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临床补液公式
∙血浆晶体渗透压(mosmol/L)=2×(Na+mmol/L+K+mmol/L)+葡萄糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L),忽略尿素,为有效晶体渗透压。
参考值280-300mosmol/L
血浆胶体渗透压(Govaert公式)=白蛋白(g/dl)×球蛋白(g/dl)×1.43,参考值25-27mosmol/L。
每日需水40ml/kg,内生水约300ml,自肺呼出400ml,自皮肤蒸发500ml,粪便排出100ml。
高渗脱水:
男需水(ml)=4×体重(Kg)×欲降血钠量(mmol/L).
女需水(ml)=3×体重(Kg)×欲降血钠量(mmol/L).
低渗脱水:
缺钠量(mmol)=体重(Kg)×0。
6×(140-测定血钠浓度),×58。
5=缺钠(g)。
需生理盐水(L)=缺钠量(mmol)÷154。
每升NS为154mmol。
3%盐水配法:
NS500mL+10%氯化钠150mL.
高钠血症体内缺水量=目前体内总水量×(测得血清钠浓度/140-1)。
女性体内水含量体重×0。
5,瘦人体重×0。
4.每小时补水180ml为宜,48小时补完。
血钠降低不超过1-2mmol/L。
慢性失钠量(mmol)=(125-测得血钠量)×体重(Kg) ×0。
6。
急性低钠血钠降低不超过每小时1-2mmol/L,慢性低钠血钠降低每小时0。
5mmol/L为宜。
高血钾:
1、10%葡萄糖钙10-20ml iv/3—4分钟内,5-10分可重复。
最多用2次。
2、3%-5%氯化钠100-150ml静滴。
或5%碳酸氢钠100-150ml静滴。
3、(10%-15%葡萄糖250ml)+胰岛素静滴。
4、排钾利尿剂、透析.5、治疗原发病。
肌酐清除率/(ml/s)=((140-年龄)×1。
5)÷([Cr](μmol/L)),(女性×0。
85)
低血钾:
缺钾估计:
K+3。
5mmol/L时体内缺钾约300-400mmol/L,折合氯化钾17.55-23.4g;K+2。
0mmol/L时,体内缺钾约400-800mmol/L,折合10%氯化钾23。
4—46。
8g.枸椽酸钾 g
游离钙=总钙(g/L)-0。
8×白蛋白(g/dl),血浆白蛋白每改变1g/dl,血钙应改变0.8mg/dl。
高血钙危象4.5mmol/L(18.75mg/dl),
高血钙:
1、大量输NS(约5000ml/d);2、排钠利尿剂;3、磷盐;4、降钙素;5-10IU/kg+NS500ml静滴;5、糖皮质激素;6、光辉霉素;消炎痛7、治原发病
急性低钙血症:
1、10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml 静推,可1-2小时再重得1次;2、抽搐不止,持续滴钙(不超过元素钙4mg/小时/kg葡萄糖酸钙10g含元素钙900mg);3、伴低镁:
肌注或静滴镁盐。
4、镇静;5、好转后改口服钙。
高镁血症:
排钾、排钠利尿剂;补液;透析;10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml 静推;呼吸支持;病因治疗。
S
低镁血症:
口服、肌注、静滴硫酸镁.
高磷血症:
输葡萄糖液、加胰岛素、排钾利尿剂、补液.
低磷血症:
口服、静滴磷酸盐。
补碱量(mmol)=(正常BE值—实测BE值)×体重(kg)×0。
3
补Cl—量(mmol)=(85—实测Cl-值)×体重(kg)×0.2
体表面积(m2)=0。
0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529
人体正常值(W)估测公式:
W(kg)=身高(cm)—105
体重指数=体重(kg)÷身高(m)2
平均动脉压(mmHg)=DBP+1/3(SBP—DBP)
AG(mmol)=(Na++K+)—(HCO3—+Cl—)
代酸:
所需碱液(mmol)=(24-HCO3-测得值)×体重(kg)×0.6
所需碱液(mmol)=-BE×体重(kg)×0。
6
所需碱液(mmol)=[50-CO2CP(Vol%)]/2。
24×体重(kg)×0。
6
除12为所需NaHCO3克数。
重病员的营养支持
1,基本原则
转入ICU≥24小时,血流动力学稳定时应考虑营养支持;
除非疾病限制或治疗需要,原则上应以肠内营养为主;
对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径;
肠内营养的绝对禁忌症:
机械性,麻痹性肠梗阻,肠瘘;
相对禁忌症:
短肠综合症,炎性肠病,胰腺炎,胆囊炎;
肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘;
肠外营养需要超过1个月的采用PICC。
2,方式的选择
-—经口营养:
无气管插管,清醒,服从指令,合作,吞咽功能,消化功能正常。
—-肠内营养:
有气管插管,吞咽功能异常,肠道功能正常.
-—经中心静脉肠外营养:
肠道功能异常,或无法胃肠留置导管或造瘘;
-—经外周静脉肠外营养:
肠道功能异常,或无法胃肠留置导管或造瘘,中心静脉置管禁忌.
3,监测
(1)体重计算
理想体重
男性=50+0。
91*(身高cm-152.4)
女性=45。
5+0。
91*(身高cm—152。
4)
(2)营养监测
营养监测项目及监测频率
项目 初始 稳定
血常规 隔天1次 每周一次
血糖 TID TID(〈10mmol/l可减少)
电解质 Qd*3 每周2次
肝功能 每周2次 每周1次
甘油三酯 每周1次 每周1次
24小时尿氮 每周1次 每周1次
前百蛋白 每周2次 每周1次
转铁蛋白 每周2次 每周1次
CRP 每周2次 每周1次
白蛋白 每周2次 每周1次
(3)营养状态评价
1)体重
è 126%IBW:
肥胖
è 111%~125%IBW:
超重
è 90%~110%IBW:
正常。
恰当能量储备
è 80%~89%IBW:
轻度能量储备不足
è 70%~79%IBW:
中度能量储备不足
è 〈69%IBW:
重度能量储备不足。
2)蛋白储备
严重肝,肾功能衰竭,肌酐清楚率〈50ml/min时以下指标不准确
蛋白储备评价
储备恰当 轻度下降 中度下降 重度下降
白蛋白(mg/dl) 3.5~5.0 2。
8~3.4 2。
1~2。
7 <2.1
转铁蛋白(mg/dl)212~360 150~211 100~149 〈100
前白蛋白(mg/dl)18~45 15~17 11~14 〈10
大量液体复苏后的白蛋白水平不准确
3)氮平衡
总氮摄入=摄入总蛋白(g)/转化系数
肠内营养:
转化系数=6。
25
肠外营养:
转化系数=6.06
总氮排除=24小时总尿氮(g)+不显丢失
或
总氮排除=24小时尿素氮(g)+4g(不显丢失+非尿素氮)
氮平衡(0~3)=Nin—Nout
肌酐清楚率〈50ml/min时不准确
4,营养支持计算
(1)热卡计算
1)基础能量消耗(BEE)
男性:
66+(13。
7*体重kg)+(5*身高cm)—(6。
8*年龄)
女性:
655+(9。
7*体重kg)+(1。
8*身高cm)—(4。
7*年龄)
或
男性:
24cal/kg;女性:
22~23cal/kg.
2)活动因素(AF)
——卧床:
1~1.2
—-镇静,机械通气:
0。
8~1.0
-—非卧床,不活动:
1。
2
——正常活动:
1。
3
3)应激因素(SF)
——一般性手术,无并发症:
1。
1
——合并感染,大手术,无并发症:
1.2
--骨折:
1。
35
—-多发性骨折,烧伤面积>20%:
1。
5
——Sepsis,MODS,ARDS:
1。
6~1.8
4)总能量消耗
总热卡=BEE*AF*SF
多数病人在25~30cal/kg/天,高代谢状态30~35cal/kg/天,镇静病人减少20%。
5)营养素要量
蛋白,脂肪,糖要量
蛋白(4cal/kg)
危重病人:
1.2~2。
5g/kg
占总热卡百分比:
15~25%
非蛋白热卡:
氮 :
100~150:
1
肾衰 无应激,无透析 0.6~0。
8g/kg/d
应激,无透析 0.8~1。
0g/kg/d
血液透析 1.2~1。
4g/kg/d
腹膜透析 1。
2~1.5g/kg/d
CVVH 1。
5~1。
8g/kg/d
脂肪(9cal/kg)
占热卡比例最低不得少于10%,以避免必需脂肪酸缺乏
占热卡比例最高不得超过60%过2g/kg
一般<30%,避免免疫抑制
甘油三酯>300需减少
高血糖,胰岛素抵抗时增加脂肪减少糖摄入
Intralipid:
30%~3kcal/ml;20%~2kcal/ml;10%~1.1kcal/ml
异丙酚:
1kal/ml
糖
提供主要的非蛋白热卡
葡萄糖:
3.4kal/g
蔗糖:
4kal/g
(2)TPN初始配制方案
1)每日蛋白要量
非应激状态:
0.8g/kg/天
应激状态:
1.0~1。
5g/kg/天
常用复方氨基酸成分特点(1000ml)
5% 7% 8。
5% 11。
4%
氨基酸 50g 70g 85g 114g
氮 7.9g 9.4g 14g 18g
总能量 0。
88MJ(210kal) 1。
46MJ(350kal)1.92MJ(460kal)
PH值 5。
6 5.2 5。
6 5。
6
渗透压450mosm/kg/H2O 700 810 1130
2)总蛋白热卡
非蛋白热卡=总热卡-蛋白热卡
3)葡萄糖,脂肪乳剂量
葡萄糖(g)=0.7*非蛋白热卡/3.4
脂肪乳(g)=0。
3*非蛋白热卡/9
4)液体量
25~40ml/kg,或1ml/cal
脂肪乳(g)=0。
3*非蛋白热卡/9
5)电解质
每日电解质要量
正常
钠 60~150mEq/天 1。
38~3。
45g/天
钾 40~100mEq/天 1.56~3。
9g/天
钙 5~15mEq/天 0.2~0。
6g/天
镁 8~24mEq/天 0.2~0.6g/天
磷 10~30mEq/天 0。
3~0.9g/天
6)后续调整
TPN开始后应严密监测营养状态,不断调整以达到正氮平衡为主要目的.
5,肠内营养
管饲100~200ml水,观察胃排空及肠道运动,逐步过度到全肠内营养。
无大便者给予通便药物:
床头抬高30度,避免误吸
预期管饲〉6周者考虑造瘘;
鼻肠管放置后摄腹部平片观察导管位置;
鼻肠管放置失败2次,考虑胃镜下放置;
24小时均速输入,初始输注速度15~30ml/小时,之后每4~12小时增加15~20ml,直至达到目标速度;
每6小时检查胃潴留,胃液潴留〉150ml时停止营养,胃排空,2小时后原速度的1/2起始;
出现腹泻:
检查粪常规,排除C,Diff感染,药物调节肠道菌群,止泻,减慢,停止肠内营养,肠内营养液稀释,降低渗透压。
评价吞咽功能,肠道运动功能;
病情趋向稳定,无须药物辅助而胃肠动力正常,将持续输注营养转为每4~6小时间断管饲,并逐步过度至经口进食。
6,肠外营养
中心静脉置管:
100%TPN;
评价胃排空及肠道运动,逐步过度至肠内营养,随肠内营养增加,等量减少TPN热卡;
特殊营养制剂
--力肽——使用时加入到其他氨基酸溶液或含有氨基酸的输液中,每日剂量:
1。
5~2.0ml/kg/天。
每日最大剂量,2。
0ml/kg。
每100ml活性药物成分:
N
(2)—L—丙氨酰—L—谷氨酰胺20g(约等于L—丙氨酸8。
20克,L—谷氨酰胺13.46克)。
通过力肽供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。
——力能MCT——每1000ml含豆油100g,中链甘油三酯MCT100g,卵磷脂12g,甘油25g,剂型规格:
20%250ml/
7,外周静脉营养
(1)条件
—-甘油三酯<200;
—-外周静脉通路良好
——能够耐受3L/天输液量
——中心静脉置管禁忌,肠内营养禁忌。
(2)要求
——氨基酸浓度〈10%
——初始葡萄糖浓度<20%,持续输注<12。
5%
—-脂肪乳〈2g/kg/天,总热卡60%。
-—尽快转向其他方式营养。
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