护理质量考核标准.docx

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护理质量考核标准

2016年度护理质量考核

第一部份护理质量评价指标及计算方法

序号

指标项目

计算方法

合格率

说明

1

病房护理管理质量（标准分100分，合格分85分，合格率≥90%）

病房护理管理合格率=病室管理合格数/病室管理抽查总数×100％

≥90%

包括：

①人员管理②病房环境管理③物品管理④护理安全管理

2

急救管理质量（标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％

100%

随机抽查抢救物品若干件

，包括：

药物、器械、用物

3

分级护理质量（标准分100分，合格分≥80分，其中特、一级护理合格率≥90%）

特、一级护理合格率=特、一级护理考核合格患者数/特、一级护理考核患者总数×100％

≥90%

1、一级质控检查：

各科室抽查5—10例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率

2、二级质控检查每个科室抽查5例患者，要求检查2例特级或一级护理患者，2例二级护理患者、1例三级护理患者

3、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，扣分相应调整

4、请记录抽查每位患者的床号、住院号、存在问题及扣分

5

护理文件书写质量（标准分100分，合格分≥80分，合格率≥90%）

护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/护理文件抽查总份数×100％

≥90%

1、一级质控每个科室抽查架上病历10本，各种记录单全面检查

2、二级质控每个科室抽查病历3份，其中危重护理记录1份、一般患者护理记录2份，若无危重患者改查一般患者记录。

每份病历中体温单、医嘱单、执行单、护理记录单随机查两页

序号

指标项目

计算方法

合格率

说明

6

消毒隔离质量（标准分100分，合格分≥95分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%）

一人一针一管执行率=已执行科室数/应执行科室数×100％

常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品抽查总件数×100％

100%

随机抽查病房若干件灭菌物品，了解是否符合要求

7

护理技术操作合格率（标准分100分，合格分≥85分，合格率100%）

护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数×100％

100%

随机抽查护理操作

8

护理理论考试合格率（合格分为80分）

护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数×100％

100%

笔试、口试等

9

消毒供应室工作质量（标准分100分，合格分≥85分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%）

常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品抽查总件数×100％

100%

随机抽查供应室若干件灭菌物品，了解是否符合要求

10

消毒供应室工作质量（标准分100分，合格分≥85分，其中处理后待灭菌物品的合格率≥98%）

处理后待灭菌物品的合格率=处理后待灭菌物品的合格件数/处理后待灭菌物品的总件数×100％

98%

随机抽查器械包3个

11

一次性注射、输液（血）器毁形率

100%

12

健康教育覆盖率100%，患者知晓率≥80%

健康教育知晓率=抽查合格人数/抽查总人数×100％

覆盖率100%，知晓率≥80%

随机抽查若干患者了解是否符合要求

序号

指标项目

计算方法

合格率

说明

13

患者满意度

患者满意度=抽查满意项数/抽查总项数×100％

≥90%

开展满意度调查，了解是否符合要求

14

年护理事故发生次数

0

15

差错发生率（严重差错≤0.5次／100床／年，一般差错≤1次／护理单元／月

差错发生率=差错发生次数／治疗处置总人数×100％

16

年压疮发生次数

0

除特殊情况外、但需通过备案、论证

17

床位使用率

实际占用总床日数／实际开放总床日数

18

床位周转率

期内出院人数／平均开放床数×期天

19

床位周转次数

出院人数／平均开放床位数

20

平均住院日

出院者占用总床日数／出院人数

21

术前、后访视

术前、后访视率=期内术前、后访视人数／期内手术总人数×100％

≥70%

查期内术前、后访视记录单

22

危重患者抢救成功率

危重患者抢救成功率=危重患者抢救成功次数／危重患者抢救总次数×100％

≥80%

查危重患者抢救登记

附：

达标率是指达到某个标准的数量比上未达到这个标准的比率。

达标率算式：

达标率=（达标人数/总人数）×100%

二级医院护理指标达标率：

1.护理技术操作合格率≥90%2.基础护理合格率≥90%

3.特护、一级护理合格率≥90%4.五种护理表格书写合格率≥90%

5.开展优质护理示范病房100%6.急救物品完好率100%

7.常规器械消毒灭菌合格率100%8.每科室开展中医护理技术不少于2项

9.每百张床年护理严重差错发生次数≤0.510.年护理事故发生次数0

11.护理人员三基水平平均达标≥80分　12.年褥疮发生次数0

第二部分各项质量考核评分标准

1.病区管理质量考核评分标准（标准分100分）

项目

标准分值

检查

方法

基本要求

评分标准

护士管理10

分

10

查排班

1．排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位

2．严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗

3．有紧急状态下护士调配预案

脱岗扣5分。

一项不合要求扣2分

抽查

护士

4．护士仪表、行为符合要求

5．护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉

6．护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活

7．各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓

一项不符合要求扣1分，投诉一经查实一次扣3分

病

区

环

境管理30

分

30

现场

检查

1．各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识

一项不符合要求扣1分

抽查患者2人

2．信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法

现场

检查

3．推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范

4．病区安静，无噪声，护理人员做到：

说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻

5．窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁

查资料

6．有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）

物品

管

理30

分

30

现场

检查

1．各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程

2．药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药、精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁。

3．药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显．

4．冰箱清洁，物品放置有序

一项不符合要求扣1分

查记

录本

5．剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每

班清点，帐物相符，签全名

一项不符合要求扣1分。

帐物不符一项扣5分

护理安全管理30

分

30

抽查

护士

1．严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班

2．结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位

一项不符合要求扣1分

3．认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天二次，护士长每周总查一次

4．输血有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录

查记

录本

抽查3个患者

5．输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配

液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求

现场

查看

6．有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个

7．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目

8．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）

9．危重患者的转科交接有交接记录

查资料抽查护士2人2项

10．科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序

11．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等）

查记

录本

12.有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。

每月有差错情况记录

查记录提问质控员

13．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次

查记录及抽查病人

14.患者安全健康教育告知，责任护士病人实行双签；实行住院病人跌倒∕坠床危险因素评估及防范监控记录单。

15．科室每月有病人满意度调查，患者提出的意见有处理、落实措施。

注：

药物试验阳性标志应填写在医嘱单、床头卡、注射卡。

2分级护理质量考核评分标准

（标准分100分）

项

目

标准

分值

检查

方法

基本要求

评分标准

病情观察30分

5

现场

查看

1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符。

2．护士熟悉分级护理制度，按级别护理定时巡视病人，（特级护理24h有专人护理）发现病情变化做到“三及时”（及时报告医生、及时配合处理、及时准确记录）。

一项不符扣1分

查排班无专人负责扣5分

15

抽查护士、患者

3.主班护士掌握病区动态，责任护士掌握特、一级护理患者八知道。

4.护士对患者八知道：

①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施。

一项不知道各扣2分，一项不全扣1分

5

现场

检查

5.早晚执行口头、床头交接班，重点病人床头交接班内容包括病情、治疗、护理、用药、输液、引流、皮肤情况等。

一项不符各扣1分

5

查护理

记录

6.严密观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名

一项不符各扣1分，

专科护理30分

10

查看患者

抽查护士

1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符，输液病人接瓶时及时。

2．特、一级护理患者协助按时服用药物，二、三级护理患者指导按时服药。

3．各种治疗（如吸氧、雾化、导尿、灌肠等）及时准确。

一项不符扣2分

10

4.特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间。

5.．管道护理做到：

正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，及时清理更换引流袋、倾倒引流液，记录准确，长期留置胃管、尿管病人（病情允许）按要求定时更换。

6.护士知晓管道护理相关知识。

导管脱落不得分。

其他一项不符合要求扣1分

5

现场检查并抽查护士一名

7.．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施

8.特一级护理根据病情备齐急救药品器材

9.熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸机、输液泵等）的操作规程，识别故障并能及时处理。

未备或不适用扣5分，不齐全扣3分；

不能识别故障或未掌握操作规程扣5分，出现警报回应不及时或处理不当各扣3分

5

抽查护士

10.掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施。

一项不符扣2分

基础护理

40分

10

查看患者

1．床单位整洁、干燥（住院病人每周更换床单一次，分娩前、手术当天应更换床单，床单如有血迹等污染应及时更换）

2．衣裤整洁。

3．三短：

头发短、胡须短、指（趾）甲短。

4．九洁：

患者头发、眼、耳、口、鼻、手足、会阴、肛门、及皮肤清洁无异味。

5．及时协助患者进食，服药。

一项不符合要求扣1分

10

查看患者及记录

6．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求

7．根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（备案者除外）。

一项不符合要求扣3分，发生烫伤、压疮不得分

8.采集检验标本严格查对、容器选择合适，及时送检，送检确保标本安全、完好、标识正确清晰。

9.对手术病人、转入病人严格规范做好用物准备及交接班。

一项不符合要求扣1分

10.做好压疮预防护理，护理措施妥当

11.对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录。

一项不符合要求扣2分

10

查看患者及记录

12．做好入院介绍：

介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士及护士长。

一项不符合要求扣1分

13．按病程及时向病人介绍疾病及康复、饮食、活动等知识，特殊疾病及检查，患者手术前、中、后均有介绍相关配合知识，讲解注意事项，指导患者掌握用药知识。

未介绍一项扣1分，患者不知晓扣1分

14．做好出院指导：

与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等。

一项不符合要求扣1分

注：

一、分级护理质量检查（特、一级护理合格率）

1、特、一级护理标准分100分，合格分80分；基础护理标准分40分，合格分36分

2、二级质控检查每个科室抽查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者、3例三级护理患者，计算总体特、一级护理合格率、基础护理合格率

3、记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因

二、基础护理合格率：

1、基础护理总分40分，合格分36分

2、二级质控检查各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，此例患者扣分加倍（×2）；若无二级护理患者，改查三级护理患者，此2例患者扣分加2倍（×3），按检查出存在问题最多的2例患者计算

3、请记录抽查患者的住院号、床号、姓名、存在问题

3.急救物品管理质量考核评分标准

（标准分100分）

项目

标准分值

检查

方法

基本要求

评分标准

总

要

求

25

分

20

现场

检查

1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），三及时（及时检查维修、及时领取补充、三及时），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象。

2．保持急救物品完好率100％。

3.物品放置整齐、清洁。

一项不符合要求扣2分，

急救物品完好率不达标扣20分

5

查看

记录

4．封存抢救车管理：

封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。

护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有记录

5．非封存抢救车管理：

每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符

一项不符合要求扣1分

供

氧

装

置

25

分

25

现场

检查

1．备用物品齐全，处于完好状态。

备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管），鼻导管或鼻塞。

氧气瓶吸氧加备氧气瓶、板手。

2．对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志。

3．呼吸机完好处于备用状态。

一项不符合要求扣2分

吸

引

装

置

25

分

25

现场

检查

1．备用物品齐全、处于完好状态

2．吸痰器吸引：

表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管

3．使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用

一项不符合要求扣2分

抢

救

车

25

分

25

现场

检查

1．抢救药品及器材根据专科特点备用。

2．抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接

一项不符合要求扣2分

现场抽查：

药品件，器械件，用物.计算完好率＝

4.护理文书书写质量考核评分标准

（标准分100分）

项目

分值

检查

方法

基本要求

评分标准

书写总要求20

分

20

查病历

1．外观整洁、无破损

2．字迹清楚可辨、无涂改

3．使用中医术语

4．按《2011年中医护理文书书写规范》用蓝色笔书写

5．楣栏及尾栏填写完整

6．记录内容客观、真实、及时、准确，完整

7．书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处

1处不符合要求扣1分

体

温

单

30

分

30

查病历

1．入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确

2．按要求填写400C以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰

3．高热采取降温措施后有体温变化的标志

4．按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏

1处不符合要求扣1分

医嘱单

20

分

20

查病历

1．及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟

2．医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写

1处不符合要求扣1分

患者护理记录

30

分

30

查病历，并到患者床前了解病情

1．用中文、医学术语，通用的外文缩写

2．按规范书写日期、时间

3．辩证施护，按时按要求完成记录

4．根据医嘱要求及时、详细记录出入量

5．护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符

6．发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录

7．首次护理记录单有正确的首次ADL评分及压疮评分。

1处不符合要求扣1分；

记录频次未按要求，记录少1次扣5分；

有措施无效果描述1次扣1分

手术护理记录

100

分

100

查

病

历

1．手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺

1处不符合要求扣1分

2．填写器械敷料数字后无修改

3．无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。

植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面

4．清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名

5．记录术中出现的特殊情况及处理经过

6．器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名

1处不符合要求扣5分

5.消毒隔离质量考核评分标准

（标准分100分）

项目

分值标准

检查

方法

基本要求

评分标准

无菌

操作

25

分

10

抽查

护士

1.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求

2.掌握正确的洗手方法，护士指甲短

3.做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒

一项不符合要求扣1分

10

现场

检查

4.注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一用

5.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时

一项不符合要求扣1分

5

检查

治疗车

6．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置。

7．各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程。

一项不符合要求扣1分

无菌

物品

管理

35

分

35

现场

检查

1．无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰

2．无菌物品专柜放置，柜内清洁，无积灰尘，标记明显

3．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期（或失效期）、化学指示带及签名。

4．碘酒、酒精密闭保存，棉签等有开启日期，有效期一周，无菌容器每周灭菌一次。

5．一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好。

6．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，每周清洁消毒并更换消毒液一次，采用干钳、镊筒有启用时间，有效时间≤4小时。

一项不符合要求扣1分

消毒隔离

40

分

5

现场检查

1．治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚。

2．污被、污物入袋放置，不落地。

3．护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求

一项不符合要求扣1分

2

查床单元

4．床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子。

一项不符合要求扣1分

33

现场检查

5．特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒）应注明并密闭运送相关部门处理。

6．吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并消毒，用毕终末消毒。

7．面罩、螺纹管每次使用后及时处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次。

8．治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置，诊疗床整洁。

9．各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求。

10.医疗废物按《医疗废物管理办法》等相关要求分类收集、管理。

11.手电、听诊器、血压计、电话等每周用75%酒精擦拭1次；物品清洁，无污渍血渍。

一项不符合要求扣1分

6．中医特色护理质量考核评价标准（100分）

项目

考核内容

分

值

扣分标准

扣分理由

得

分

中医培训

有疾病护理常规，每月组织中医理论学习及护理查房不少于一次有记录

20分

查看护理常规，查看科室个人业务学习及护理查房记录，一项不符合要求扣1分；一人一次未参加学习或无学习记录扣1分，无护理常规不得分。

中医

特色护理

落实中医专科特色护理，科室常见病不少于3项，护士熟练掌握护理常规

20分

查看病人3人，一项不达标扣1分，一项未执行扣3分

中医

护理文书

按规范书写

运用中医术语

体现辨证施护

10分

随机抽查病历5份，一处不合格

中医

技术操作

熟练掌握8项中医操作，科室开展项目不少于3项

20分

每月培训有记录，随机抽考护士1项操作，一处不符要求扣1分，未执行扣3分

中医特色

康复与健康指导

病人知晓本科疾病的相关健康知识

10分

随机询问病人2人，执行不到位扣1分，未执行扣3分

中医

护理工作落实情况

根据患者疾病提供相应的临床护理，进行生活起居、饮食、用药、情志护理

20分

查看资料，询问病人，一处不符要求扣1分，未执行扣3分

日期：

科室：

得分：

检查人：

注：

中医护理技术操作合格率100%（85分合格）

护理文书书写合格率≥90%（80分合格）

中医知识健康教育覆盖率100%，知晓率≥80%

每科室开展中医护理技术项目≥3项

7.消毒供应室工作质量考核评分标准

（标准分100分）

项目

标准分值

检查方法

基本要求

评分标准

护士管理

5

分

5

查排班

1．排班按需求，坚守岗位

2．有紧急状态下护士调配预案

排班不合理或脱岗扣5分

抽查

护士

3．护士仪表、行为符合要求

4．污染区工作人员穿戴安全防护装备：

戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋

5．进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩