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诊断学基础检体诊断

诊断学基础——第三单元　检体诊断

　　细目一　基本检查法

　　要点一　视诊

　　视诊是医师用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。

　　要点二　触诊

　　常用触诊方法及其适用范围和注意事项

　　手的感觉以指腹和掌指关节掌面的皮肤较为敏感，指腹皮肤最为敏感，因此触诊多用于这两个部位。

根据检查目的不同，触诊分为浅部触诊和深部触诊。

　　1.浅部触诊主要用于检查体表浅在病变，如关节，软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等。

　　2.深部触诊主要用于腹腔内病变和脏器的检查。

触诊

主要检查

深部滑行触诊

主要适用于检查腹腔深部的包块和脏器

双手触诊

适用于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查

深压触诊

用于探测腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。

检查反跳痛时，在深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者疼痛感觉是否加重或观察患者面部是否有痛苦表情。

冲击触诊

（浮沉触诊法）

适用于大量腹水而肝、脾难以触及时

　　要点三　叩诊

　　常见叩诊音

叩诊音

生理情况

病理状态

清音

正常肺部的叩诊音

浊音

肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏

肺组织含气量减少（如肺炎）

鼓音

胃泡区及腹部

肺空洞、气胸或气腹

过清音

肺气肿

实音

心脏、肝脏

大量胸腔积液或肺实变

　　要点四　听诊

　　听诊的注意事项：

　　1.环境安静，温度适宜。

　　2.患者取坐位或卧位，必要时，嘱患者变换体位进行听诊。

　　3.充分暴露检查部位，切忌隔衣听诊。

　　要点五　嗅诊

　　嗅诊常见异常气味及临床意义

　　1.痰液味血腥味痰见于大咯血者；恶臭味见于厌氧菌感染。

　　2.呕吐物味

　　①腐臭味提示幽门梗阻。

　　②粪臭味见于肠梗阻。

　　3.呼气味

　　①刺激性蒜味伴意识障碍见于有机磷农药中毒。

　　②烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒。

　　③氨味提示尿毒症。

　　④腥臭味提示肝昏迷。

　　例题

　　气胸为

　　A.肺部叩诊过清音

　　B.肺部叩诊鼓音

　　C.肺部叩诊清音

　　D.肺部叩诊浊音

　　E.肺部叩诊正常

『正确答案』B

『答案解析』肺空洞、气胸或气腹为鼓。

　　肺气肿为

　　A.肺部叩诊过清音

　　B.肺部叩诊鼓音

　　C.肺部叩诊清音

　　D.肺部叩诊浊音

　　E.肺部叩诊正常

『正确答案』A

『答案解析』肺气肿为过清音。

　　被少量含气组织覆盖的实质脏器，其叩诊音为

　　A.清音

　　B.鼓音

　　C.实音

　　D.浊音

　　E.过清音

『正确答案』D

『答案解析』浊音：

叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的声音，如被肺覆盖的心脏或肝脏部分。

　　肠梗阻患者为

　　A.口中有烂苹果味

　　B.口中有尿昧

　　C.口中有肝臭味

　　D.口中有大蒜味

　　E.呕吐物粪臭味

『正确答案』E

『答案解析』粪臭味见于肠梗阻；酒味见于饮酒和醉酒；腐臭味见于幽门梗阻。

　　糖尿病酮症酸中毒为

　　A.口中有烂苹果味

　　B.口中有尿昧

　　C.口中有肝臭味

　　D.口中有大蒜味

　　E.呕吐物粪臭味

『正确答案』A

『答案解析』烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。

　　细目二　一般检查

　　体温测量

　　脉搏检查

　　血压测量

　　发育与体型

　　营养状态

　　意识状态

　　面容与表情

　　体位

　　步态

　　体温测量

测量时间min

正常值℃

适用人群

腋下温度

10

36～37

肛门温度

5

36.5～37.7

婴幼儿及神志不清者

口腔温度

5

36.3～37.2

婴幼儿及神志不清者不宜使用

　　脉搏检查

　　血压测量

　　发育与体型

　　营养状态

　　意识状态

　　面容与表情

面容

特点

可能的诊断

急性病容

面色潮红

肺炎链球菌肺炎、疟疾、流脑

慢性病容

面色晦暗或苍白无华

肝硬化、严重肺结核、恶性肿瘤

甲亢面容

眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，呈惊恐貌，兴奋不安，烦躁易怒

甲亢

黏液性水肿面容

睑厚面宽，颜面浮肿

甲减

二尖瓣面容

面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。

风心病二尖瓣狭窄

伤寒面容

表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态

伤寒

苦笑面容

发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。

破伤风

满月面容

面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须

库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素者

肢端肥大症面容

头颅增大，耳鼻增大，脸面变长

肢端肥大症

　　二尖瓣面容

　　甲亢面容

　　黏液性水肿面容

　　肢端肥大症面容

　　满月面容

　　伤寒面容

　　苦笑面容

　　例题

　　伤寒患者可见的面容是

　　A.急性热病容

　　B.慢性病容

　　C.无欲貌

　　D.面具面容

　　E.水肿面容

『正确答案』C

『答案解析』伤寒面容：

表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。

　　长期服用肾上腺糖皮质激素的病人会出现

　　A.二尖瓣面容

　　B.满月面容

　　C.急性病容

　　D.无欲貌

　　E.贫血面容

『正确答案』B

『答案解析』满月面容：

面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。

多见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。

　　破伤风可见

　　A.苦笑面容

　　B.满月面容

　　C.二尖瓣面容

　　D.甲亢面容

　　E.伤寒面容

『正确答案』A

『答案解析』苦笑面容：

发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。

可见于破伤风。

　　震颤麻痹可见

　　A.苦笑面容

　　B.满月面容

　　C.二尖瓣面容

　　D.面具面容

　　E.伤寒面容

『正确答案』D

『答案解析』震颤麻痹可见面具面容。

　　体位

　　1.自动体位见于轻病或疾病早期。

　　2.被动体位见于极度衰弱或意识丧失的患者。

　　3.强迫体位

　　强迫体位

强迫体位

可能的诊断

强迫仰卧位

急性弥漫性腹膜炎

强迫俯卧位

脊柱疾病

强迫侧卧位

一侧大量胸腔积液

强迫坐位（端坐呼吸）

心肺功能不全

辗转体位

胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛

角弓反张位

破伤风及小儿脑膜炎

强迫蹲位

见于发绀型先天性心脏病

　　急性弥漫性腹膜炎病人的体位常为

　　A.被动体位

　　B.端坐位

　　C.强迫仰卧位

　　D.强迫侧卧位

　　E.辗转体位

『正确答案』C

『答案解析』急性弥漫性腹膜炎病人的体位常为强迫仰卧位。

　　步态

步态

可能的诊断

偏瘫步态

脑血管疾病后遗症

剪刀步态

双侧锥体束损害及脑性瘫痪

醉酒步态

见于小脑病变、酒精中毒等

慌张步态

震颤麻痹

蹒跚步态（鸭步）

佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髋关节脱位

间歇性跛行

下肢动脉硬化

　　震颤麻痹患者常采取的步态是

　　A.醉酒步态

　　B.步态稳健

　　C.慌张步态

　　D.跨阈步态

　　E.共济失调步态

『正确答案』C

『答案解析』震颤麻痹患者常采取的步态是慌张步态。

　　要点二　皮肤检查

　　皮肤弹性

　　皮肤颜色

　　湿度与出汗

　　皮疹

　　皮下出血

　　蜘蛛痣

　　皮下结节

　　水肿

　　皮下气肿

　　皮疹

皮疹名称

表现

可能的诊断

斑疹

局部皮肤发红，一般不高出皮肤

麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑

丘疹

皮疹局部发红并凸出皮肤表面

药物疹、湿疹、麻疹

斑丘疹

丘疹周围合并皮肤发红的底盘

药物疹、湿疹、猩红热、风疹

玫瑰疹

鲜红色的圆形斑疹，压之褪色，松开时复现

伤寒或副伤寒

荨麻疹

边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮肤损害

过敏

　　斑疹

　　丘疹

　　斑丘疹

　　玫瑰疹

　　荨麻疹

　　皮下出血的检查

出血直径

名称

＜2mm

瘀点

3～5mm

紫癜

＞5mm

瘀斑

片状出血伴皮肤显著隆起

血肿

　　蜘蛛痣

　　是体内雌激素增多导致皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，见于肝硬化和慢性肝炎。

　　皮下结节

　　位于关节附近或长骨骺端的圆形硬质小结，无压痛，多为风湿小结。

　　例题

　　只是局部皮肤发红，一般不高出皮肤的是

　　A.斑疹

　　B.玫瑰疹

　　C.丘疹

　　D.斑丘疹

　　E.荨麻疹

『正确答案』A

『答案解析』斑疹：

局部皮肤发红，一般不高出皮肤，见于麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。

　　下列疾病，蜘蛛痣有诊断意义的是

　　A.肝硬化

　　B.麻疹

　　C.猩红热

　　D.伤寒

　　E.药物过敏

『正确答案』A

『答案解析』蜘蛛痣常见于慢性肝炎、肝硬化患者，也可见于妊娠妇女。

　　要点三　淋巴结检查

　　表浅淋巴结的检查顺序是：

耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。

　　局部淋巴结肿大

局部炎症

淋巴结结核

恶性肿瘤转移

触痛

有

无

无

粘连

无

有

有

质地

不硬

较硬

质硬或有橡皮样感

皮肤破溃

无

常有

无

备注

左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿转移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿转移。

　　全身淋巴结肿大

　　见于传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤等。

　　例题

　　以下哪种淋巴结肿大，提示淋巴结炎

　　A.压痛、质不硬、光滑无粘连

　　B.压痛、有粘连

　　C.质地硬、无压痛、粘连

　　D.有波动感

　　E.破溃后形成瘘管

『正确答案』A

『答案解析』局部炎症：

肿大的淋巴结表面光滑，有触痛，无粘连，质不硬。

　　细目三　头部检查

　　要点：

　　头颅形状

　　眼部检查（眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、眼球）

　　耳部检查（外耳、中耳、乳突）

　　鼻部检查（鼻外形、鼻翼、鼻中隔、鼻腔、鼻窦）

　　口腔检查（口唇、口腔黏膜、牙、牙龈、舌、咽、扁桃体等

　　腮腺检查

　　头部检查

　　头颅（注意大小、外形和运动情况）

　　小颅：

囟门过早闭合所致，常伴智力障碍

　　巨颅：

见于脑积水患者

　　方颅：

见于小儿佝偻病或先天性梅毒

　　眼部检查

　　眼睑

　　上睑下垂

　　眼睑水肿

　　眼睑闭合不全

　　瞳孔

　　眼球

　　上睑下垂

　　双上眼睑下垂：

重症肌无力、先天性上眼睑下垂

　　单侧上眼睑下垂：

动眼神经麻痹

　　眼睑水肿

　　眼睑闭合不全

　　双侧眼睑闭合不全——甲亢

　　单侧眼睑闭合不全——见于面神经麻痹

　　巩膜

　　检查巩膜有无黄染应在自然光线下进行。

　　瞳孔的检查

　　1.瞳孔大小

（1）缩小（直径＜2mm）常见于虹膜炎，有机磷农药中毒，毒蕈中毒，吗啡、氯丙嗪、毛果云香碱等药物影响。

（2）扩大（直径＞5mm）见于外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、完全失明、濒死状态、颈交感神经刺激、阿托品等药物的影响。

　　2.双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等。

　　3.瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。

　　调节反射与聚合反射：

　　1m外

　　当动眼神经受损害时，调节和聚合（辐辏）反射消失。

　　眼球突出

　　双侧眼球突出见于甲亢；

　　单侧眼球突出见于眶内占位性病变。

　　眼球凹陷

　　双侧眼球凹陷见于重度脱水。

　　单侧眼球凹陷见于Horner综合征和眶尖骨折。

　　眼球运动

　　方法：

　　固定头部，眼动头不动

　　眼前30～40cm处

　　顺序：

　　左→左上→左下，

　　右→右上→右下

　　眼球运动受动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）和展神经（Ⅵ）支配，这些神经麻痹时，会引起眼球运动障碍。

　　鼻部检查

　　鼻的外形

　　蝶形红斑：

见于红斑狼疮。

　　酒糟鼻：

鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组织肥厚。

　　鞍鼻：

鼻梁塌陷而致鼻外形似马鞍状，见于鼻骨骨折、鼻

　　发育不全和先天性梅毒。

　　鼻窦

　　额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦统称为鼻窦。

鼻窦区压痛多为鼻窦炎。

　　舌

　　正常人舌质淡红，大小厚薄适中，活动自如，舌面湿润，并覆盖着一层薄白苔。

　　①草莓舌：

见于猩红热或长期发热的患者。

　　②牛肉舌：

舌面绛红如同生牛肉，见于糙皮病（烟酸缺乏）。

　　③镜面舌：

见于恶性贫血（内因子缺乏）、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎。

　　④舌伸出后偏向患侧，见于舌下神经麻痹；舌体震颤见于甲状腺功能亢进症。

　　⑤其他：

舌色淡红见于营养不良或贫血；舌色深红见于急性感染性疾病；舌色紫红见于心、肺功能不全。

　　扁桃体肿大分三度：

　　不超过咽腭弓者为Ⅰ度；

　　超过咽腭弓者为Ⅱ度；

　　达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

　　细目四　颈部检查

　　颈部血管检查

　　1.颈静脉怒张见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压。

　　2.颈动脉搏动（安静状态下明显搏动）见于甲亢、高血压、主动脉瓣关闭不全或严重贫血者。

　　甲状腺检查

　　甲状腺肿大分为三度。

　　Ⅰ度：

不能看出但能触及。

　　Ⅱ度：

既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域。

　　Ⅲ度：

肿大超出胸锁乳突肌外缘。

　　气管检查

　　1.大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧。

　　2.肺不张、胸膜粘连可将气管拉向患侧。

　　例题

　　下列哪项不会出现气管移位

　　A.气胸

　　B.胸腔积液

　　C.肺不张

　　D.肺气肿

　　E.胸膜黏连

『正确答案』D

『答案解析』大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、胸膜粘连可将气管拉向患侧。

肺气肿不会引起气管移位。

　　甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧而有弹性，与四周无粘连，无甲亢的表现，应考虑

　　A.单纯性甲状腺肿

　　B.甲状腺炎

　　C.甲状腺癌

　　D.正常

　　E.结节性甲状腺肿伴甲亢

『正确答案』A

『答案解析』单纯性甲状腺肿：

甲状腺呈对称性肿大，质地柔软，多为弥漫性，没有甲亢的表现。

　　细目五　胸壁及胸廓检查

　　要点：

　　胸部体表标志及分区

　　异常胸廓

　　胸壁检查

　　乳房检查

　　胸部体表标志及分区

　　异常胸廓

　　桶状胸

　　扁平胸

　　鸡胸

　　乳房的检查

　　乳癌肿块形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，可有“橘皮征”、乳头内陷及血性分泌物。

　　细目六　肺和胸膜检查

　　要点：

　　视诊（呼吸类型、频率、深度、节律）

　　触诊（触觉语颤、胸膜摩擦感）

　　叩诊

　　听诊（正常呼吸音、病理性呼吸音）

　　啰音听诊

　　胸膜摩擦音

　　肺和胸膜常见病的体征（肺实变、阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸）

　　视诊：

　　呼吸运动：

男性和儿童以腹式呼吸为主

　　女性以胸式呼吸为主，但多为混合式。

　　视诊：

　　呼吸频率、节律及深度变化：

　　频率变化：

加快见于呼吸中枢兴奋性升高，减慢见于呼吸中枢受抑制。

　　深度变化：

代谢性酸中毒可出现呼吸深大，称Kussmaul呼吸。

　　视诊：

　　节律变化：

　　①潮式呼吸（呼吸中枢受抑制）

　　②间停呼吸（呼吸中枢严重受抑制）

　　触诊：

　　触觉语颤

　　减弱或消失见于：

　　肺泡内含气量增多

　　支气管阻塞：

阻塞性肺不张、气管内分泌物增多

　　胸壁距肺组织距离加大：

如胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或皮下气肿等

　　增强见于：

　　肺实变、压迫性肺不张、较浅而大的肺空洞：

见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞。

　　触诊：

　　胸膜摩擦感

　　见于干性胸膜炎

　　以腋中线第5～7肋间隙最易感觉到

　　叩诊

　　肺部异常叩诊音：

　　浊音或实音

　　过清音

　　鼓音

　　肺部正常叩诊音为清音

　　肺界叩诊

　　肺下界

　　正常值：

　　锁骨中线第6肋间

　　腋中线第8肋间

　　肩胛线第10肋间

　　临床意义：

　　上移--肺不张、肺萎缩、腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤

　　下移--肺气肿

　　肺下界移动度

　　正常值：

移动范围6～8cm

　　临床意义：

　　减小见于：

阻塞性肺气肿、肺不张、肺炎及各种原因所致的腹压增高。

　　胸腔大量积液、积气或广泛胸膜增厚及粘连时，肺下界移动度难以叩出。

　　听诊

　　正常呼吸音

　　异常呼吸音

　　啰音

　　胸膜摩擦音

　　正常呼吸音

特征

支气管呼吸音

支气管肺泡呼吸音

肺泡呼吸音

强度

响亮

中等

柔和

音调

高

中等

低

吸气；呼气

1:

3

1:

1

3:

1

性质

Ha…

兼有

Fu…

正常听诊区域

喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎、第2胸椎附近

胸骨两侧第1、2肋间，肩胛区间第3、4胸椎水平以及右肺尖

正常人在肺部任何区域都可听到

产生机理

吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流产生的声音

支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音

空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果

　　病理性呼吸音

　　病理性肺泡呼吸音

　　病理性支气管呼吸音

　　啰音

　　干啰音

　　气流通过狭窄支气管、有黏稠分泌物的管腔时产生。

　　干啰音特点

　　①呼气时更加清楚

　　②性质多变且部位变换不定

　　③几种不同性质的干啰音可同时存在

　　啰音

　　湿啰音的特点

　　吸气和呼气都可听到，以吸气终末时多而清楚；

　　部位较恒定，性质不易改变；

　　大、中、小湿啰音可同时存在；

　　咳嗽或排痰后可减轻或消失。

　　肺与胸膜常见病的体征

病变

视诊

触诊

叩诊

听诊

肺实变

胸廓对称、患侧呼吸动度减弱

气管居中，患侧语颤增强

患侧浊音或实音

患侧肺泡呼吸音消失，可听及病理性支气管呼吸音，听觉语音患侧增强

阻塞性肺气肿

胸廓呈桶状，两侧呼吸动度减弱

气管居中，语颤减弱

过清音，严重者心界叩不出；肺下界下降，移动度减少

呼吸音减弱，呼气延长，听觉语音减弱

胸腔积液

患侧胸廓饱满，患侧呼吸动度减弱

气管推向键侧，患侧语音震颤减弱或消失

患侧叩诊浊音或实音

患侧呼吸音减弱或消失，听觉语音减弱或消失

阻塞性肺不张

患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度减弱或消失

气管移向患侧，语颤减弱或消失

患侧呈浊音或实音

呼吸音消失，听觉语音减弱或消失

气胸

患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减弱或消失

气管移向对侧，患侧语音震颤减弱或消失

患侧呈鼓音。

左侧气胸时，心界叩不出；右侧气胸时，肝浊音界下移

患侧呼吸音减弱或消失

　　例题

　　胸腔大量积气患者触觉语颤表现的是

　　A.增强

　　B.减弱或消失

　　C.稍增强

　　D.正常

　　E.无变化

『正确答案』B

『答案解析』触觉语颤减弱或消失见于：

肺泡内含气量增多；支气管阻塞：

阻塞性肺不张、气管内分泌物增多；胸壁距肺组织距离加大：

如胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或皮下气肿等。

　　肺气肿时，肺部叩诊音应是

　　A.清音

　　B.过清音

　　C.浊音

　　D.鼓音

　　E.实音

『正确答案』B

『答案解析』肺气肿时，肺部叩诊音应是过清音。

　　肺实变可出现的体征是

　　A.支气管语音增强

　　B.语颤减弱

　　C.叩诊鼓音

　　D.湿啰音

　　E.胸膜摩擦音

『正确答案』A

『答案解析』肺实变体征：

胸廓对称、患侧呼吸动度减弱；气管居中，患侧语颤增强；患侧浊音或实音；患侧肺泡呼吸音消失，可听及病理性支气管呼吸音，听觉语音患侧增强。

　　细目七　心脏、血管检查

　　视诊

　　触诊

　　叩诊

　　听诊

　　视诊

　　心尖搏动

　　正常心尖搏动：

　　位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，

　　搏动范围为2.0～2.5cm

　　向左下移动：

左心室肥大

　　向左移动：

右心室肥大

　　增强：

甲亢、重症贫血、发热

　　减弱或消失：

心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿

　　心脏触诊

时期

部位

临床意义

收缩期

胸骨右缘第2肋间

主动脉瓣狭窄

胸骨左缘第2肋间

肺动脉瓣狭窄

胸骨左缘第3、4肋间

室间隔缺损

舒张期

心尖部

二尖瓣狭窄

连续性

胸骨左缘第2肋间及其附近

动脉导管未闭

　　心脏叩诊

　　左室大：

呈靴形

　　二尖瓣狭窄：

呈梨形

　　左、右心室增大：

普大心

　　心包积液：

呈烧瓶形

　　心脏听诊

　　心脏瓣膜听诊区

最响部位

听诊区

胸骨左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧

二尖瓣

胸骨下剑突偏左或偏右处

三尖瓣

胸骨右缘第2肋间隙

主动脉瓣

胸骨左缘第3、4肋间隙（主动脉瓣关闭不全时，舒张期杂音在此最响）

主动脉瓣第二听诊区

胸骨左缘第2肋间隙

肺动脉瓣

　　心音听诊

　　正常心音

　　正常心音有4个，成年人可以听到S1和S2，儿童和部分青少年可听到S3，一般听不到S4。

区别点

第一心音

第二心音

声音特点

音强，调低，时限较长

音弱，调高，时限较短

最强部位

心尖部

心底部

与心尖搏动及动脉搏动的关系

与心尖搏动和动脉搏动同时出现

心尖搏动之后出现

与心动周期的关系

S1和S2之间的间隔（收缩期）较短

S2到下一心动周期S1的间隔（舒张期）较长

　　S1影响因素：

心肌收缩力

　　S1增强：

发热、甲亢、二尖瓣狭窄

　　S1减弱：

心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全等。

　　第二心音主要影响因素：

　　瓣膜压力

　　A2增强：

高血压病、主动脉粥样硬化等。

　　A2减弱：

低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全。

　　P2增强：

肺动脉高压、二尖瓣狭窄、肺心病等。

　　P2减弱：

肺动脉瓣狭窄或关闭不全。

　　喀喇音是心脏收缩期的额外心音。

（1）收缩早期喀喇音（收缩早期喷射音）

　　心底部听诊最清楚。

肺动脉瓣区的收缩早期喀喇音见于肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损等疾病；主动脉瓣收缩早期喀喇音见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤等。

（2）收缩中、晚期喀喇音

　　在心尖部及其稍内侧最清楚。

多见于二尖瓣脱垂。

　　奔马律及开瓣音

（1）舒张早期奔马律

　　最