建设工程消防验收申报表一套新.docx

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建设工程消防验收申报表一套新

编号：

建设工程消防验收申报表

工程名称

建设单位

（盖章）

申报日期

中华人民共和国公安部制

说明

一、在填表前，应当阅读《中华人民共和国消防法》和公安部《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的责任。

二、提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规格。

三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要清楚，文面要整洁。

四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。

“联系人”、“联系电话”栏必须填写有效的联系方式。

五、表格中出现多个“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打“√”。

六、“竣工验收情况说明”中，设计单位应对该工程是否符合经消防设计审核合格的消防设计文件的情况予以说明，并加盖单位印章；施工单位应对该工程消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准，是否满足消防设计文件要求，是否存在擅自改变消防设计、降低消防施工质量以及使用不合格消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料及室内装修装饰材料的行为等进行说明，并加盖单位印章；工程监理单位应对该工程使用或者安装消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料等情况以及消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求等予以说明，并加盖单位印章；建设单位应对竣工验收合格情况予以说明，并加盖单位印章。

建设单位

联系人

工程名称

联系电话

工程地址

使用性质

《建设工程消防设计审核意见书》编号

时间

单位类别

单位名称

资质等级

负责人

联系人

联系电话

设计单位

施工单位

监理单位

工程基本情况

建筑物名称

结构

耐火等级

高度

层数

建筑面积（储量）

火灾危险性类别

工程主要消防设计内容

□土建工程

□防火间距□防火分区□防烟分区□消防电梯

□防烟楼梯□封闭楼梯□消防车通道□消防控制室

□室内装修工程

□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具

□装饰织物□其他装饰材料

□消防水源

□市政管网□消防水池□天然水源

□室内消火栓系统

□常高压□临时高压□干式消防竖管□消防水箱

□消防水泵接合器

□室外消火栓系统

□环状管网□枝状管网

□自动喷水灭火系统

□干式□湿式□预作用□雨淋□水幕□水雾

□火灾自动报警系统

□区域报警□集中报警□控制中心报警

□气体灭火系统

□管网□无管网

□洁净气体□其他

□泡沫灭火系统

□固定□半固定□移动

□高倍□中倍□低倍

□抗溶性□氟蛋白□清水□其他

□防烟排烟系统

□机械排烟□正压送风□自然排烟

□灭火器

□干粉□气体□水系□泡沫□其他

□干粉灭火系统

□全淹没□局部

□其他

竣工验收情况说明

一、经审核合格的消防设计实施情况

（设计单位印章）

年月日

二、消防施工情况

（施工单位印章）

年月日

三、工程监理情况

（监理单位印章）

年月日

四、竣工验收情况

（建设单位印章）

年月日

建设工程消防验收申报表

附表

（1）

建筑物

名称

结构

类型

建筑物

使用性质

建筑高度分类

层数

高度（m）

建筑面积（m2）

数量

地上

地下

地上

地下

地上

地下

建设工程消防验收申报表

附表

（2）存储物

存储物

名称

存储物

性质

储罐材质

储罐

压力

储罐

类型

储罐直径

（m）

单罐容积

（m3）

高度（m）

数量

地上

地下

建设工程消防验收申报表

附表（3）

□消防给水系统

消防水池容量（m3）

屋顶水箱容量（m3）

室外消火栓数量（个）

室外环网管径（mm）

□室内消火栓系统

消火栓数量

消火栓泵

稳压泵

水

泵

接

合

器

（个）

减压阀

竖

管

管

径

（mm）

单

出

口

双

出

口

消

防

软

管

卷

盘

（个）

数

量

（台）

流

量

（l/s）

扬

程

（m）

数

量

（台）

流

量

（l/s）

扬

程

（m）

数

量

（套）

竖

向

分

区

数

□自

动喷水灭火系统

报警阀数

（个）

水流指示器数个

喷头数

（个）

喷淋泵

稳压泵

水

泵

接

合

器

（个）

减压阀

干

管

管

径

（mm）

数

量

（台）

流

量

（l/s）

扬

程

（m）

数

量

（台）

流

量

（l/s）

扬

程

（m）

数

量

竖

向

分

区

数

系统形式

（复选）

□1、湿式□2、干式□3、预作用□4、重复启闭预作用□5、雨淋□6、水幕

□7、泡沫喷淋□8、水喷雾□9、其他

□气体灭火系统

药剂种类

保护

部位

容积

单元（m3）

单元（m3）

单元（m3）

灭火形式

系统形式

产品名称

数量

产品名称

数量

喷头

瓶头阀

分配阀

储罐

□其他灭火系统

系统名称

用量（KG）

系统方式

泡沫灭火系统

干粉灭火系统

其他

建设工程消防验收申报表

附表（4）

施工单位承揽工程范围（内容）：

施工单位自查意见：

本单位承揽的工程已按设计施工完毕，经自查，符合规定质量要求。

法定代表人或单位负责人签名、单位盖法人章

年月日

设计（监理）单位检查意见：

经检查，此工程已按标准或消防部门的审核意见施工完毕，质量符合规定要求。

法定代表人或单位负责人签名、单位盖法人章

年月日

建设单位自查、确认意见：

经检查、确认，本工程已按标准或消防部门的审核意见施工完毕，质量符合规定要求。

法定代表人或单位负责人签名、单位盖法人章

年月日

注：

此表可复印，一表只能由一家施工单位填写。

建设工程消防验收申报表

（附表5）

□

火

灾

自

动

报

警

系

统

产品名称

产品型号

生产厂家

数量

报警控制器

联动控制设备

探

测

器

手动报警按钮

点型

（复选）

□感烟探测器□感温探测器□火焰探测顺

□可燃气体探测器□其他

线型

（复选）

□红外光束探测器□缆式感温探测器

□空气管式探测器□其他

□

联

动

控

制

项目

有无状况

项目

有无状况

防火卷帘

□有□无

常开防火门

□有□无

消防泵

□有□无

喷淋泵

□有□无

防烟风机

□有□无

排烟风机

□有□无

应急广播

□有□无

警报装置

□有□无

消防电梯

□有□无

一般电梯

□有□无

空调系统

□有□无

其他系统

□有□无

□

机

械

防

烟

系

统

部位

风量（m3/h）

□

机

械

排

烟

系

统

部位

风量（m3/h）

消防产品清单

序号

名　称

型号

数量

生产单位

使用部位

市场准入证明资料的名称和编号

上述产品均使用于我单位申报验收的建筑工程中，经我单位查验，上述产品均具有符合国家规定的市场准入证明资料和产品合格证明。

建设单位签章、法定代表人签名或盖章

年月日

消防控制室值班人员备忘录

经培训，本人对本单位的消防控制室内的控制设备功能已熟悉，能独立操作使用。

特此签名确认证明。

本人签名：

（单位盖章）

提示：

值班人员不应少于5人，单位需确认签章

签名人及盖章单位对文书的内容的真实性负责。