最新骨关节炎临床药物治疗专家共识.docx
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最新骨关节炎临床药物治疗专家共识
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骨关节炎临床药物治疗专家共识
1 背景
骨关节炎(OA)是由多种因素引起的以关节软骨磨损、皲裂、溃疡、脱失,关节软骨下骨及周围骨反应、滑膜炎性反应、关节周围肌肉萎缩,关节疼痛、关节功能下降的退行性关节病,易发生于中老年人群,发病率高,65岁以上膝痛人群有超过50%为OA患者,75岁以上膝痛人群中的OA患病率超过80%。
OA病因尚不完全明确,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。
OA的临床表现为,关节疼痛:
关节疼痛是OA最常见的临床表现,以膝、指间及髋关节最常见。
初期为轻度或中度间断性隐痛,休息后好转,活动后加重;晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。
关节活动受限:
常见于膝、髋关节,晨起时关节僵硬及发紧感(俗称晨僵)活动后可缓解,但晨僵持续时间极少超过30min。
关节畸形:
由软骨破坏、骨性增生、骨赘形成、滑膜炎所致,以指间关节OA最常见。
骨摩擦音(感):
常见于膝关节OA,因关节软骨破坏,关节面不平整所致。
肌肉萎缩:
常见于膝关节OA,因关节疼痛和活动减少及退化所致。
X线检查已成为OA影像学诊断的重要依据,是首选的影像学检查。
在X线片上OA的三大典型表现为:
受累关节非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和/或囊性变,关节边缘骨赘形成。
部分患者关节内可见游离体,甚至下肢力线改变。
MRI和CT对于临床诊断早期OA有一定价值,目前多用于OA的鉴别诊断或临床研究。
OA的诊断标准需根据患者病史、症状、体征、X线表现及实验室检查作出临床诊断和鉴别诊断。
OA需积极干预,治疗目的是缓解疼痛,延缓疾病进展,矫正畸形,改善或恢复关节功能,提高患者生活质量。
OA的治疗遵循阶梯化、个体化系统治疗原则,基础治疗:
有/无症状的OA患者均需干预,接受健康教育,改变不良生活和工作方式,采用个体化运动处方方案,增加关节活动度和周围肌肉力量维护锻炼,保护性使用关节,物理治疗等,预防OA进行性加重;症状较轻者适当休息,避免受凉,需对患者进行康复指导和运动处方指导;症状明显者除康复指导外,还需药物治疗,急性期患者需注意休息;对有外科手术适应证和重度OA患者(非手术治疗无效)可以采用手术治疗,包括关节镜下清理术、软骨修复术、截骨矫形术、关节融合术、关节重建术等。
OA患者的健康教育:
自我调控,避免和减少不利因素,如控制好体重、劳逸结合;避免创伤和不良姿势;注意保暖,防止受凉受潮,使用护膝、护腰、软底鞋;使用辅助装置,防止关节过度使用,与职业有关者应调换工种;以运动处方指导合理锻炼等。
2骨关节炎药物治疗的重要性
药物治疗在OA的整体治疗中占有重要地位,大多数患者都需要短期或长期药物治疗,贯穿于有症状患者的全治疗过程。
药物治疗具有简便易行、疗效可靠及依从性好等优点。
3骨关节炎治疗药物的种类与特性
OA治疗药物有多种分类方法,为方便临床使用,根据用药方式分为以下7类:
局部外用药、口服药、肛门栓剂、肌内注射药、静脉注射药、关节腔内注射药及其他(如生物制剂等)。
3.1局部外用药
3.1.1适应证轻度OA患者、高龄或合并基础疾病较多的患者或对口服药有胃肠道反应的患者,建议优先选择局部外用药。
中、重度OA患者可联合口服NSAIDs。
3.1.2禁忌证当皮肤有伤口、皮疹及局部有感染等不良状况时应禁用,出现过敏反应时及时停药。
3.1.3分类
3.1.3.1外用NSAIDs
3.1.3.2非NSAIDs擦剂
3.1.3.3中药膏剂
3.1.3.4外用麻醉剂常用药物如芬太尼透皮贴剂等。
(1)适应证:
治疗中、重度慢性疼痛以及仅能依靠阿片样镇痛药治疗的难以消除的疼痛。
(2)禁忌证:
对贴剂中黏附剂敏感的患者。
3.1.4用药建议正确选择和使用局部外用药,涂、擦、贴应时间充足,均匀,间隔和用药量到位。
3.1.5不良反应
3.2口服药
根据药物作用机制和目的分为减轻症状、改善功能类,延缓病情进展类,抗骨质疏松症类,抗焦虑类,中成药等。
3.2.1减轻症状、改善功能类
3.2.1.1NSAIDs口服NSAIDs是目前控制OA相关症状的首选药物。
(1)作用机制:
(2)适应证:
用于症状性OA。
口服药物由胃肠道吸收,可以达到较高的血药浓度,同时不良反应也相对较多。
(3)禁忌证:
活动性消化道溃疡和近期胃肠道出血者,对阿司匹林或其他NSAIDs过敏者,肝功能不全者,肾功能不全者,严重高血压和充血性心力衰竭患者,血细胞减少者,妊娠期和哺乳期女性。
(4)分类:
(5)用药建议:
宜选用对软骨基质蛋白聚糖合成有促进作用的NSAIDs,如洛索洛芬、艾瑞昔布、塞来昔布、双氯芬酸、美洛昔康、醋氯芬酸等。
在1种NSAIDs足量使用1~2周无效后再更改为另1种;避免同时服用≥2种NSAIDs。
不要空腹服药,用药期间不建议饮酒;不宜与抗凝药(如华法林)联用,可能增加出血风险。
必要时可选择特殊剂型,如肠溶剂型可减少对胃黏膜的刺激,而缓释剂型能较好地控制血药浓度,提高患者对药物的依从性。
(6)不良反应:
3.2.1.2对乙酰氨基酚
(1)作用机制:
(2)适应证:
仅对轻、中度OA所致疼痛有效,对胃肠黏膜、肝、肾较安全。
(3)禁忌证:
对本品过敏和严重肝肾功能不全者禁用。
(4)用药建议:
OA伴轻、中度疼痛患者通常选用对乙酰氨基酚,每日最大剂量不超过2g,如有肝肾疾病、摄入危险剂量酒精、老年人,剂量应减半;对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者,可个体化使用NSAIDs。
(5)不良反应:
3.2.1.3阿片类药物
(1)作用机制:
(2)适应证:
适用于对NSAIDs有禁忌或无效者,但由于其不良反应和成瘾性发生率相对较高,2019年国际骨关节炎研究协会发布的骨关节炎指南中强烈反对在OA疼痛管理中应用口服或外用阿片类药物;《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)》也不推荐将阿片类药物(含曲马多)作为缓解OA患者疼痛的一线药物。
(3)禁忌证:
支气管哮喘,上呼吸道梗阻,严重肝肾功能障碍,伴颅内高压的颅内占位性病变,未明确诊断的急腹症,妊娠期、待产期和哺乳期女性,1岁以内婴儿。
(4)分类:
(5)用药建议:
用药前需进行风险评估,关注潜在内科疾病风险。
根据患者个体情况,剂量个体化,且尽量使用最低有效剂量,避免过量用药、同类药物重复或叠加使用。
用药3个月,根据病情选择检查血常规、大便常规、大便潜血及肝肾功能。
(6)不良反应:
3.2.2延缓病情进展类
3.2.2.1双醋瑞因
(1)作用机制:
(2)适应证:
对于OA慢性疼痛的患者可用于镇痛。
(3)禁忌证:
对双醋瑞因过敏或有蒽醌衍生物过敏史的患者以及既往有肠道不适(尤其是过敏性结肠炎)的患者禁用。
(4)用药建议:
由于双醋瑞因于治疗后2~4周显效,且具有良好的胃肠道耐受性,建议在给药的最初2~4周可与其他镇痛药或NSAIDs联用,总疗程不应短于3个月。
3.2.2.2氨基葡萄糖
(1)作用机制:
(2)适应证:
轻度OA。
对关节软骨严重磨损的终末期OA疗效不佳。
有研究认为该类药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病情进展的作用,但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。
目前,该类药物对OA的临床疗效尚存争议,对有症状的OA患者可选择性使用。
欧洲骨质疏松、骨关节炎及肌肉骨骼疾病临床与经济学会(
ESCEO)推荐将结晶型硫酸氨基葡萄糖作为膝关节OA的长期基础治疗药物。
(3)禁忌证:
对本品过敏者禁用。
(4)用药建议:
分为硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖,相较而言,硫酸氨基葡萄糖胃肠道刺激更小,更易吸收。
大多数研究结果提示持续应用1500mg氨基葡萄糖8周以上才能显示一定的疗效。
推荐餐时或餐后服用,可减轻胃肠道不适,特别是有胃溃疡的患者。
3.2.3抗骨质疏松症类
3.2.4抗焦虑类
3.2.5中成药
3.3肛门栓剂具有吸收快、起效快的特点。
3.3.1适应证不便口服药物的患者。
3.3.2禁忌证有活动性消化道溃疡/出血或重度心力衰竭患者禁用,老年患者易发生不良反应,应慎用或调整使用剂量。
3.3.3分类
3.4肌内注射药
3.4.1适应证不宜或不能静脉注射及其他治疗无效的患者,要求较皮下注射更迅速产生疗效及注射刺激性较强或药量较大的药物时。
3.4.2分类
3.5静脉注射药需在医疗机构内使用。
3.5.1适应证不便口服药物及其他方式药物治疗无效的患者。
3.5.2特点
3.5.3分类
3.6关节腔内注射药
可有效缓解疼痛,改善关节功能。
常用的药物有糖皮质激素、医用几丁糖、玻璃酸钠等。
共同禁忌证:
感染性关节炎;注射部位附近或有全身感染者;凝血功能异常者;对相关药物过敏的患者;其他不适宜关节腔注射的情况。
3.6.1糖皮质激素
3.6.1.1作用机制
3.6.1.2适应证可改善轻度OA早期肿痛症状,但对重度OA的严重疼痛,其作用甚微。
3.6.1.3禁忌证对激素过敏者,局部或全身细菌、病毒和真菌等各种感染,曾患或现患严重精神疾病,活动性消化性溃疡病,新近行胃肠吻合手术,严重高血压、糖尿病等。
3.6.1.4用药建议建议同一关节每年应用最多不超过2~3次,注射间隔时间不应短于3~6个月。
3.6.1.5不良反应
3.6.2医用几丁糖
3.6.2.1作用机制
3.6.2.2适应证适用于轻、中度OA患者。
3.6.2.3禁忌证严重的关节畸形,损伤严重的创伤性关节炎,急慢性出血性关节炎症。
3.6.2.4用药建议每个疗程注射2~3次,每年1~2个疗程。
3.6.2.5不良反应
3.6.3玻璃酸钠
3.6.3.1作用机制
3.6.3.2适应证可用于治疗膝、肩、踝、髋、肘、腕等关节的OA,对轻、中度OA患者效果更显著。
玻璃酸钠可减少NSAIDs等口服镇痛药的用量,特别适用于老年人、既往有消化道溃疡病史、出血史、心脑血管疾病病史的患者,可减少其他药物导致的胃肠道不良反应和心血管不良事件。
3.6.3.3禁忌证关节内或穿刺局部有感染者;对禽类或蛋类过敏者应慎用;其他原因引起的关节肿胀和积液。
3.6.3.4用药建议每次注射剂量为1支,每周注射1次;根据药物不同,3~5周为1个疗程,每年1~2个疗程。
3.6.3.5不良反应
3.7生物制剂
3.7.1富血小板血浆
3.7.1.1作用机制
3.7.1.2适应证对年轻、X线轻/中度或MRI有退行性表现的症状性OA患者更适用。
3.7.1.3禁忌证注射区周围有皮肤病或皮肤破溃,不能除外其他疾病引起的关节明显肿胀、积液,凝血功能异常者,败血症。
3.7.1.4用药建议每次注射剂量以3~5ml较多见。
间隔时间一般为1~3周,2~3次为1个疗程。
3.7.1.5不良反应关节内感染,注射区局部疼痛或红肿。
3.7.2IL-1受体拮抗剂
3.7.3抗炎性细胞因子
3.7.4间充质干细胞
4骨关节炎用药的合理性和基本原则
4.1不同分期和不同病变选用药物的合理性
4.1.1无症状或偶有轻微症状
4.1.2轻度
4.1.3中度
4.1.4重度
4.2不同个体用药的合理性
4.2.1合并基础疾病
(1)心血管疾病:
(2)糖尿病:
(3)消化道疾病:
4.2.2肥胖
4.2.3年龄
4.3疗程中的用药合理性
主要体现在安全性监测和有效性评估2个方面。
4.3.1安全性监测
4.3.2有效性评估
4.4合理用药的注意事项
5骨关节炎临床药物治疗专家共识条目
(1)早期OA的非药物治疗非常关键,包括健康教育、控制好体重、合理锻炼、自我管理、物理治疗等。
(2)外用NSAIDs可作为OA早期药物治疗的首选,尤其适用于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者,对小关节、肩锁关节、膝关节、肘关节等OA有效。
(3)口服NSAIDs适用于中、重度OA患者,推荐使用对胃肠道不良反应小的NSAIDs,但需警惕其心血管不良事件。
(4)由于阿片类镇痛剂的不良反应和成瘾性发生率相对较高,不推荐其作为OA镇痛的首选药物。
(5)糖皮质激素短期缓解OA肿痛效果显著,但不宜反复多次使用。
(6)关节腔内注射玻璃酸钠和医用几丁糖适用于轻、中度OA患者。
(7)关节腔内注射PRP适用于轻、中度OA患者。
(8)氨基葡萄糖对有症状的OA患者可选择性使用。
(9)在OA用药过程中,遵循能外用不口服、能口服不注射、能注射不手术的原则,依据OA不同程度,进行个体化、阶梯化的系统合理用药治疗。
6结语
有症状的OA必须治疗,尤其是药物治疗,其目的是缓解或消除疼痛症状,改善关节功能,延缓病情进展,提高患者生活质量。
应根据患者个体特性、骨关节的部位、病情分期和程度,进行内外结合、个体化、阶梯化的系统药物治疗。
在药物选择、联合用药、用药剂量和周期、用药注意事项、不良反应、安全性、有效性等方面均应做到合理化、科学性用药治疗。
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