城乡居民基本医疗保险新型农村合作医疗跨省就医联网结报定点医疗机构操作规范.docx

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城乡居民基本医疗保险新型农村合作医疗跨省就医联网结报定点医疗机构操作规范

城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗）跨省就医联网结报定点医疗机构操作规范

　　一、总   则 

　　第一条 为贯彻落实《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案通知》（国卫基层发〔2016〕23号）的要求，规范跨省定点医疗机构开展联网结报工作，制定本规范。

　　第二条 本规范适用于为城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗，简称新农合）患者提供跨省住院医疗服务及联网结报的定点医疗机构。

　　第三条 新农合跨省就医联网结报定点医疗机构（简称定点医疗机构）是指由各地卫生计生委向国家卫生计生委申报，由国家卫生计生委审核，可为新农合跨省转诊患者提供联网结报服务的定点医疗机构。

　　第四条 本规范主要用于规范跨省定点医疗机构服务行为，履行服务协议、规范转诊患者入院登记、出院结报等服务管理流程，实行跨省就医转诊制度，加强对跨省定点医疗机构的组织管理和监督考核。

　　二、入院登记服务管理 

　　第五条 在参合患者跨省就医时，定点医疗机构应当按照本院业务流程及时为转诊参合患者提供诊疗服务。

　　第六条 转诊患者应当经过门诊接诊,由门诊医生根据病情为符合入院指证的患者开具入院证明。

　　第七条 患者接到入院通知后持入院证明到指定窗口办理入院登记，主动告知转诊身份，并出示跨省就医转诊单、身份证、农合卡（证）等材料。

携带材料不全的应当告知患者带齐全部资料后方可享受跨省联网结报待遇。

　　第八条 住院登记时，医院工作人员须询问患者转诊情况，核实转诊单、身份证、农合卡（证）与入院证明是否一致并留存转诊单。

必要时，可通过国家新农合信息平台（简称国家平台）调用参合信息库进行核实，以防冒名顶替。

（一）如身份属实，在定点医疗机构HIS系统里将其标志为“跨省就医新农合患者”身份，并调用国家平台转诊信息，将其转诊状态转变为住院状态。

（二）如对患者身份有疑问，定点医疗机构应当在患者出院结算前与参合地新农合经办机构取得联系，参合地有责任和义务及时核实，并明确告知定点医疗机构是否对该患者提供即时结报服务。

在确认患者身份后，应当及时在定点医疗机构HIS系统里将其标志为“跨省就医新农合患者”身份，并调用国家平台转诊信息，将其转诊状态转变为住院状态。

　　（三）患者办完入院手续后，定点医疗机构不得擅自更改患者的姓名、性别、出生日期及参合信息。

如确有更改的必要，由患者与参合地联系，并取得参合地书面同意后，定点医疗机构方可更改。

未经参合地书面同意更改患者姓名、性别、出生日期及参合信息的，本次住院不享受跨省就医联网结报待遇。

　　第九条 在参合患者入院时，定点医疗机构根据患者病情适当降低参合患者住院预交金；相关科室须向参合患者告知联网结报相关政策、参合患者和定点医疗机构的权利和义务等。

　　三、住院医疗服务管理 

　　第十条 定点医疗机构按照医院业务流程向跨省就医新农合患者提供诊疗服务。

　　第十一条 临床医务人员在诊疗过程中，要严格执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》以及医疗服务价格相关规定。

　　第十二条 定点医疗机构要严格遵守新农合等政策以及跨省就医联网结报相关协议，规范诊疗服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝医药费用不合理支出。

　　四、出院结报窗口服务 

　　第十三条 跨省就医联网结报转诊患者到定点医疗机构指定窗口办理出院结报手续。

　　第十四条 定点医疗机构医务人员对参合患者的住院资料进行审核，审核的主要内容：

（一）参合患者身份审核，审查是否属借证或冒名顶替； 

（二）检查农合卡（证）、身份证、转诊单是否齐全、规范； 

　　（三）用药、检查、收费、诊疗是否合理，出院带药是否规范； 

　　（四）医疗费用审核标准参照就医地新农合（或医保）药品目录、医保诊疗项目、服务设施目录及医保及物价收费政策； 

　　（五）其他跨省就医联网结报协议规定事项。

　　第十五条 定点医疗机构审核完毕后，应当及时办理参合患者住院费用结报手续。

（一）根据与患者参合所在地区新农合管理部门签订的跨省就医联网结报协议要求和跨省就医结报政策，定点医疗机构信息系统调用跨省就医结报结算程序，分解结算患者自付金额以及新农合基金补偿金额。

（二）患者需支付自付金额，新农合基金补偿金额由医疗机构垫付。

　　第十六条 定点医疗机构办理结报时须留存联网结报相关资料，并向患者提供相应的资料。

（一）医疗机构留存材料包括：

参合患者转诊单、出院结算发票、《XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用结算单》（见附件1）。

（二）医疗机构按照单位规定给患者提供出院可携带的材料以及跨省就医结报住院费用结算单；如患者需要，可为其提供出院结算发票复印件。

　　第十七条 由于网络等客观原因不能为转诊患者完成联网结报时，需告知其延后办理结报手续；或出具书面文件—《跨省就医转诊患者出院未享受即时结报服务说明》（见附件2），说明未办理联网结报原因，使其回到参合地报销时，能够享受联网结报等同的补偿待遇。

　　第十八条 参合患者因参加商业保险或享受民政医疗救助要求定点医疗机构提供出院结算发票复印件，定点医疗机构应当积极配合但不负责盖章。

　　第十九条 对于未按规定办理转诊手续的患者，定点医疗机构不予提供跨省就医结报服务。

　　五、信息系统支持 

　　第二十条 定点医疗机构改造医院信息系统、开发接口，使其网络配置、系统功能等能够达到《国家新型农村合作医疗跨省就医联网结报数据交换技术方案》要求。

　　第二十一条  定点医疗机构要将国家平台数据交换字典置入医院信息系统中。

（一）定点医疗机构所在地区有省级新农合信息平台的，由省级平台与国家平台进行数据交换字典匹配，医疗机构与省级平台数据字典保持一致。

（二）定点医疗机构所在地区无省级新农合信息平台的，或省内无统一新农合数据字典的，医疗机构与国家平台数据字典进行匹配。

　　第二十二条  配合所属地区省级新农合结算中心（或国家卫生计生委异地就医结算管理中心）部署前置机上接口程序，确保本院HIS系统、省级新农合信息平台与国家新农合平台保持持续联接运行。

　　第二十三条  通过信息系统核实患者身份。

（一）根据身份证号码（居民健康卡号码）或转诊单号码与国家新农合信息平台转诊信息进行核对。

（二）对于未办理身份证的婴幼儿，姓名为XXX之子（之女），XXX为已参合的父母（或监护人），身份证和合作医疗证为XXX的证件号码，以保证患者身份的一致性。

　　第二十四条  定点医疗机构及时、准确、安全、完整地通过省级新农合信息平台（或省级区域卫生信息平台）与国家平台交换共享跨省就医联网结报数据；与国家平台直接连接的定点医疗机构直接向国家平台上传数据。

（一）结算数据上传。

出院结算时，将可享受联网结报服务的转诊患者本次住院所有有效数据一次性导出并打包上传，作为费用计算的依据。

（二）《住院病案首页》数据上传。

转诊患者出院后5个工作日内，将《住院病案首页》信息上传至国家平台。

非转诊患者按照《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2015〕46号）上传《住院病案首页》信息，以供参合地进行费用核查。

　　六、垫付资金申请 

　　第二十五条  定点医疗机构定期整理垫付资金申请材料，按时间顺序归档立卷，并定期将纸质材料寄送至各地新农合管理中心，垫付资金申请材料包括：

出院结算收据、《XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请单》（附件3-1）、《XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表》（附件3-2）、《XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用及补偿明细表》（附件3-3）、《XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用结算单》。

各地新农合管理中心有义务审核定点医疗机构提交的回款申请材料并回款至定点医疗机构。

（一）与国家卫生计生委异地就医结算管理中心签约的医疗机构，每月5日前，向国家卫生计生委异地就医结算管理中心申请回款，由协议保险公司每月15日向医疗机构拨付上月垫付资金。

（二）未与国家卫生计生委异地就医结算管理中心签约的医疗机构，每月10日前，向所在省份省级新农合结算中心申请回款，由就医地省级结算中心每月25日向医疗机构拨付上月垫付资金。

　　第二十六条  通过国家新农合信息平台提交跨省就医联网结报垫付资金回款申请，在接收到回款后5个工作日内，在国家新农合信息平台上进行确认。

　　第二十七条  接到垫付资金回款扣减通知后，应当及时与参保患者所在省份省级结算中心进行沟通，必要时可向国家卫生计生委进行申诉。

根据沟通或申诉结果进行相应处理。

　　七、联网结报协议管理 

　　第二十八条  定点医疗机构根据其他省份新农合跨省就医需要签署联网结报协议，协议省份将在国家平台公示。

（一）患者流出地承担省级结算功能的机构（简称省级结算中心）与就医地省级结算中心签订跨省就医联网结报协议，明确患者流出地省级结算中心、就医地省级结算中心的权利和义务。

（二）就医地省级结算中心将所辖跨省就医联网结报定点医疗机构统一纳入本地协议管理，明确各自职责，保证工作顺利进行。

　　（三）就医地无省级结算中心的，卫生计生部门指定负责部门，组织本地医疗机构与外省结算中心统一进行签约。

　　第二十九条  定点医疗机构因违反相关政策或规定，由国家卫生计生委取消其跨省就医联网结报定点资质的，国家卫生计生委将通过国家新农合信息平台及时通告，并更新定点医疗机构库。

　　八、组织管理与监督考核 

　　第三十条 完善内部管理制度，优化就医结报流程；建立内部培训制度，定期组织相关工作人员学习跨省就医联网结报政策和操作规范。

建立定期联络制度，与国家卫生计生委异地就医结算管理中心、所属地区以及参合地省级新农合结算中心保持联系，确保垫付报销过程中遇到的政策问题得到及时明确的处理。

　　第三十一条  定点医疗机构成立跨省就医联网结报领导小组，由定点医疗机构分管领导任小组负责人，设立联网结报经办机构（农合科或医保科），选派农合科（医保科）、财务科、医务科、信息科等相关科室人员，从事管理和服务工作。

　　第三十二条  配备计算机、复印机、扫描仪等必要的办公设备，为参合农民提供方便、快捷的服务。

　　第三十三条  指定办理新农合跨省就医结报窗口，并在窗口明显位置张贴“国家卫生计生委跨省就医结算”式样的标志。

　　第三十四条  做好新农合政策的日常宣传，在门诊、住院窗口、病房等位置设置新农合跨省就医联网结报基本政策、就诊和报销程序、补偿所需材料等宣传公示栏。

按照有关规定开展结报工作;受理投诉意见和建议。

　　第三十五条  定点医疗机构应当加强内部监督管理，要根据新型农村合作医疗跨省就医联网结报协议和相关政策，建立监督考核工作机制，制定本机构内部相关配套制度和具体措施。

　　第三十六条  定点医疗机构依据跨省就医联网结报协议，接受协议所属省级新农合结算中心的监督；省级新农合结算中心安排医学和财务专业人员负责审核结算业务。

　　第三十七条  省级新农合结算中心及时指出定点医疗机构违反新农合政策和医疗服务协议的情况，并督促其整改。

对严重违反新农合政策和医疗服务协议的，省级新农合结算中心将予以通报。

对情形或后果特别严重的，可提请国家卫生计生委暂停或取消其定点医疗机构资格。

　　第三十八条  定点医疗机构单位或个人违反新农合相关政策的，责令限期改正。

对因单位或个人违反法律法规给新农合基金造成严重损失和不良后果的，按相关法律法规的有关规定处理。

　　九、附则 

　　第三十九条  定点医疗机构可根据本规范的规定制定具体实施细则，经各省级卫生计生行政部门审定后执行。

　　第四十条 本规范由国家卫生计生委基层司负责解释。

　　第四十一条  本规范自公布之日起施行。

　　附件1 

XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用结算单

          患者姓名

身份证号

年   龄

      医疗机构名称

住院号

主要诊断

          入院日期

出院日期

住院天数 共 X  天

结账日期

　单位：

元

（保留两位小数）

项目

金额

项目

金额

项目

金额

项目

金额

床位费

中草药费

手术费

药事服务费

西药费

化验费

检查费

护理费

中成药费

治疗费

卫生材料费

其他住院费

           总费用

        可补费用

不可补费用

累计补偿

    单病种可补费用

  单病种补偿费用

大病可补费用

大病补偿费用

  直报金额（小写）

直报金额（大写）

起付线

  自付金额（小写）

自付金额（大写）

封顶线

          患者地址

联系电话

        医院经办人

医疗机构经办科室

日期

患者/家属签字

XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用结算单 

注：

按照财政部和原卫生部关于印发《医疗收费票据使用管理办法》的通知规定，将结算单的项目分为：

床位费、诊查费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、西药费、中成药费、中草药费、药事服务费、一般诊疗费、其他住院费。

　　附件2

跨省就医转诊患者出院未享受即时结报服务说明 

XX省（参合地）新型农村合作医疗跨省出院未享受即时结报服务说明表 

患者姓名

身份证号

住院号

入院日期

出院日期

住院天数

医疗机构名称

主要诊断

未享受即时结报服务原因

1． 患者证明材材不全；

2． 医院结报网络不通；

3． 其他原因_______________

医院医疗保险办公室（公章）                    

                    年    月     日

　　附件３ 

医疗机构垫付资金申请材料

附件3-1XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请单

XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请单

医疗机构名称（盖章）：

所属期：

2017-xx-xx  —— 2017-xx-xx

补偿项目

补偿人次

总费用（元）

可补偿费用（元）

实际补偿金额（元）

住院补偿

住院分级（定额补偿）

重大疾病补偿

总计

本月申请结算资金

￥：

大写：

本次拨付资金

￥：

大写：

单位账户名称

开户银行

账号

制表人：

                                                             负责人：

附件3-2XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表 

XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表

医疗机构名称（盖章）：

所属期：

 2017-xx-xx  —— 2017-xx-xx   

患者所在省份

补偿人次

总费用（元）

可补偿费用（元）

实际补偿金额（元）

省1

省2

省3

省4

省5

省6

省7

省N

总计

制表人：

                                                                        负责人：

附件3-3XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用及补偿明细表

XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用及补偿明细表

医疗机构名称（盖章）：

所属期：

2017-xx-xx  —— 2017-xx-xx                             单位：

元

序号

姓名

身份证号码

省（区、市）

统筹地区

疾病名称

入院时间

出院时间

住院天数

总费用

可补费用

实际金额

联系电话

行政区划

1

2

3

N

合计

填报人：

                        联系电话：

                                    制表时间：