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简易程序文书格式
卫生行政执法文书
编号:
年份+序号(2013-001)
现场笔录
第X页共X页
当事人:
XX宾馆(是法人或者其他组织的,应当填写单位的全称、地址、联系电话,法定代表人(负责人)的姓名、性别、民族、职务等内容;是个人的,应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。
)
检查机关:
XX卫生局
检查时间:
X年X月X日X时X分至X分
检查地点:
某县某街某号某某宾馆吧台前(地址+具体位置)
卫生监督员示证检查,执法证件号码:
123456、123456。
检查记录:
检查内容记录要将现场监督检查涉及案件事实的有关情况准确、客观地记录下来。
祁县监督员张三、李四在某某工作人员的陪同下,对该宾馆进行检查,记录情况如下:
1该宾馆工作人员“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。
(以下空白)(接下页)(续上页)
以上笔录属实
当事人签名:
某某 卫生监督员签名张三李四
X年X月X日 X年 X 月 X 日
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
编号:
年份+序号(2013-001)
卫生监督意见书
当事人:
XX宾馆(是法人或者其他组织的,应当填写单位的全称、地址、联系电话,法定代表人(负责人)的姓名、性别、民族、职务等内容;是个人的,应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。
)
地址:
某县某街某号
联系电话:
123456789
监督意见:
对存在违法事实,依法需要责令改正的,应当写明法律依据、改正期限及责令改正意见等内容。
1依据《公共场所卫生管理条例》第七条,你宾馆工作人员“xxx”必须取得当年有效健康合格证明后方可从事直接为顾客服务的工作。
当事人签收:
某某卫生行政机关名称并盖章
XX卫生局
X年X月X日 X 年X月X日
备注:
本意见书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
询问笔录
第X页共X页
被询问人:
某某性别:
男年龄:
40
住址:
某县某街某号
证件名称:
身份证号码:
123456789
询问机关:
XX县卫生局
询问时间:
X年X月X日X时X分至X时X分
询问地点:
某县某街某号某某医院消毒供应室(地址+具体位置)
询问人员示证询问,执法证件号码:
123456、456789。
现依法向你询问,请如实回答问题。
询问内容:
询问内容应当记录被询问人提供的与案件有关的全部情况,包括案件发生的时间、地点、事实经过、因果关系、后果等。
记录提问应当简洁明确。
被询问人的陈述是笔录的核心内容,是记录的重点,笔录应对被询问人的陈述内容的原意作忠实的记录,不能随意加进自己的理解和看法,也不能随意增删和更改。
记录采用一问一答的对话形式。
提问与被询问人的陈述应分别列段,并在段首标明“问”和“答”。
(以下空白)
以上笔录属实
被询问人阅后签名:
某某 卫生监督员签名张三李四
X年X月X日 X年X月X日
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
编号:
年份+序号
当场行政处罚决定书
Xx宾馆 :
本机关于xx年x月x日查明你(单位)有下列违法行为:
“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。
上述行为已违反了《公共场所卫生管理条例》第七条
之规定,现依据《公共场所卫生管理条例》第十四条
规定,决定予以你(单位)√警告;□罚款元的行政处罚。
同时责令(立即/日内)改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起15日内缴至。
逾期不缴纳罚款的,依据《行政处罚法》第五十一条第
(一)项规定,每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定,可在收到本处罚决定书之日起60日内向晋中市卫生局
或 祁县 人民政府申请行政复议,或者3个月内向祁县 人民法院起诉,但不得停止执行本处罚决定。
逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉,又不履行处罚决定的,本机关将依法申请人民法院强制执行。
卫生监督员签名 xx xx 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日
我于年月日收到本决定书,卫生监督员在处罚前已向我(单位)告知了权利,并听取了我的陈述和申辩。
当事人签名:
xx
年月日
备注:
本决定书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
送达回执
行政机关:
(盖章)某某县卫生局
受送达人(单位):
某某宾馆
送达文件名称:
卫生行政处罚决定书 文号:
与前面文号一致
文号:
送达方式:
直接送达(邮寄送达)
送达地点:
送达人签名:
两人以上 送达时间(寄出去):
年 月 日
收件人签名:
xxx 收件时间(收到的回执时间):
年 月 日(以下空白)
留置送达:
受送达人拒绝接受送达文件,代收人不愿意在送达文书上签名/盖章,送达人员将送达文书留置在 。
见证人签名:
邮寄送达:
送达文书已用挂号信发出,挂号信回证日期为 年 月 日,
回证号码为 。
备注(或挂号信回证粘贴处):
中华人民共和国卫生部制
卫生监督行政处罚资料目录
序号
名称
页数
备注
1
现场笔录
2
卫生监督意见书
3
询问笔录
4
身份证复印件
5
相关照片
6
当场行政处罚决定书
7
送达回执
8
罚款票据
9
案件备案登记表
照片
照片
身份证
(正面)
身份证
(反面)
罚款票据粘贴处
祁县卫生局卫生监督所
公共场所简易程序处罚案件
案由:
XX宾馆工作人员“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作案。
。
自年月至年月保管期限
本卷共件页归档号
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