食品生产申请表.docx

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食品生产申请表

食品生产许可申请书

                □食品     □食品添加剂

             □首次     □变更    □延续

申请人名称：

     （签字或盖章）  

申请日期：

        年       月     日 

声  明

     按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。

所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。

特此声明。

一、申请人基本情况

申请人名称

庆阳益生泉矿泉水有限责任公司

法定代表人

（负责人）

赵秀银

食品生产许可证

编号

（变更、延续申请时填写）

营业执照注册号

6210006015697

社会信用代码

（身份证号码）

91621002MA723GGF6Q

住    所

庆阳市西峰区肖金镇米王村北坳队67号

生产地址

庆阳市西峰区肖金镇米王村北坳队67号

联系人

张小柔

联系电话

传    真

电子邮件

变更事项

              （变更、延续申请时填写）

备  注

二、食品安全管理及专业技术人员

序号

姓名

身份证号

职务

文化程度、专业

 1

 赵秀银

6228467 

总经理 

高中

 2

张小柔 

6328023 

 文员

 本科

三、产品信息表

序号

食品类别

类别编号

类别

名称

产品

品种

产品

明细

 1

矿泉水

2

纯净水

注：

申请生产食品添加剂的，最后一列按食品添加剂生产许可审查细则要求填写。

    具体填写参照《食品、食品添加剂分类目录》

四、食品生产加工场所信息表

序号

生产场点、工艺、工序名称

生产场点、工艺、工序所在地

 1

 2

 3

 4

 5

 6

注：

本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。

食品生产许可其他申请材料清单

根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：

1.营业执照复印件

2.食品生产加工场所及其周围环境平面图

3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图

4.工艺设备布局图

5.食品生产工艺流程图

6.食品生产主要设备、设施清单

7.保证食品安全的规章制度清单

8.其他材料

食品生产主要设备、设施清单

设备、设施

序号

名称

规格/型号

数量

 1

检验仪器

序号

检验仪器名称

精度等级

数量

食品安全管理制度清单

序号

管理制度名称

文本编号

*1

进货查验记录管理制度

2

生产过程控制管理制度

*3

出场检验记录管理制度

*4

食品安全自查管理制度

5

从业人员健康管理制度

6

不安全食品召回管理制度

7

食品安全事故处置管理制度

8

其他制度

注：

*项同时作为保证食品添加剂安全的规章制度，由食品添加剂申请人填写。