医疗质量与安全管理活动记录.docx

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医疗质量与安全管理活动记录

年月份科室

医疗质量与安全管理活动记录

年月日

科室质量与安全管理小组成员

组长：

副组长：

组员：

组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。

（组长、副组长可根据科室情况调整）

科室质量与安全管理小组职责：

1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。

2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。

3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。

4、根据职能部门要求落实整改工作。

5、提出下月的工作计划。

月份科室医疗质量与安全管理活动记录

时间：

地点：

主持人：

参加人员（要求参加人员亲自签名）：

记录人员：

一、前2月医疗质量及安全情况回顾及总结

医院医疗质量考核情况：

科室整改措施及整改效果评价：

二、科室上月基本指标

指标

上月情况

前两月情况

上月与前两月情况比较

门诊人次数

出院人数

死亡人数

出院者平均住院日

病床使用率

手术例数

非计划再次手术台数

住院天数大于30天

15天内再入院

情况分析：

三、科室上月住院重点疾病监测指标

指标

病种

总例数

死亡例数

2周再住院例数

1月内再住院例数

住院超30天例数

平均住院日

平均住院费用

情况分析：

四、科室上月住院重点手术监测指标

指标

手术名称

总例数

死亡例数

术后非预期再次手术例数

住院超30天例数

平均术前住院天数

平均总住院天数

平均住院费用

情况分析：

科室上月住院手术患者术后感染监测指标

指标

手术名称

总例数

死亡例数

术后感染例数

平均术前住院天数

平均总住院天数

平均住院费用

这一类手术有术后感染的必须填写（如髋关节置换术有感染则必须填写）

情况分析：

科室上月住院手术术后并发症监测指标

指标

手术名称

总例数

死亡例数

术后并发症例数

平均术前住院天数

平均总住院天数

平均住院费用

这一类手术有术后并发症的必须填写

情况分析：

五、科室上月患者安全类指标

指标

项目

上月例数

发生率

护理类患者安全指标

压疮（入院前有）指标

院外压疮

数据来源（护理质量与安全持续改进表）

压疮（住院期间发生）指标

压疮高风险例数

数据来源同上

申报难免压疮例数

数据来源同上

院内难免压疮

数据来源同上

院内非难免压疮

数据来源同上

跌倒/坠床指标

跌倒高风险例数

数据来源同上

跌倒/坠床

数据来源同上

护理缺陷指标

给药类护理缺陷

数据来源（护理质量与安全持续改进表及护理不良事件上报页）

非给药类护理缺陷

数据来源（护理质量与安全持续改进表及护理不良事件上报页）

因用药错误导致患者死亡

数据来源（护理不良事件上报页）

自伤事件

数据来源（护理质量与安全持续改进表）

意外拔管

同上

其他护理并发症

同上

手术过程中异物遗留

数据来源（手术室月报表）

输液反应

科室上报医疗安全不良事件

医源性气胸

科室上报医疗安全不良事件

医源性意外穿刺伤或撕裂伤

科室上报医疗安全不良事件

医疗护理投诉及纠纷

各类投诉登记、电话、信访、上访等来源途径（质量与安全持续改进表）

其他医疗安全不良事件

情况分析：

六、科室上月临床路径指标（数据可以从内网上提出，主任的号）

指标

临床路径病种

收治病人数

入径数

完成数

入组率

完成率

平均住院日

平均住院费用

情况分析（重点分析变异原因、退出路径原因）：

七、科室上月合理用药监测指标（药剂科提供数据）

指标

项目

上月情况

标准

超标百分点

住院药品比例

住院抗菌药物使用率

药物使用强度

治疗标本送检率

围手术期预防感染使用率

情况分析：

科室抽查病历使用抗菌药物的情况

不合理病历住院号

主管医师姓名

使用不合理的原因

医院抽查病历使用抗菌药物的情况

不合理病历住院号

主管医师姓名

使用不合理的原因

八、科室上月医院感染管理监测指标（数据来源：

院感科月报表和质量检查通报）

指标

项目

上月情况

多重耐药菌感染或定植例数

未处置多重耐药菌感染或定植例数

处置多重耐药菌感染或定植不规范例数

院内感染例数

院内感染漏报例数

手消液规定日床耗量（季报）

每床每日6毫升

手消液实际使用量

护士长统计

情况分析：

医院感染管理监测情况

多重耐药监测

不合理病历住院号

主管医师姓名

不合理的原因

院内感染监测

漏报病历住院号

主管医师姓名

漏报的原因（科室自己分析）

九、科室上月合理用血管理监测指标

指标

项目

上月情况

输血同意书不规范例数

输血前检测不规范例数

输血病程记录不规范例数

输血相关表单不规范例数（包括临床输血申请单、输血前评估表、临床输血疗效评价记录表、输血安全护理记录单等）

不合理输血例数

输血不良反应不按规定上报例数

输血严重危害例数（输血不良反应、输血传染疾病、血液输注无效）

近乎失误事件例数（包括手术不提前备血、手术备血不足、手术备血严重超量、输血申请单上填错血型、取血箱不合格、未按照标本采集流程抽取标本、标本不合格、血液报废等）

输血差错事故例数

情况分析：

医院合理用血管理监测情况

不合理病历住院号

主管医师姓名

不合理的原因

十、上月核心制度的落实情况

值班及交班制度

首诊负责制度

三级医师查房制度

会诊制度

危重患者抢救制度

疑难、死亡病例讨论记录情况

手术分级管理与审批制度

手术安全核查和手术风险评估

术前讨论

医患沟通制度

查对制度

病历书写与管理制度（科室抽查病历的情况）

临床用血申请审核制度

医疗技术准入制度

分级护理制度

转院转科制度

医患沟通制度

十一、上月医疗质量及安全管理工作总结

十二、下个月工作计划

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