核查情况
备注
合计
正高
副高
主治
医师
合计
主管
护师
护士
□01
预防保健科
□02
全科医疗科
□03
内科
1
1
3
1
2
□04
外科
2
2
2
2
□05
妇产科
4
1
1
2
3
3
□06
妇女保健科
□07
儿科
□08
小儿外科
□09
儿童保健科
□10
眼科
□11
耳鼻咽喉科
□12
口腔科
2
1
1
□13
皮肤科
□14
医疗美容科
□15
精神科
□16
传染科
□17
结核病科
□18
地方病科
□19
肿瘤科
□20
急诊医学科
□21
康复医学科
□22
运动医学科
□23
职业病科
□24
临终关怀科
□25
特种医学与军事医学科
□26
麻醉科
□30
医学检验科
1
1
□31
病理科
□32
医学影像科
1
1
□50
中医科
2
2
□51
民族医学科
□52
中西医结合科
表4
人员情况
职工
总数:
46
其中卫生
技术人员数:
35
其他技术
人员数:
2
管理
人员数:
5
工勤技能
人员数:
4
中医医师
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
2
西医医师
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
1
3
3
2
中药人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士
1
1
西药人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
1
1
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
1
1
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
1
7
3
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
1
1
口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
1
1
2
其他卫技人员
见习
医师
其中:
中医
见习护士
见习药士
其他技师(士)
其中:
营养师(士)
助产士
2
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
1
1
管理人员
其他技术人员
高级职称
中级职称
初级职称
无职称人员
4
1
其他人员
高级职称
中级职称:
工人:
康复治疗人员
4
乡村医生
村卫生员
表5
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大
型
仪
器
设
备
⑴伽玛刀
⑽γ—照相机
⑵核磁共振成像仪(MRI)
⑾体外循环机
⑶全身CT
⑿腹腔镜(手术用)
⑷头部CT
⒀碎石机
⑸钴—60治疗机
⒁彩色多普勒成像仪
⑹加速器
⒂自动化分析仪(10万元以上)
⑺500mAX光机
⒃血液透析机
⑻800mAX光机
⒄环氧乙烷消毒设备
⑼100mA以上X光机
普
通
设
备
B型超声诊断仪
牙科综合治疗台
2台
4台
注:
普通设备栏如不够,请自行另附页。
表6
上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊诊疗
人次
急诊诊疗人次
入院
人次
出院
人数
平均开放病床数
实际占用总床日数
实际开放
总床日数
17689
12
140
140
22
1115
375
出院者占用总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率(%)
家庭病床(张)
出诊人次
1115
7
9
43%
1
68
收入
来源
(万元)
国家拨款
业务收入
业务补助
专项补助
集
资
捐
款
贷款
其它
经常性拨款
专款
218
门诊
收入分类
(万元)
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊查费
其他
115.3
12.3
21.4
1.4
7.8
18
住院
收入分类
(万元)
药品费
检查费
手术费
床位费
诊查费
其他
32.2
2.5
4.2
2.1
0.2
0.6
支出
人员开支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购置
维修
大型仪器折旧
其它
基本工资
奖金补贴
离退休人员经费
(万元)
50.2
3.8
106.4
20.9
48.6
2.8
5.3
平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)
124.88
平均每一出院者住院医疗费(元)
1159.86
出院者平均每天住院医疗费(元)
130.86
开户银行
开户银行帐号
计算机应用
√
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
√
√
√
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
表7
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验提
交文件、证件
1.书面校验申请
2.填写校验申请书
3.一年工作总结
4.人员变更相关资料
4.《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件
5.医废合同原件及复印件
医疗机构申
请校验意见
法定代表人
(主要负责人)签字:
年月日
上级主管部
门签署意见
年月日
审查(调查核
实)人员意见
签字:
年月日
表8
校验结论登记事项
____________年度校验
校验日期:
年月日
校验结果(划√):
合格()暂缓()暂缓至年月日
暂缓原因:
1、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况;
2、不符合《医疗机构基本标准(试行)》;
3、限期整改期间;
4、停业整顿期间;
5、不符合执业登记的许可事项,情节比较严重的。
校验机关(章)
经办人(签名)
主管领导意见:
签字:
年月日
局长核批:
签字:
年月日
备注:
表9
核准校验事宜
执业许可证登记号:
(医疗机构代码)
医疗机构类别:
一级综合医院
名称:
西安莲湖广济医院
地址:
西安市西大街283号
邮编:
法定代表人(主要负责人):
齐燕滨
所有制形式:
集体
注册资金(资本):
160万元
职工人数:
46人
服务对象:
社会
服务方式:
门诊、急诊、住院、家庭病床、出诊
占地面积:
1000m2
建筑面积:
2246m2
诊疗科目:
内科、外科、妇科、口腔科、耳鼻喉科、中医科、医学检验科
床位数:
20
牙椅数:
4
其他项目:
核准药品种类:
表10
医疗机构校检归档、公告情况
校验文号
(莲)校字()第号
校验日期
年月日
发证人签字:
日期:
年月日
领证人签字:
日期:
年月日
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗机构校验公告刊登情况记录
记录人签字:
年月日
备
注
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