《方剂学》理气剂讲稿.docx
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《方剂学》理气剂讲稿.docx
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《方剂学》理气剂讲稿
理气剂讲稿
理气剂是治疗气的病变。
从气的病变分类来看,大的分类有气的不足,气机运行失调两个方面。
虚证都是由于气的不足。
生化不足,消耗太过,都可能。
气的运行失调,是由各种原因导致气运行的一种障碍。
从分类来讲,气的不足,气虚,气脱。
气虚是消耗太过,或者是生化不足,造成气虚,气虚到一定程度可以引起气脱。
这就是一模拟较危重的证候。
气的病变
气的不足(生化不足)
补气,四君子汤
养益剂
气的不足(消耗太过)
益气固脱,独参汤,生脉散
气机运行失调
气陷
益气升陷,补中益气汤
气逆
肺─咳、喘
降气
胃─呕吐呕逆
气滞(局部胀满)
肝─胁、乳房、少腹
行气
脾胃─脘腹
气运行失调方面,有气陷、气逆、气滞这几种形式。
气陷,表面上看是气机下陷,当升不升,但其产生的原因,仍然是气的功能衰退,和气虚有必然的联系。
气虚到一定程度造成气机的下陷。
因为气本身有固摄作用,阳气五大作用,这是中医基础理论里讨论的,有气化作用,有推动作用,有卫外作用,有固摄作用,有温煦作用,这样五方面。
固摄是其中很重要的一个作用。
不能固摄就要下陷,所以这在气虚基础上,进一步发展造成的。
气逆,气逆反应出当降不降,气机上逆,反应出肺和胃居多,肺气上逆,胃气上逆。
气滞,是在局部运行的时候,气机不畅或者阻滞不通。
气机阻滞涉及到肝气郁滞,或者脾胃气机的郁滞。
按虚实来分,气的不足的气虚、气脱,以及运行失畅里的气陷,都归于虚的部份。
气逆气滞,反映出实的方面。
所以按虚实来分,气虚、气脱、气陷是虚证,气逆、气滞是实证。
治法针对的气虚要补气,气脱要益气固脱,气陷要升举。
这三类在前面都讨论过了。
都在补益剂里讨论气虚、气陷。
在气脱分面,温里剂的四逆汤后面附方,参附汤,当时也讲到独参汤,益气救脱,反映的对气脱的治疗。
生脉散也可以用于气阴不足,气脱、液脱这类的治疗。
所以都是偏于补益剂里的内容。
气机运行失调,就是我们现在这个理气所讨论的内容。
气的病变
气虚
补气,四君子汤
补益剂
气脱
益气固脱独参汤、生脉散
气机运行失调
气陷
益气升阳,补中益气汤
气逆
肺─咳、喘
降气
胃─呕吐呃逆
气滞(局部胀满)
肝─肋、乳房、少腹
行气
脾胃─脘腹
气逆要降气,气滞要行气,所以这一章方剂分为两部份。
第一部份是行气,针对肝脾为主的气机郁滞,肝脾为主,当然也包括了其它,由于脏腑间的相互影响,也包括结合其它部位。
以肝脾气机郁滞为主。
气逆要降气,第二节降气。
以肺胃的气机上逆为主的表现。
要注意的是,具体到病人身上,一些具体病证,气滞气逆往往相互影响,不能截然分开,因此我们后面讨论方剂,有些以气机阻滞为主的方,表现上可以有气逆的特点。
而以气逆为主要病机的方,它也有气滞的一些表现,所以这两个不是截然分开的。
只能从病机上一种侧重不同。
理气剂总的来讲,有行气降气两个方面,和相应的脏腑关系,我们这个表来反映,降气和肺胃有关,宣降肺气和和胃降逆为主要治法。
行气和肝脾有关,这是主要的。
所以行气疏肝,行气理脾。
这是个主要的治法。
这些治法还要结合形成气滞的原因。
因寒形成的,还是因热形成的?
或者在气滞当中兼有气虚,气滞当中兼有阴虚,这些的不同。
结合体质特点或病证的性质。
第一节 行气
越鞠丸一类方《丹溪心法》
学习越鞠丸的意义,主要是一个理解朱丹溪“六郁学说”的精神。
而治疗这种郁证的一个代表性治法。
朱丹溪的学术思想主要有两个,
(1)以前面大补阴丸为代表的,阳常有余,阴常不足思想。
要常补气阴,以滋阴降火的大补阴丸为代表。
(2)六郁的思想,认为气血痰火湿食这六郁为代表的郁证,有关郁证的病机和治法的一些理论。
越鞠丸就体现了,或说代表了这学术思想在临床上的运用。
学习越鞠丸的另一个意义,越鞠丸应该说是治疗郁证的一个常用方、基础方。
临床灵活运用,可以针对气血痰火湿食各类的郁滞。
首先,郁,这个字,它反映出来一种气血痰火湿食郁滞,有气机不畅,本身是个不畅。
往往还不是一种不通,气机运行可以说不通,或者是不畅这些程度区别。
所以有很多郁症现在在临床上,反映出来是功能方面为主的。
有很多器质结构上查不出问题,它是气血津液郁滞不畅这种阶段,所以戴原礼说,郁,是积聚而不得发越,这些气血痰火湿食积聚了,不能发越,不能通畅的意思。
并不是到达像症、积,有形的这类,或者包括了郁滞不通,它是一种基础物质郁滞不畅的阶段。
所以实际在很多病证当中,都有从功能变化到实质结构变化的过程。
又加上从越鞠丸证的形成,往往多和情志因素有关,也是现代多见的郁症的一种病因特点。
所以越鞠丸应该说在现代运用方面意义还是很大的。
越鞠丸的名称为什么叫越鞠?
历来有两种看法,有一类认为,有不少医家认为越鞠是从两个药物来的。
越指的是方里的栀子,栀子又称为越桃,别名是越桃,这方里的川芎又叫鞠芎,各取一个字,越桃鞠芎各取一个字,叫越鞠丸。
另一类,更多人认为它是从功效来的,越是发越的意思。
因为戴原礼本身就是朱丹溪的学生,他说郁证是一种积聚而不得发越,这个方能够发越,疏通,这是功效。
鞠呢,本身鞠是一种不通不畅的意思。
所以越鞠就是发越不通不畅。
但是针对郁症,气血痰火湿食六郁来讲,越鞠就反映出这种功效。
鞠这个字本身就有郁,郁结、不畅、不通的意思。
你看还有人把这个字当作名字。
吴鞠通不就这个鞠吗?
吴是他的性,鞠通,鞠是不通不畅,鞠通把不通的给通了。
所以越鞠呢就是发越,把不畅不通的把它疏通了。
从方名也看得出这个方的一种功效。
主治证候分析
七情所伤,饮食失节,寒温失宜。
六郁
气
胸膈痞闷
血
脘腹、胸胁刺痛,胀痛
火
口苦吞酸
湿
胸闷泛恶呕吐
痰
食
纳少、嗳腐
越鞠丸主治的证候,六郁证的形成,应该说七情,情志所伤,往往排在第一位。
其它饮食失节,寒温失宜,这类影响到气机。
饮食可以阻滞气机。
寒温,寒邪收引影响气机。
温热可以伤气。
就导致了六郁证。
气血痰火湿食,这六个郁,各自专有所指,但彼此有相互影响。
气郁指气机阻滞。
这个方证,它的病位在哪里,首先这是一个要了解主治证候分析的一个重要,病位问题。
历来还不统一,像二版教材,前后出的参考书,教材,认为它病位主要在脾胃。
朱丹溪自己说过,六郁核心是在脾胃,在中焦,郁在中焦,而且这当中反映症状,临床表现,多数也是在中焦。
到后来六版教材定为肝脾这两个系统。
五版教材是回避了这个问题。
没有具体说哪个系统。
就解释一下症状。
对于越鞠丸认识从朱丹溪开始,历代医家分析,有个变化,有个变化过程。
越到后来越强调肝。
开始朱丹溪强调的是主要表现于脾胃。
郁的重点在中焦。
越到我们后来,越强调肝和脾胃这两个系统。
以肝脾的气机郁滞为主。
然后继发引起其它的各类郁证。
当然其它各类郁症也可以引起气郁。
总之定位后来都定在肝和脾胃。
六郁的相互关系,朱丹溪说,六郁之中气郁为先,因为在人体气的运行非常重要,气行则血行,气血如果不正常运行,郁可以化火;如果气滞了以后,可以生湿,气滞不能很好运化,可以产生湿。
湿聚可以成痰:
气机阻滞,运化无力,饮食减少,引起食郁。
所以气郁是引起其它各类郁证的一个原因。
反过来,其它各类郁证,也可以阻滞气机。
造成气郁。
从代表性表现,我们应该这样看,这里它原书里选了一些症状。
代表性的,临床上不一定要局限于、拘泥于这些症状。
比如气郁,胸膈痞闷,那脘腹呢?
肝脾关系了,也会引起胀闷。
血郁,原书没有直接提到刺痛,实际上气滞到一定程度,可以脘腹、胸胁刺痛,原书提到胀痛。
血郁要有血瘀的特点了。
以血郁为主的话,疼痛往往是刺痛。
火郁,是肝郁化火,肝脾、肝胃不和,就产生口苦吞酸,反映出热的特点,所以用来作火郁的一个代表。
湿郁,湿邪阻滞气机,水湿不得运化,输布,胸闷,湿聚以后可以成痰,阻滞的泛恶呕吐,这是痰湿的一个表现。
食郁,饮食减少,嗳腐不消化的东西。
这是把它一些比较典型代表性的症状,拿来反映这个六郁。
功用
行气解郁(六郁之中,气郁为先)
方解
君
香附
行气解郁,针对气郁
臣佐
川芎
活血止痛,针对血郁
栀子
清热泻火,针对火郁
苍朮
健脾燥湿,针对痰湿郁
神曲
消食,针对食郁
越鞠丸五个药治六郁。
具体来说,香附针对气郁。
至于君臣佐使安排和灵活运用,我们下面再说。
五个药针对六郁,苍朮燥湿,湿袪有助于痰消。
它是代表性方剂,主要体现一个法,所以它没有专门用治疗痰郁的药,认为痰湿本是同类。
用苍朮一个药针对代替了。
食郁用神曲来消食。
五个药治疗六个郁。
临床用的时候,是不是这五个药,原书没有写,哪个用多少,各等分,是不是就各等分去用?
实际上很多方写各等分的,是提示你要灵活运用。
历来这个方君臣佐使的讨论,没有得到一个很好的统一。
有三种提法,都有它的道理。
川芎、苍朮应该做君药,为什么呢?
这是根据朱丹溪越鞠丸,他说亦名芎朮丸,就说朱丹溪可能认为这两个是主要药物。
因为历来以药物命名的往往是说明作者、制定者比较重视这两个药在方中的地位。
但是根据朱丹溪强调六郁之中气郁为先,这个又不符合。
香附为君,因为它是行气解郁为主的,以它为君。
其它的灵活运用来作臣药、佐药。
有就是说以气郁为主。
同时又反映出其它兼夹证候当中,哪个突出。
那我再用哪一个作为次要一等,臣药的。
再其次作为一个佐药。
根据君臣佐药的不同地位来确定用量。
香附为君,如果是气郁,那就是香附为君,你这个方是个最基本结构,还可以增加一些行气药物,行气疏肝这类药,如果血郁,那香附和川芎联合作君,其它的药要根据这血郁基础上,又兼有什么表现,比如化热没有?
脾胃状况,来确定。
总之,香附和川芎在血郁联合作君。
火郁的话,香附和栀子联合作君。
湿郁、痰郁的话,香附和苍朮联合作君。
食郁,香附和神曲联合作君。
我看这个有点像什么呢?
像联合国,香附就是个常任理事国,其它非常任理事国,那是轮流来的。
这个香附作君药从不换。
其它是该它主要针对性的,它和香附联合当君。
所以这一个君药的选择,我觉得是比较合适的。
就说六郁之中以气郁为先,治郁证行气非常重要的。
由于气血痰火湿食当中,六郁和气郁的关系非常密切。
气郁可以引起诸郁。
其它的郁也可以引起气郁。
是有这个原因。
运用
辨证要点
胸膈痞闷(气郁),脘腹刺痛或胀痛(血郁),饮食不消等。
由于气郁日久可以引起血郁,这里我们用了脘腹刺痛或胀痛,饮食不消作为气郁为主,兼有其它的一个代表。
临床运用时,绝不是把这五个药抬上去就解决问题了,
香附为君,调整其它药并加味相佐药物
气
重用香附
酌加木香、枳壳、厚朴
血
川芎
酌加桃仁、赤芍、红花
火
栀子
酌加黄芩、黄连(清热泻火)
痰
苍朮
酌加半夏、瓜蒌
湿
酌加茯苓、泽泻(燥湿、利湿结合)
食
神曲
酌加山楂、麦芽
香附主要是归肝经,增加行气,特别针对脾气,体现肝脾同治。
川芎、桃仁、赤芍、红花是活血方里常用配伍的基本结构。
痰郁加半夏、瓜蒌,这是代表,还要结合它偏寒偏热。
半夏,燥痰、寒痰为主的。
如果配在治疗热痰里,还有相应的配伍。
瓜蒌擅长清化痰热,化痰而不燥。
这是六郁当中灵活运用这个方,大致的变化方法。
枳实薤白桂枝汤 二类方 《金匮要略》
枳实薤白桂枝汤在《金匮要略》里类似的方有三个。
最早过去像二版教材,用瓜蒌薤白白酒汤,附方有瓜蒌薤白半夏汤,和这枳实薤白桂枝汤,形成了三个基本的治疗胸痹的,胸痹痰气互结在胸,胸痹证的一个可以说基础方剂。
其中最基本的是瓜蒌薤白白酒汤,这三个方各有侧重。
我们后面要归纳它的运用的一个侧重。
枳实薤白桂枝汤在这三个方当中,比起来,症状相对重一些。
病机
胸阳不振,痰气互结之胸痹。
胸阳不振→痰浊中阻→气结于胸→胸痹
胸满而痛,甚则胸痛彻背
喘息、咳唾、短气
气从胁下冲逆,上攻心胸
苔白腻,脉沉弦或紧
(反映出整个证偏寒,有痰气互结)
严格讲,胸阳不振,痰气互结,还有个气逆的问题。
气机上逆,可以有气从胁肋下上抢心,上攻心胸。
胸阳不振,不能温化津液,津液会凝聚不固,产生痰浊,痰浊中阻可以阻滞气机,痰气互结在胸,造成胸痞。
从根本来讲是胸阳不振造成的。
从病理产物来讲,有痰气互结。
痰气互结、气机阻滞,可以胸满而痛。
甚至胸痛彻背,有放射的特点。
胸痛彻背反映一种气滞,气滞要窜痛。
喘息、咳唾、短气是指由于胸部痰气互结,造成肺气宣降失常。
气机阻滞,从胸到胁,胸阳不振影响到两胁,因为肝的经脉是两胁,布胸中,涉及到胁下气机郁滞,冲逆向上,上攻心胸,有是一种放射痛,放射性特点。
这三个方当中,就这个方的特点有气机上逆。
瓜蒌薤白白酒汤,瓜蒌薤白半夏汤,和这方比,它有一种胁下冲逆,所以这个方有枳实降逆。
功用
通阳散结,袪痰下气
通阳,温通心阳。
由于痰气互结是目前最突出的,疼痛,胸痛彻背,气逆抢心,是痰气互结,是标。
胸阳不足,胸阳不通是本。
方解
君
瓜蒌
宽胸行气,又能化痰
薤白
偏温,通胃阳,也宽胸(温通胸阳)
臣
枳实
降气,导滞(有助于消痰)
厚朴
降气,行气宽胸,苦降(辛苦温)
佐
桂枝
温通胸阳
枳实薤白桂枝汤标本兼顾,以瓜蒌、薤白联合作君。
瓜蒌、薤白是《金匮要略》治胸痹这几个方里共有的,对胸阳不振,痰浊阻滞起到通阳散结袪痰。
桂枝、薤白相配,有是个温通阳气、宽胸的一个常用结构。
胸阳不振,痰气互结,气机上逆。
针对枳实、薤白,瓜蒌薤白白酒汤是标准的痰气互结证。
痰气互结,治疗胸痹的一组基础方。
薤白宽胸,能够温通阳气,瓜蒌化痰,散结宽胸。
白酒布散药力。
所以瓜蒌薤白白酒汤是这几个治胸痹的基础方。
如果痰浊重了,痰重产生这种胸痛,甚至于胸痛彻背,痰气互结以后,有形实邪突出了。
所以瓜蒌薤白白酒汤没有强调胸痛。
虽然是胸痹,胸痹可以憋闷不疏。
疼痛突出了,有有形实邪,痰浊重了,加半夏。
这就是瓜蒌薤白半夏汤,枳实薤白半夏汤里,加了降气药。
那它既有痰气互结,胸阳不振,痰气互结,又有气机上逆,所以有枳实、厚朴相应的降气。
除了增加行气宽胸力量以外,还可以增加绛逆的作用。
配伍特点
寓降逆平冲于行气之中,以恢复升降。
寓散寒化痰于理气之内,以宣通痹阻。
恢复升降有助于解除痰气互结,有助于消痰。
这方用桂枝、薤白偏温,寓散寒化痰于理气之内,以宣通痹阻。
有一定胸阳不振,有寒。
胸阳不振,它才造成痰浊,才造成痰气互结。
所以散寒化痰和理气结合,宣通痹阻。
运用
辨证要点
胸中痞满,气从胁下冲逆,上攻心胸,舌苔白腻,脉沉弦或紧(偏于寒,偏于痰湿)。
这里没有强调疼痛,因为胸痹轻重,有的可以疼痛,甚至胸痛彻背,有些可以憋闷。
随证加减
寒重:
加干姜、附子(反映出寒邪伤阳,一般来说,或者兼有手足逆冷,或遇寒则发作)
气滞重:
加重枳朴用量(痞闷胀满)
痰浊重:
加半夏、陈皮(舌苔白腻而厚,憋闷很突出)
枳实薤白桂枝汤是行气,也有降气的治法。
出发点主要还是胸痹。
胸阳不振以后,痰气互结在胸部这个范围。
上逆的特点不突出。
从整个胸痹证来讲,在枳实薤白桂枝汤里,它有气冲从胁下上抢心,有气机上逆的特点。
所以结合了像枳实、厚朴,它有行气、降逆作用。
所以整体上还是放在行气里面。
所以两个药结合。
后面半夏厚朴汤,痰气互结在咽喉,仍然要降逆。
半夏厚朴这两个药都是降逆的。
所以行气、降气不能截然分开。
要看他一个侧重。
半夏厚朴汤下节课再讨论。
方剂学55讲 半夏厚朴汤
上节课讨论了理气剂行气这一节的代表方剂,越鞠丸。
还有一个治疗胸痹的常用方,枳实薤白桂枝汤。
半夏厚朴汤 《金匮要略》一类方
治疗梅核气的一个常用方。
中医对梅核气的认识,当然有多类情况,这个方所主治的梅核气的病机是痰气互结。
↓
痰气互结
↓
肠胃失于
津液凝聚成痰
→
痰气相搏
逆于喉咙
→
咽中如有物阻,咯吐不出,吞咽不下
胸膈满闷,咳嗽喘急,恶心呕吐
苔白滑,脉弦或弦滑
从形成证候的原因,多和情志不遂有关。
所以《金匮要略》上讲,“妇人咽中如有炙癵,半夏厚朴汤主之”。
情志不舒,导致肝气郁结,肝主一身的疏泄。
我们说气血津精神的疏通,都要赖肝的疏泄,才能保持正常。
这样由于肝疏泄失常,导致了肺胃可以失于宣降、和降。
津液由于肝的疏泄失利,气机郁滞。
导致津液的凝聚,津凝为痰,痰气互结,随着肺胃之气的上逆,逆于咽喉。
咽喉这个部位,相对属于一种狭窄的地方,所以痰气郁结,随气机上逆,容易阻滞在这个地方。
所以产生症状,咽中如有物阻,咯吐不出,吞咽不下。
咽喉有一种,《金匮要略》讲如有炙癵,一种有形的东西阻滞。
临床上包括两种情况:
慢性咽炎,本身有炎症,有渗出,有不同程度的水肿。
这个感觉是有有形的。
无形的,痰气互结属于一种。
自身一种自觉症状,感觉。
怎么知道痰气互结呢?
它伴随有胸膈满闷。
有气机阻滞,津凝为痰的特点。
当然如果肺胃之气上逆,失去和降,可以咳嗽喘急,恶心呕吐。
这是一个伴随的兼证。
而且用来表明它是属于气机失降以后肺胃产生的症状。
从左证来讲,舌苔的白滑,脉弦或弦滑,都是一种气滞湿阻,气机阻滞,痰湿阻滞的特点,这类证候的临床表现,往往随着精神状况的改善,这症状可以减轻,如果精神比较紧张,肝气郁结,情志不舒畅,它又会加重,有些病人他跟别人谈话,自己心情舒畅,高兴时候,你突然问他这个感觉,那一阵子他可以没有。
如果他一注意,有时候又有。
有这个特点。
所以从病积来看,它是一种表现在肺胃失和,痰气互结,逆于咽喉,本质是气滞津液凝聚,引起的肺胃失于和降。
在行气这一节,是考虑到痰气郁结,痰气郁结引起肺胃不和,然后痰随气生,所以这个证候,需要行气。
但治法方面,还要结合降逆。
前面在讲到理气剂开始的时候,曾经提到过,行气和降气往往是结合的。
在证候当中反映出来,往往也相互影响。
所以这个方药行气散结,和降逆化痰双方结合,既有行气又有降逆。
通过化痰来散结,解除这梅核气。
这张方也反映了很多的基本的配伍结构。
这是治疗梅核气一个基础方,在这方里,君臣佐使的分析,历来有两个不同的看法,有的以半夏为君药,也有提到以厚朴为君药,认为行气,应该厚朴为君药。
但是多数现在认为,半夏、厚朴可以合起来作君药。
所以我们也不一定统一作为哪一个。
不同教材现在提法不一样。
严格讲,半夏、厚朴联合作君药较好。
这个表是过去一个表。
如过分开的说,半夏降逆袪痰,它能够化痰,厚朴宽胸行气,也有降逆作用。
联合起来就作为解除痰气互结而上逆,配伍的基本结构。
这个结构后世也经常用这种配伍基本结构。
痰气兼顾,行气降逆兼顾。
茯苓、生姜主要是针对痰来,茯苓能健脾除湿,消除生痰之源。
生姜既能制约半夏的烈性毒性。
它也有散水作用,有助于袪痰。
又有和胃降逆的作用。
和半夏相配,也属于胃气上逆,常用的一种配伍组合。
苏叶,它既能宽胸理气,它既入气分,也入血分。
能理气宽胸,疏通气血。
君药
半夏
降逆袪痰
厚朴
宽胸行气,降逆
佐药
茯苓
健脾除湿,消除生痰之源
生姜
制约半夏的烈性毒性,助袪痰,和胃降逆
苏叶
理气宽胸,疏通气血
半夏厚朴汤反映了以针对痰气互结,化痰行气来散结,同时有较好和胃降逆作用。
对痰气互结,痰气上逆,逆于咽喉的梅核气,历来是一个常用方剂。
有可以看作一个基础方剂。
运用
辨证要点
咽中如有物阻,吞咽不得,胸膈满闷,苔白腻,脉弦滑有力。
“如”字反映了它不一定有实质的病理产物。
因为痰气互结,如果侧重于气的特点,又受情志的影响,可以时轻时重,反复发作。
如有物阻,感觉道一种吞咽不得,吞不下,吐不出,胸膈满闷,苔白腻,脉弦滑有力。
气滞证在临床上,容易反映出来,关键从苔和脉象反映出它的湿阻,痰湿阻滞。
随证加减
气郁甚:
加香附、郁金。
(胸膈满闷比较突出,有时还涉及到两胁。
)
胁肋痛:
加川楝子、元胡。
(增加疏肝行气止痛)
咽痛:
加玄参、桔梗。
(一般梅核气的咽痛,不会很厉害。
若咽痛,增加散结,桔梗还能开宣,开宣肺气利咽喉。
玄参也散结,同时针对痰气互结,有一定发热,疼痛当然更适合。
一般检查有或者充血、发热可用)
使用注意
气郁化火(热像明显),阴伤津亏者,不宜使用本方。
毕竟这方偏温燥。
我们上面讨论的是治疗痰气互结的梅核气的半夏厚朴汤,是一类方,是个很有名的方。
天台乌药散 《医学发明》 二类方
治疗寒疝腹痛。
但这个对寒疝腹痛,这个寒的来源有实有虚。
但是寒疝有个特点,不管你正气不虚也好,阳气不虚也好,或者是阴寒内盛,寒从中生,自身又偏于阳虚的话,往往诱发多和外寒有关。
所以很多医家都反复阐述,寒疝跟外邪引动这个机制。
我们这里要讨论两个方,一个天台乌药散,一个暖肝煎。
这两个都是治疗寒疝的常用方。
这两个方比较起来,从证候特点,天台乌药散实证为主,而且它基本上外寒作用为主要的。
所以它功用反映散寒止痛。
体现外来之寒温必兼散。
而后面要讲到的暖肝煎,它肝肾不足,肝肾阴寒,有这个基础。
旦发作往往也有外寒直中引发,但毕竟是暖肝煎是虚实夹杂。
这是这两个方证不同的地方。
天台乌药散它是寒邪侵犯肝经,因为肝脉循少腹络阴器,肝经寒凝气滞,造成寒疝,以少腹疼痛,牵引睪丸为它特征。
这是天台乌药散证的治寒疝的主证。
舌像,舌淡苔白,脉沉迟也反映了寒证。
这一点要了解这类寒疝,天台乌药散证的发生都和外寒直中,阻滞肝经,造成肝经寒凝气滞,它是这个病机的特点。
治法
散寒止痛,袪除外寒。
外寒虽然入里,要用散寒的方法,同时配合肝经的气滞,行气疏肝止痛。
君药
乌药
温散寒邪
臣药
小茴香
增强乌药的散寒止痛作用
良姜
木香
行脾气
青皮
行肝气
佐药
巴豆
袪寒,制约川楝子的苦燥
槟榔
下气、破气
川楝子
性苦寒,防止温燥太过
这从它的药的一个分组,基本按照这个思路,这方里以乌药为君。
乌药是温性的,它行气,入肝经。
能够行气疏肝,同时有较好的止痛作用。
作用在肝经,在下焦为主。
能温散寒邪。
小茴香和良姜,增强乌药的散寒止痛作用。
都能兼入肝经,或入肝经的药物。
木香、青皮擅长于行气,木香侧重行气是脾气为主,青皮可以行肝气。
结合起来,那是从两胁到腹部到少腹。
两药配合,行气止痛作用范围较广。
佐药,巴豆、川楝子作为一组。
它的配伍意义与使用方法,是天台乌药散这个方方解当中一个重点。
用川楝子和巴豆炒,来去掉巴豆,这样用巴豆的大辛大热制约川楝子的苦寒,减少它的寒性。
因为川楝子运用在这里和槟榔相配,作为佐药,增强木香、青皮、乌药的行气止痛。
这个方的止痛力量很强。
不仅用于寒疝,阴寒引起的包括脘腹、胁肋疼痛,它都有较好的止痛作用。
巴豆的辛热也能增强从乌药到小茴香、高良姜的袪寒作用。
它大辛大热可以袪寒。
川楝子他是苦寒的,在这里既有去性取用特点,也能制约全方,防止温燥太过。
和巴豆合用之后,炒了去掉巴豆,巴豆的辛热制约了川楝子一定的苦燥。
这是巴豆、川楝子相配。
槟榔的行气是一种下气、破气,阴寒在下焦凝结,在全方偏温的情况下,它这种下气,增强行气止痛力量。
从天台乌药散的分析,很重要是一种散寒,温散寒邪和行气止痛相结合。
选择的行气止痛药多入肝经,多走下焦,针对少腹疼痛,寒疝腹痛,偏于实证,寒证的,这是个常用方。
运用
辨证要点
少腹痛引睪丸,舌淡苔白,脉沉弦。
(反映出主证加左证,左证体现出实证、寒症的特点)
随证加减
(睪丸)偏坠肿胀,(寒凝气滞比较突出)加荔枝核,橘核。
(温肝散寒止痛)
寒甚,加肉桂、吴茱萸。
(反映出疼痛剧烈手足逆冷,微寒。
肉桂善温下焦,吴茱萸走肝经,也能温肝散寒。
)
使用注意
湿热下注的疝痛,不宜使用本方。
(疝痛可有湿热导致,该用行气的方法,和清利湿热相结合)
暖肝煎《景岳全书》二类方
这是张景岳《景岳全书》上的,这方也是二类方。
暖肝煎暖肝,除了温之外,要注意它这个证候有一种肝肾不足,属于肝肾不足,寒滞肝脉。
肝肾不足
阳气、阴血
寒客肝脉
寒凝气滞
睪丸冷痛
小腹疼痛→
疝气疼痛→
畏寒喜暖→
舌淡苔白,脉沉弦
这里就涉及到两个问题,一个比较天台乌药散来讲,一般天台乌药散证正气亏虚不明显,这个暖肝煎证单是说它肝肾不足,
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