神经内科患者的安全进食.docx

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神经内科患者的安全进食

患者的安全进食

一、背景介绍

复杂的生理活动，需要口腔、咽喉及食道肌肉的紧密合作，才能把食物由口腔传送到胃部幷进行消化，让我们吸收所需的营养和水分。

吞咽障碍（）表现为食物（或液体）从被认知开始，由口腔、咽部、食管至胃部的推进过程中出现异常，影响营养和水分的吸收。

随着年龄的增长及器官结构的老化，老年患者的吞咽功能也会发生相应改变。

存在吞咽障碍的患者可出现水电解质紊乱、营养不良、吸入性肺炎（）甚至死亡等幷发症。

因此，临床上对吞咽功能的正确评估、护理及评估结果跟进显得尤为重要。

目前国内对吞咽障碍的评估工具主要有两种类型，一类供康复专业人员使用，如线电视透视检查（）和纤维内镜检（）,目的是对吞咽障碍进行定性和定量的诊断，其评估内容繁多、评估技术复杂；另一类供临床医生和护士使用,目的是初步筛选出有吞咽障碍的患者，引起临床工作者对该部分患者的吞咽问题高度重视。

在2O世纪9O年代，国外学者先后推出数个吞咽障碍筛查工具，如1994年医生设计的吞咽障碍筛查试验（，）；及其同事自行设计的吞咽障碍评估工具（，）；提出的筛查工具（，）等。

引起吞咽功能障碍的原因主要是脑血管疾病、脑退化、肿瘤和一些外伤等，其中由于脑血管疾病引起的吞咽功能障碍发生率约22～65％，是老年人的常见病之一。

以上所介绍的评估工具多是针对脑血管疾病引起的吞咽障碍的评估。

但由于人口的老化，吞咽障碍的病因很多时候会涉及到除上述原因以外的消化、心血管、内分泌、结缔组织、肿瘤甚至精神心理因素等各个方面的疾病，而临床上对这些疾病引起的吞咽障碍的评估工具相对较为缺乏。

护理人员在工作中需要面对各种各样的护理问题，因此需要更为简便易行、容易掌握的吞咽障碍筛查工具。

我们参照香港医管局推荐的床边简易吞水试验及糊餐试验筛查有吞咽障碍风险的患者,编写这套指引,供大家一起学习.,目前该两项评估工具已应用于香港韦尔斯亲王医院内科病房两年多,基于证据的实践,该病房使用的流程是目前可获得的最好证据,已取得最佳的循证实用效果评价.

二、正常的吞咽过程

正常吞咽瞬间完成，需要口腔、咽、喉和食管的协调作用。

从生理角度看，其过程分为：

口腔准备期、口腔期、咽期和食管期4个阶段。

口腔期咽腔期食道期

口腔准备期：

食物摄人、适宜湿度和密度的食团制备阶段。

生理功能有赖于唇、颊、咽、腭、舌诸肌的协调动作。

口腔期：

食团转送至腭，刺激软腭、舌腭弓、口咽、舌根等处神经末梢感受器（咽反射的扳机点），反射性引发下一个阶段

咽期：

是非随意的一系列反射性生理活动。

包括：

1、软腭关闭，防止鼻咽返流。

2、喉关闭防止食物误咽人气道。

3、咽峡关闭，防止食团反流到口内。

4、咽壁收缩蠕动，清除食团。

5、喉向前上方移动，使其位于舌根下，幷从外侧牵拉环咽肌离开脊柱。

6、环咽肌和食管上括约肌开放。

食管期：

蠕动运动和重力作用使食团咽下至胃部。

其中任何环节出现问题，均可引致吞咽障碍。

三、吞咽障碍的临床症状

1、无法适时地清理或吞咽口水分泌，以致持续流口水；

2、拒绝进食；咽部异物感；

3、在吞咽时或在吞咽前后咳嗽；口内食团咽下困难或需多次小口吞咽；

4、食团吸入（气道）导致气喘、呛咳、噎呛或呼吸困难、窒息、不能发音，或漏溢

（1）至鼻腔，或吞咽后口内有残留；

5、进食后反酸嗳气、呕出食物、胸骨后有烧灼感、堵塞感和疼痛感；

6、有些患者出现进食后“湿沉”（，因会厌谷及梨状窝有液体滞留）、发音低沉（因软腭薄弱等）

7、可能继发吸入性肺炎、脱水、体重下降、营养不良等幷发症。

四、摄食——吞咽功能的观察

1、口腔功能的观察

a）口：

能否开合

b）唇：

能否闭锁

c）舌部运动：

舌的活动度、力度

d）软腭：

上台的高度，以发“啊”音来判断，有无麻痹。

e）咽：

反射的灵敏度

f）其他：

咳嗽，牙齿状态，口腔卫生，口腔内知觉、味觉，吹气鼓腮功能，有无湿性嘶哑。

2吞咽功能的观察

⑴反复唾液吞咽测试：

反复唾液吞咽测试是一种测定随意性引发性的方法。

a）被检查者原则上采取端坐位，卧床时采取放松状态。

b）检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量反复快速的吞咽，喉结和舌骨吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻即为吞咽完成时刻。

c）观察这种运动30秒，把经触诊后确认的吞咽次数作为观察值。

d）结果判断：

吞咽一次<3秒，正常；3-5秒进行饮水测试；高龄患者30秒内能作3次属正常。

e）备注：

对于患者有意识障碍，高级脑运动功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行起来有困难。

这时可在口腔和咽部作冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所发时间。

⑵、洼田饮水测试：

此项测试可作为观察水吞咽运动时，是否能对经口腔摄食的患者进行检查及吞咽照影检查的标准。

方法：

让患者喝下两三口一茶匙的水，如无问题，以药杯盛30水递给坐着的患者，让其向平常一样喝下，观察患者饮水经过，并记录所用的时间、简况、细节。

简况：

Ⅰ、可一次性喝完，无呛咳

Ⅱ、分两次以上喝完，无呛咳

Ⅲ、能一次喝完，但有呛咳

Ⅳ、分两次以上喝完，且有呛咳

Ⅴ、常常呛住，难以喝完

诊断：

简况Ⅰ、5秒以内正常范围。

简况Ⅰ、5秒以上，简况Ⅱ为可疑

简况Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ为异常。

备注：

此测试要求患者意识清醒，可配合，测试结果容易存在主观上的判断。

⑶、简易床边吞水测试：

a）患者的情况适合做吞水测试

b）准备一杯50毫升的水，5毫升的小勺。

c）扶患者坐起（一般坐直90度，至少60度以上）。

d）向患者解释操作流程及目的，叮嘱患者在吞咽时不要说话，如有不适可示意立即停止测试。

e）头25毫升水由护士喂给患者，分5次，每次5毫升，无时间限制。

f）剩下的25毫升水让患者自己慢慢喝完.也可以由护士喂完剩下的25.（自由选择）

g）观察患者有无吞咽困难和误吸的表现。

若有，立即停止测试。

h）在护理记录上记录测试结果。

若患者能够完成50毫升水幷且在测试过程中及测试后至少一分钟没有出现误吸症状及吞咽问题，即为通过；若患者不能完成50毫升水或是出现误吸症状及吞咽问题，即为不通过；可以第二天再做一次。

若患者不能合作或是拒绝测试即记录为未做，幷写明原因。

⑷、吞糊测试

a）检查患者的状况是否适合测试（神志.精神.合作能力等）.

b）让患者直坐在床或凳子上

c）向患者解释试验的目的以取得配合.

d）准备一杯90的水,5的汤匙一个,凝固粉和血氧饱和度测量仪.

e）先把5平汤匙的凝固粉加入到一杯90的水中.

f）撹拌成匀称的糊状物.

g）测试从稠到稀，先调成特杰——中杰——小杰——微杰，观察患者进食情况，判断最适合患者的食物浓度。

h）同时监测患者呼吸情况及颜面、口唇的颜色。

必要时检测2,注意观察喂食的整个过程及测试后的2分钟.

i）每次用5的汤匙给患者喂食，至喂食完毕，无时间的限制。

j）观察患者所有的吞咽困难的症状。

五、基本饮食种类：

1、餐类的基本印象：

全糊=饭糊（米糊）+菜糊+肉糊

糊饭=软饭+菜糊+肉糊

碎餐=软饭+碎菜+碎肉

普通餐=患者平时吃的餐类

全糊餐糊饭餐普通餐

2、建议的餐类搭配：

⑴、全糊餐:

建议小食:

米糊（5汤匙米糊+5汤匙开水）

奶+凝固粉/米糊

水果:

搅拌成果糊

避免:

饼干,完整水果,碎肉粥

⑵、糊饭餐:

早餐:

白粥+肉糊/麦皮

午晚餐:

软饭+肉糊+菜糊

建议小食:

米糊/果糊

避免:

完整水果/饼干/面包/粉面/碎肉粥

⑶、碎餐:

早餐:

肉粥/麦皮

午晚餐:

软饭+碎肉+碎菜,无渣物

建议小食:

米糊/果糊等

避免:

完整水果/饼干/面包/粉面

3、若有凝固粉调制水或食物,那么建议如下:

微杰流质

100毫升清水加入2茶匙凝固粉

小杰流质

100毫升清水加入3茶匙凝固粉

中杰流质

100毫升清水加入4茶匙凝固粉

特杰流质

100毫升清水加入5茶匙凝固粉

六、评估结果的跟进：

1、持续的吞咽功能训练

早期对吞咽障碍患者进行吞咽功能和摄食训练，对促进其吞咽功能恢复至关重要。

由于医院缺乏言语治疗师，必须由护理人员在护理患者过程中尽早对患者进行吞咽功能的训练。

吞咽基础训练：

⑴、颊肌训练示意患者做吸吮动作，可吸吮筷子、手指，继而做鼓腮、吐气、微笑等动作，以收缩颊部肌肉和口轮匝肌。

⑵、舌肌训练护士站于患者右侧，让其主动做伸缩舌、舌左右摆动、舌背抬高运动，幷用勺子或压舌板给予阻力。

舌运动不灵活的患者，由护士协助或患者自己被动做舌不同方向的运动。

⑶、吞咽训练将冰冻后的棉棒刺激软腭、舌根以及咽后壁，反复多次后，嘱患者做吞咽动作，刺激咽反射。

⑷、呼吸咳嗽训练嘱患者进行深吸气一憋气一咳出的动作，咳嗽时要用力。

以建立排出气管内异物的各种防御反射。

以上所有的训练，各项每日3～4次，每次10-20。

经过吞咽基础训练后有一定的摄食能力，可进行摄食训练。

主要方法有：

①取有利于进食的体位根据病情给患者坐起或床头抬高45度角，头稍向前屈使食道向前弯曲成6O度角左右；不能坐起者取健侧卧位，偏瘫侧肩部垫起，辅助者位于患者健侧。

这种体位食物不易从口中流出，有利于食团向舌根运送，减少鼻腔反流及误吸。

②摄食量先以3～4开始，然后酌情增加至1汤匙（约1O～20），每次进食前清洁口腔，然后再进食。

亦可每次进食后饮少量含碳酸盐饮料（1～2），这样既可以刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，以免食物残留引起误吸。

这些都需要护理人员在喂食过程中耐心细致地指导患者及密切观察患者的反应，心理护理贯穿康复的全过程，摄食过程中特殊情况如误咽的预防、正确地处理呛咳等更需要护理人员有丰富的临床经验。

2、食谱的改良

由于造成吞咽障碍的疾病未能于短期内治愈，因而患者的膳食安排也应是长期的和可以持续进行的．因此，这种膳食的安排就需要患者自己和照顾其生活的家属、护工以及膳食制备者的了解和努力，才能保证其实行,还应经常听取膳食营养师的指导意见，作相应的改进和调整．按照平衡膳食的要求，吞咽障碍患者的膳食除了必须容易进食，不引起误吸和漏溢外，也应做到品种多样，常有变化．可供采用的食物很多，关键问题是对食物做适当的加工处理，以适合不同程度吞咽障碍患者的食用．目前为这些患者设计的饮食变化很少、味道也不佳,用增稠剂（凝固粉）修正饮食浓度,因凝固粉价格昂贵,国内不普及使用.袁智敏等人对传统的鼻饲流质饮食进行了改进，选用凝固剂加肠内营养制剂作为拔胃管前后的过渡饮食，发现改进后的鼻饲营养，更有利于吞咽和咀嚼功能的建立，是一种安全有效的进食方法。

台湾三军总医院营养部林宴如等特别为吞咽障碍患者设计示范食谱，可利用面粉、玉米粉、太白粉、澄粉、麦粉等增加食物浓稠度，制作色香味俱全的饮食,这些都是物美价廉的食材,且可在家中制作.另外也可用上述食材或凝固粉制作出如布丁、芒果奶酪、玉米浓汤、马铃薯猪排堡等食物，这些都符合营养均衡及色香味俱全的吞咽障碍流质和细泥饮食的要求。

七、吞咽困难的处理

1.放置温馨提示牌,提醒吞咽困难,预防哽塞

2.加强进食监督过程

3.留意体温的变化

4.注意肺部的情况

5.注意喂食技巧

6.与医生沟通

八、吞咽困难患者的正确的喂食

1、经口进食

进食前

a）进食姿势坐直,头放正中位置,并微微下俯

b）留意松脱或不合身的假牙

c）清洁口腔

d）减少引致分心的对象

e）准备合适的餐具:

5毫升的茶匙、杯、碗筷（避免用饮管啜水）

可以坐立者

错误正确

椅上进食的正确与错误姿势

床上进食者

进食时

a）不准谈笑及发出声音

b）慢慢进食:

给予充足时间咀嚼及吞咽

c）喂食者与被喂者保持在同一水平线

d）小口量

e）吞完一口才进食另一口

f）需要时一口食物吞数次或清喉咙后再吞一次

g）把食物放在口腔的健侧

h）鼓励主动把食物送进口腔、合唇及咀嚼

i）遇上咳嗽时，应立即停止进食，把剩余在口腔内的食物取出，休息片刻

j）遇上哽喉或呼吸困难时，应从速施行急救或送医诊治

进食后:

a）保持舒适的坐立姿势（背部与坐位平面成不少于60度）一小时

b）清洁口腔

c）记录进食表现及份量

注意事项

a）神智不清、疲倦或不合作时切勿喂饲

b）如进食时容易疲倦，宜少食多餐

c）把进食时间安排于药物发挥最佳效力的时段

d）需要时把药丸磨碎及混于糊状食物中服用

e）避免/倍加小心进食以下食物:

⏹松脆的食物:

如多士、饼干、干蛋糕

⏹要多加咀嚼的食物:

如大块的肉、花生

⏹有骨的食物

⏹混合质地的食物:

如汤泡饭、稀肉碎粥

⏹热稀流质食物

2、经胃管喂食

喂食前：

1准备喂食姿势：

能坐者采取端坐位，卧床者摇高床头>60度

2护士准备：

洗手，携带听诊器

3食物准备：

温度37—41度，

4管道准备：

确认喂管在胃内，唯一的方法是抽胃液，使用试纸确认。

参考方法是打空气听气过水音。

抽胃液方法：

抽胃液前打少量空气，防止胃黏膜损伤，如未抽到胃液可转换体位或阁15—30分中后抽。

5患者观察：

患者痰多者先予清理呼吸道，吸痰。

如抽出胃内潴留物有原来喂食的一半，抽出异常胃液，如咖啡色；腹胀等情况先告知医生。

喂食时：

1喂食速度宜慢

2喂食量一次小于300

3观察患者有无呛咳，反流等

喂食后：

1保持端坐位或半坐卧位最少1小时

2喂食后尽量减少搬动或其他护理活动

3观察有无反流、腹胀

神经内科

2009-9-17

吞咽障碍患者的安全喂食指引

1.筛查有吞咽障碍风险的病人，如中风、帕金森、放疗后病人、耳鼻喉病人及主诉有吞咽障碍病人。

2.进一步评估。

评估有无面瘫、流涎、湿音,咳嗽、伸舌有无偏歪、口腔闭合是否紧密、牙齿有无缺失、假牙及口腔黏膜情况。

3.给予床边饮水试验,并将结果告知医生。

4.根据医嘱开始给予流质、糊餐、碎餐或软饭等，在床头,交班本挂上喂食注意事项。

5.按标准喂食程序进行。

（一）喂食前准备:

（1）注意病人清醒程度。

（2）注意病人位置，除特别指示外，病人于床上时须坐直成90度或坐在椅上进食。

（3）物品预备：

如茶匙、垫布、宁静环境，凝固粉（如有）。

（4）适当食物：

流质、糊餐、粥、烂饭、免骨餐、常餐。

（原则：

较稠的食物较易吞咽，流质食物如水较难控制；有吞咽困难的病人禁用吸管饮水）

（5）依从喂食注意事项：

自助或督导进食；左边或右边喂食；病人头部转左/右/俯前。

（二）喂食时:

（1）鼓励病人慢慢进食，切忌催促有吞咽困难的病人进食。

2）检查口腔有否残余食物，如有可尝试减少每一口进食的份量。

（3）指导病人进食吋不可谈话。

（4）注意病人有否吞咽困难的情况:

如呼吸困难、不能发声、声线混浊不清、咳嗽、食物倒流、要重复吞咽动作才可吞下一口食物、吞咽后食物仍留在口腔内。

（5）病人出现吞咽困难症状时，立即停止喂食。

（三）喂食后:

（1）清洁口腔，注意检查病人口腔内有否残余的食物。

（2）指导/协助病人坐起30分钟或１小时。

（3）记录进食的份量、进食的情况。

神经内科

2009-9-17