刘志杰 经方病案.docx

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刘志杰经方病案

《刘志杰经方医案》-心悸案23

心悸案

常某，女，26岁。

主诉：

心悸气短20余天。

刻诊：

阵发性心悸气短，眩晕，胸闷，呃逆，肌肉瞤动，畏寒脚凉，腰腹凉，尿黄，便秘，舌淡胖，苔白腻，左脉沉弦，右脉寸沉弦，关尺浮弦。

这个简单，分析吧。

郭红兰：

太阴病，苓桂术甘汤。

俞坤琴：

太阴寒阴

王荣生：

饮，滞太阴阳明真武汤

谢国贤：

太阴阳明

高海荣：

苓桂术甘汤+肾着汤+真武汤

俞坤琴：

太阴寒阴上逆兼阳明中焦水热互结，苓桂术甘+

吴海棠：

太阴少阴苓桂术甘汤，真武汤

杜圣昌：

少阴太阴阳明属厥阴大黄附子汤+真武汤+苓桂术甘汤

景方建：

太阴饮滞，苓桂术甘+桔枳姜汤

朴玲玲：

太阴阳明肾着汤+真武汤

淮国栋：

太阴阳明属厥阴

李锋：

太阴阳明苓桂术甘汤+真武汤

王阳辉：

少阴太阴苓桂术甘汤+真武汤

王芳平：

真武汤加旋复代赭汤

禤宝子：

苓桂术甘+小柴胡汤+肾着汤

都还算是比较接近。

应该是：

苓桂术甘汤+真武汤+肾着汤。

凡是见到眩晕、心悸、胸闷的，都要首先考虑苓桂术甘汤和真武汤。

苓桂术甘汤证，临床是太多了。

要是寒饮盛而有少阴虚寒的，就要考虑真武汤。

这个病人，去医院检查，说是阵发性心动过速。

她一上楼，或者躺着突然起来，或者稍微剧烈活动，就会心悸气短的要命，伴随着头晕。

从脉象上看，脉弦，这是寒饮脉，双弦为寒，寒必有饮。

舌象上，舌淡胖，苔白腻，也支持水饮。

我就问她，浑身肌肉跳动吗，她说是确实比较严重。

好了，第一印象，是个真武汤证。

继续问她，怕冷吗脚凉吗她说，“畏寒脚凉，腰腹凉”。

少阴的寒象，也出来了。

更加证实，符合真武汤证了。

1、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛,自下利者，此为有水气。

其人或咳，或小便不利，或呕者，真武汤主之。

2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之。

病人呃逆，没有其它痞证症状伴随，可以认定为水饮上逆，属于真武汤的“或呕”的病机。

那么，眩晕，胸闷，呃逆，这组症状，又很符合苓桂术甘汤证。

1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满.气上冲胸，起则头晕，脉沉紧，发汗则动经，身为振振揺者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

2、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

3、夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。

呃逆，是不是又是“气上冲胸”的一种情况呢大家临床的思路要放开，要辨病机。

呃逆，与“呕”、“气上冲胸”，是一类病机。

腰腹发凉，脚凉，这又是符合肾着汤的病机。

“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。

身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。

腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。

甘草干姜茯苓白术汤方

甘草白术（各二两）干姜茯苓（各四两）

上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

病人的右脉寸沉弦，关尺浮弦，关尺浮弦，代表中下焦有风湿之邪。

实际上，病人也说，右侧腰腿有时冷痛。

最后一个症状，“尿黄，便秘”，这是还夹有下焦阳明实热。

那么，她有了少阴、太阴、阳明症状，我们可以定性为属厥阴病了。

阳明的问题如何解决攻下吗不行，人家以虚寒水饮为主，阳明症候也不重，无所苦啊，还是以温化为主，何况，真武汤中的芍药，可以对治这个问题。

芍药不但止腹痛，也能去阳明不严重的里实。

既然这样，我们就用真武汤合苓桂术甘汤，二者合方，还内含肾着汤方义。

处方如下：

茯苓40白芍30干姜40白术20附子10桂枝40炙甘草20四付水煎服。

我们把真武汤的生姜，换成了干姜，重在温里。

桂枝也加了量，重在养胃气而降逆。

病人二诊的时候，病已经好了70%，效不更方，再服四付而痊愈。

八付药解决了。

经方，我这些年体验，方证对应的越准确，疗效越高。

不要觉得就那么几味药，对证了，疗效不可思议。

经方，看着好像量大惊人，实际上，一付药分三服，每服的量，是三分之一，根本就量不大。

更何况，我们折合的还是一两=10克，比原方的量少了许多。

俞坤琴：

老师，我实在把握不好真武汤的应用指标，刚才，看到小便黄，不敢用了。

真武汤，问题在于芍药的运用上。

要是一派虚寒，无腹痛而便溏，就减去芍药。

如果虚寒夹有腹痛，就用原方，芍药可以止腹痛。

虚寒问题有姜附对治，彼此还可以寒热反佐。

如果一派虚寒，夹有中下焦阳明热，更要用到芍药。

有时根据阳明里实的程度，甚至要加大芍药的用量。

这回明白了吧

《刘志杰经方医案》-心悸抑郁案22

车某，女，33岁。

主诉：

胸闷心悸半年。

刻诊：

胸闷心悸，忧郁，失眠，肩背痛，气短，呃逆，腰痛，身麻，手足凉，肌肉瞤动，时汗出，头晕，心烦，口苦咽干，不欲饮食，往来寒热，尿频，便干，舌质红苔黄。

双手脉沉细数。

复杂点吧实际不复杂，你们分析一下。

禤宝子：

属厥阴病，小柴胡汤+真武汤。

李锋：

少阳少阴

慈济堂：

少阳少阴太阴，小柴胡汤、白术附子汤、苓桂术甘汤。

俞坤琴：

少阴少阳阳明合病小柴胡汤+栀子豉汤+真武汤。

高海荣：

柴胡加龙骨牡蛎汤+苓桂术甘汤+真武汤

吴海棠：

少阳阳明，小柴胡汤+栀子豉汤

袁超明：

厥阴中风，少阴太阴合病属厥阴，柴胡桂枝干姜汤，苓桂术甘汤，真武汤。

淮国栋：

少阳阳明太阴，小柴胡+旋复代赭+苓桂术甘

景方建：

少阴少阳病。

小柴胡+真武汤。

梁晓光：

小柴胡汤、真武汤、当归四逆汤

王芳平：

柴胡桂枝干姜汤加真武汤术附汤

李卫东：

少阳少阴太阴，小柴胡汤，苓桂术甘汤，真武汤。

王荣生：

饮少阳太阴柴胡桂枝干姜汤+苓桂术甘汤+附子汤

呵呵，说的都还接近。

首先，病人少阳的小柴胡汤证很明显，如：

“胸闷、气短、时汗出，头晕，心烦，口苦咽干，不欲饮食，往来寒热”。

我们再来看看她是否存在寒饮证。

“头晕，胸闷心悸，不欲饮食，肩背痛，腰痛，身麻，手足凉，肌肉瞤动，尿频”。

舌象和脉象，看似没有寒饮。

但是，从“肩背痛、腰痛身麻，手足凉，尿频”上看，这是属于寒湿证。

所谓风湿相博，周身痛。

不欲饮食，一个是从少阳主症上论的，还有一个，“中寒者不能食”，这也是太阴症候。

从心情上讲，少阳有抑郁表现，太阴和厥阴呢，更是多抑郁。

“头晕，胸闷心悸”，少阳可以有，太阴水饮上逆，更是可以有。

“肌肉瞤动”，第一印象辨证，就要考虑水饮，就要考虑苓桂术甘汤和真武汤。

那么，病人没有畏寒怕冷，只是手足凉，还伴有热象，真武汤中的附子，就要斟酌了。

那么，“胸闷，忧郁，心烦，失眠，呃逆，口苦咽干，便干，舌质红苔黄”，这个，即是烦证，又有痞证表现。

阳明里热表现的明显些。

半夏泻心汤，可不可以解烦也可以的。

我们以前讲，栀子豉汤证，重了，水热互结了，就会出现痞证。

半夏泻心汤中的黄芩、黄连等，也都能去烦。

半夏也能去胸闷烦满的。

身麻而肌肉瞤动，要考虑是风湿寒饮，津亏不足造成的。

这样一看，病人寒热错杂，肯定是属厥阴病无疑了。

那么，我们就选了小柴胡汤、苓桂术甘汤、半夏泻心汤。

这三个汤合起来，又暗含了肾着汤。

腰痛尿频，也有对治了。

处方如下：

人参30柴胡80黄芩30半夏60茯苓40桂枝40白术40干姜40黄连10

炙甘草30生姜30大枣12个四付水煎服。

这个方子里，要注意一味药。

“茯苓，甘淡而平。

主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。

久服安魂养神，不饥延年。

”要注意“忧恚惊恐”、“寒热烦满”这八个字。

诸多的抑郁症，有水饮参与的，要重用它。

水饮盛，津液亏，它最合适。

刻诊：

诸症显着缓解，自感心胸舒畅。

便微溏，纳食不香，腰脊痛，手足凉。

适逢月经来潮，平时月经正常，此次月经量多，有黑血块，口唇干红偏紫，舌淡红苔薄白，双手脉寸关缓弱，尺沉细。

月经的这个问题，该是气滞造成的，下黑血块，是气机通了的表现。

便微溏，纳食不香，腰脊痛，手足凉，舌淡红苔薄白，双手脉寸关缓弱，尺沉细，这是寒饮表现出来了。

口唇干红偏紫，这是上焦还有部分郁热。

效不更方，原方四付，加细辛30克。

对治她的“腰脊痛，手足凉”。

细辛，辛温，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。

久服明目，利九窍，轻身长年。

其实，这个时候，从脉象和舌象看，已经是将病“衰其大半”了。

疾病一旦被去掉一半以上，你就是不治了，好好调养的话，也会自我恢复的。

自身的调节能力会开始对付那一小半的。

就像出兵帮助别人，剿灭了大部分敌人，小部分敌人，人家自己也有能力清除的。

《刘志杰经方医案》-头痛案21

头痛案

徐某，男，30岁

主诉：

头痛，呕吐一周。

刻诊：

头痛，头晕，胸胁满闷，呕吐泛酸，唇红，咽干，身冷无汗，二便正常，舌淡胖苔白腻，双手脉寸关沉细弦，尺脉沉偏紧。

分析一下吧

王荣生：

饮滞少阳太阴吴茱萸汤+小柴胡汤。

王芳平：

太阴阳明合病，属厥阴，吴茱萸汤。

许家栋：

少阴阳明太阴属厥阴，温经汤。

代志蓉：

少阳太阴合病，吴茱萸汤+柴胡桂枝干姜汤。

梁晓光：

太阴少阴病，吴茱萸汤、小半夏加茯苓汤。

冉鹏飞：

太阴饮，吴茱萸汤合小半夏加茯苓汤。

无所执着：

我选半夏泻心汤+吴茱萸汤。

慈济堂：

厥阴病，吴茱萸汤。

高海荣：

吴茱萸汤+苓桂术汤。

呵呵，终于有个说对的。

就是吴茱萸汤+苓桂术甘汤。

这个病，可以定为太阴病，也可以定为属太阴病，属厥阴也可以，但是不太严谨。

梁晓光：

考虑了苓桂术甘汤，但见到呕吐就选择了半夏的方证。

是的，是要加半夏的。

病人以太阴病为主，一派水饮上逆，因为呕吐，伤了些许津液。

唇红，咽干，这是伤津液的表现，有热也不明显。

因此，定为太阴病或者属太阴病，比较合适。

我们在太阴病提纲里，讲了吴茱萸汤证，是太阴病上焦水饮的问题。

吴茱萸汤的条文我们再看看：

1、食谷欲呕，属阳明（注：

胃虚寒）也，吴茱萸汤主之。

得汤反剧者，属上焦。

2、吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之。

3、干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

4、呕而胸满者，吴茱萸汤主之。

凡是太阴或者厥阴上焦水饮，伤了津液，出现头痛头晕，呕吐，口干、耳鸣，胃中反酸的，都是吴茱萸汤所主治的。

病人“身冷无汗”，这也是表现出了虚寒津亏的问题。

胃中反酸，这个问题要注意，一般都是水热夹杂导致的。

栀子豉汤、泻心汤，都可以解决，虚寒偏盛的，吴茱萸汤有特效。

要结合整体症状去求对证方剂。

“头晕，胸胁满闷，脉沉紧”，这又是个苓桂术甘汤证。

“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。

“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。

这个病人，水饮很盛，怕单纯的吴茱萸汤不能胜任，因此，同时考虑对证使用苓桂术甘汤。

在此基础上，又考虑病人痛苦的呕吐，难以进食，就根据药症，加了旱半夏。

加了半夏后，方子里又暗含了小半夏加茯苓汤方义。

“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。

小半夏加茯苓汤方

半夏（一升）生姜（半斤）茯苓（三两）

处方如下：

人参30吴茱萸40生姜30炙甘草20云苓40桂枝30白术20旱半夏60大枣12个四付水煎服

吴茱萸汤的药量，做了调整。

病人寒逆不重，况且吴茱萸太苦，因此减量。

生姜当时随着吴茱萸也减了量。

人参和大枣按原量，为了补充津液，养胃气。

病人折腾了一周，很虚弱，因此大苦大辛的药，就轻用了。

怕降逆效果不好，就加了半夏。

身冷无汗，是不是表证这个不该是表证。

表证是恶寒，而虚寒证，是畏寒，症状不同的。

并且表证也要有其它表证症状来支持的，这个病人，没有充足的表证证据来支持。

即使它是表证，我们也不怕，因为方子里，吴茱萸、生姜、桂枝，都能解表的。

方药十分对证，疗效当然满意，药后告知，彻底痊愈。

顺便说一下经方方剂相关的几个概念。

一、原方

1、定方：

原药，原比例，原量。

2、变量方：

原药，原比例，药量改变。

二、变方：

原药，某味药药量变化。

三、加减方：

对原方进行药症以及药量加减。

四、合方。

今后对外讲课，要用这些概念去表述，更严谨些。

《刘志杰经方医案》-痞胀便溏案20

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医案

痞胀便溏案

张某，男，46