波形护栏自检评定表完整.docx

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波形护栏自检评定表完整

黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程公路建设项目

中间交工证书

编号：

施工单位

长治市华宇路桥

合同号

监理单位

山西振兴公路监理第十六监理部

监理机构

中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）

黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程波形梁钢护栏已完工，经检验，符合《公路工程质量检验评定标准》，现申请交工。

施工单位签字

申请日期

监理接收人

接收日期

监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论

监理机构签字

日期

施工单位签字

日期

黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程公路建设项目

工程报验单

施工单位：

长治市华宇路桥合同号：

监理单位：

山西振兴公路监理第十六监理部编号：

致（专业监理工程师）：

：

按合同和规范要求，已经完成黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程波形梁钢护栏

（工程或项目名称）并经自检合格，报请查验。

工程地点及桩号：

A、B、C线

具体部位：

波形梁钢护栏

检查内容：

立柱埋入深度、立柱外边缘距路肩边线距离、立柱中距、立柱竖直度、横梁中心高度、护栏顺直度

附件：

自检资料

要求到现场检验时间：

年月日时分

承包人递交日期、时间和签字：

年月日时分

专业监理工程师收件日期、时间签字：

年月日时分

现场监理意见：

现场监理：

日期：

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

日期：

附注：

合格工程将由监理工程师另发工程检验批复单。

黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程

公路建设项目

检验申请批复单

施工单位：

长治市华宇路桥合同号：

监理单位：

山西振兴公路监理第十六监理部编号：

工程项目

交通安全设施工程

工程地点及桩号

具体部位

护栏安装

检验内容

立柱埋入深度、立柱外边缘距路肩边线距离、立柱中距、立柱竖直度、横梁中心高度、护栏顺直度

要求到场检验时间：

年月日时分

承包人递交日期、时间和签字：

年月日时分

监理员收件日期、时间和签字：

年月日时分

监理员评论和签字：

本项目可以继续进行

质量证明附件：

1、波形梁钢护栏施工检验记录表

监理工程师签字：

日期：

承包人收到日期、时间签字：

黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程

公路建设项目

波形梁钢护栏施工检验记录表

施工单位：

长治市华宇路桥合同号：

监理单位：

山西振兴公路监理第十六监理部编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检测时间

立柱埋入深度（mm）

设计

实测

偏差

立柱外边缘距路肩边线距离（mm）

设计

实测

偏差

立柱中距（mm）

设计

实测

偏差

立柱竖直度（mm/m）

允许偏差

实测

横梁中心高度（mm）

设计

实测

偏差

护栏顺直度（mm/m）

允许偏差

实测

自检说明（监理评语）：

检验人：

复核：

技术负责人：

日期：

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：

波形梁护栏所属分部工程：

护栏所属建设项目：

黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程

工程部位：

施工单位：

长治市华宇路桥监理单位：

山西振兴公路监理第十六监理部

基本

要求

1）波形梁钢护栏产品应符合《高速公路波形梁钢护栏》（JT/T281）及《公路三波形梁钢护栏》（JT/T457）的规定。

2）护栏立柱、波形梁、防阻块及托架的安装应符合设计和施工的要求。

3）为保证护栏的整体强度，路肩和中央分隔带的土基压实度不应小于设计值。

达不到压实度要求的路段不应进行护拦立柱打入施工。

石方路段和挡土墙上的护栏立柱的埋深及基础处理应符合设计要求。

4）波形梁护栏的端头处理及与桥梁护栏过渡段的处理应满足设计要求。

实测项目

项次

检查项目

规定值或

允许偏差

实测值或实测偏差值

质量评定

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

合格率（％）

权值

得分

1

立柱埋入深度（mm）

符合设计规定

1

2

立柱外边缘距路肩边线距离（mm）

±20

1

3

立柱中距（mm）

±50

1

4

立柱竖直度（mm/m）

±10

2

5

横梁中心高度（mm）

±20

2

6

护栏顺直度（mm/m）

±5

2

合计

外观鉴定

减分

监理意见

质量保证资料

减分

工程质量等级评定

得分：

质量等级：

检验：

复核：

技术负责人：

日期：

表0.2单位工程施工质量评定表

工程项目名称

施工单位

单位工程名称

施工日期

自年月日至年月日

单位工程量

评定日期

年月日

序号

分部工程名称

质量等级

序号

分部工程名称

质量等级

合格

优良

合格

优良

1

8

2

9

3

10

4

11

5

12

6

13

7

14

分部工程共＿＿个，全部合格，其中优良＿＿个，优良率＿＿%，主要分部工程优良率＿＿%。

外观质量

应得＿＿分，实得＿＿分，得分率＿＿%

施工质量检验资料

质量事故处理情况

观测资料分析结论

施工单位自评等级：

评定人：

项目经理：

（盖公章）

年月日

监理机构复核等级：

复核人：

总监或副总监：

（盖公章）

年月日

项目法人认定等级：

认定人：

技术负责人：

（盖公章）

年月日

工程质量监督机构核定等级：

核定人：

机构负责人：

（盖公章）

年月日

表0.2.3道路工程外观质量评定表

单位工程名称

施工单位

主要工程量

评定日期

年月日

项

次

项目

标准分

（分）

评定得分（分）

备注

一级

100%

二级

90%

三级

70%

四级

0

1

外部尺寸

30

2

轮廓线

10

3

表面平整度

10

4

曲面与平面联结

5

5

排水

5

6

上堤马道

3

7

堤顶附属设施

5

8

防汛备料堆放

5

9

草皮

8

10

植树

8

11

砌体排列

5

12

砌缝

10

合计

应得＿＿分，实得＿＿分，得分率＿＿%

外

观

质

量

评

组

成

员

单　　位

单位名称

职称

签名

项目法人

监　　理

设　　计

施　　工

运行管理

质量监督机构

核定意见：

核定人：

（签名，加盖公章）

年月日

宜宾市第一人民医院公信仁爱

THEFIRSTPEOPLE’SHOSPITALOFYIBINCITY

偏瘫康复评定档案

床号：

入院日期：

年月日住院号：

基本信息

了解患者的相关信息，建立良好的医患关系以及制定更优的治疗方案等。

姓名

出生日期

年龄

详细地址

性别

男女

语言偏好:

普通话方言_________________

病史叙述者：

可靠程度

籍贯

民族

职业

文化程度

联系

婚姻

未婚已婚丧偶离婚其他______________

紧急联系人

关系

地址

号码

是否可以在紧急情况下通知此人？

是否

次要紧急联系人：

关系

地址

号码

病情摘要（包括既往史等）：

临床诊断（简写）：

功能诊断（简写）：

居住环境：

Brunnstrom偏瘫运动功能评定

评定内容

初期评定

中期评定

出院评定

疗效评估

（）上肢

（）手

（）下肢

上田敏上下肢运动功能评定表

偏瘫上、下肢功能检查结果

偏瘫恢复等级综合判定

检查内容

检查结果

综合判定

（stage）

初期

中期

出院

月日

月日

月日

1

联合反应

不充分，2，3，4也不充分

Ⅰ

0

0

0

联合反应

充分

Ⅱ－1

1

1

1

2

随意收缩

充分

Ⅱ－2

2

2

2

3

4

共

同

运

动

一项不能，另项不充分

Ⅲ－1

3

3

3

一项不能，另项充分或两项都不充分

Ⅲ－2

4

4

4

一项充分，另项不充分

Ⅲ－3

5

5

5

两项都充分

Ⅲ－4

6

6

6

5

6

7

部分分离运动

一项充分

Ⅳ－1

7

7

7

两项都充分

Ⅳ－2

8

8

8

8

9

10

分离运动

一项充分

Ⅴ－1

9

9

9

两项充分

Ⅴ－2

10

10

10

三项充分

Ⅴ－3

11

11

11

11

速度检查

8，9，10都充分，且速度检查也充分

Ⅵ

12

12

12

注：

检查结果用△标记下肢检查结果用○标记