梁洪晨脑卒中患者的护理常规.docx

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梁洪晨脑卒中患者的护理常规

中央电大护理学专业

本科生毕业论文

题目：

脑卒中患者的护理常规

学生：

梁洪晨

指导老师：

2017年7月20日

脑卒中患者的护理常规

【摘要】目的探究脑卒中的患者的预防和护理措施。

方法结合工作实践，广泛阅读文献，对脑卒中患者的预防和护理方法进行总结。

结果加强病情观察、心理护理、用药护理、饮食护理、康复护理等是防治脑卒中的有效措施。

结论通过互利可有效的提高脑卒中后患者的生存质量。

【关键词】脑卒中；护理常规

脑卒中又称脑血管意外或脑中风，是脑部血液循环障碍，导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病，具有发病率高、病死率高、致残率高的特点，是人类致死和致残的主要疾病之一，给社会带来越来越沉重的负担。

该病已成为全球第二大死因，在亚太地区的发病率较高，尤其在中国北方此病的发病率较高，主要为老年患者，经过治疗后，会不同程度伴有运动功能障碍，给患者日常生活能力产生重要影响[1]。

为进一步探索脑卒中患者的护理方法，减少并发症的发生，更好地提高护理效果，现将近年来国内对脑卒中患者的护理做如下综述：

1护理评估护理评估责任护士在患者入院时和每班次接班时对患者进行护理评估,护理评估项目主要包括,①阳性资料及专科体征:

包括生命体征,意识,瞳孔,肢体肌力,尿便失禁,皮肤状况,失语,饮水呛咳,神经功能缺损评分等护理体征。

②并发症情况:

应激性溃疡,呕吐咖啡样胃内容物,胃管引流出血性胃内容物,排黑便或大便潜血为上消化道出血判断标准:

肺部感染以出现肺叶影像学改变和听诊音为判断标准;泌尿系统感染以出现尿路刺激征或中段尿培养阳性为判断标准;压疮以出现皮肤破溃为判断标准。

③康复效果:

分别在患者入院时和进入4周时评估患者康复效果,日常生活能力（ADL）评价[2]采用BARTHEL指数,肢体运动功能采用FUGL-MGER运动功能积分法（FMA）。

2护理措施

2.1绝对卧床休息患者无论病情轻重，均需绝对卧床休息，避免搬动。

意识不清者去侧卧位或头偏向一侧，床头抬高15—30°，以缓解脑水肿，防止呼吸道内分泌物潴留，保持呼吸道通畅，是脑卒中治疗中的重要措施之一[3]。

2.1.1加强病房管理应严格控制人流，加强对家属探视时间的管理，防止交叉感染，避免噪音，防止声、光刺激，保证患者充足睡眠，注意窗户的开、关，防止空气污染和注意室温、湿度的变化。

2.2病情观察应用脱水剂时应保持此快速静脉滴入或推注，以保证体内高渗脱水作用，随时观察血压和尿量变化，记录24小时出入液体量，定时测体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察病情变化，严密观察患者意识障碍的程度，如嗜睡、昏睡、昏迷和深昏迷[4]。

2.2.1瞳孔变化及对光反射瞳孔明显缩小，对光反射消失，常为颅内高压。

一侧瞳孔进行性扩大、光反射迟钝或小时，多为脑疝形成。

虽然发生率低，但只要出现这些现象，提示病情危重，必须及时报告医生[5]。

2.2.2呼吸观察呼吸频率、深浅程度及节律是否规则，如出现潮式呼吸、叹息样、间歇式呼吸或呼吸减慢提示脑干呼吸中枢抑制，需做好人工呼吸准备。

2.2.3体温高温40℃以上不退，常见第4脑室出血，生命垂危；低温常见休克应立即测血压并做相应处理；一般体温升高常见感染，应寻找感染源。

2.2.4脉搏注意脉速、节律及强弱。

缓脉提示颅内压升高的趋势，脉强提示血压升高，脉细弱提示循环衰竭。

2.2.5血压血压升高常见颅内压升高，血压过低提示循环衰竭，并可导致冠状动脉、脑和肾供血不足，应高度重视并报告医生处理。

2.2.6呕吐常见的原因有压迫延髓呕吐中枢和颅内压增高，是病情危重的征象，不能误解为消化系统疾病。

2.2.7痰鸣发现病人出现痰鸣音，属深昏迷的表现，应做好防止窒息和吸入性肺炎的护理措施。

2.2.8大小便患者常有便秘、尿潴留或尿失禁现象，尤其是在应用脱水剂及未置导尿管的情况下，更易引起患者烦躁不安，应给予相应的护理，大便不畅时，可给与番泻叶煎剂以促进肠蠕动和消除肠腔积气，必要时行清洁灌肠。

尿失禁时，严格在无菌操作下导尿并留置，同时观察尿液色、质、量，防止导尿管脱落，以免反复插管致尿路感染[6]。

2.2.9肢体活动障碍肢体活动障碍是脑卒中病人留下的后遗症。

尤其是舌瘫、面瘫病人应做好口腔护理、饮食护理，要防止食物误入气管，力争肢体早期活动。

2.2.10意识约有20%的病人出现意识障碍，若发现病人从昏迷→清醒→再昏迷，应考虑蛛网膜下隙出血或另侧有新出血灶，需进一步检查。

2.3加强口腔护理脑卒中患者由于神经系统受损，失去生活自理能力，食物残渣易存留于瘫侧齿颊之间，致使口腔内细菌寄居、繁殖，合并吞咽障碍、鼻饲饮食者，极易发生口腔炎症、溃疡及口臭等[7]；若吸入口腔病原菌，易引起肺部感染[8]。

有研究证明，随着牙周炎的加重，发生缺血性脑中风的风险会增高4.3倍[9]。

故进行有效的口腔护理对防治脑卒中的患者口腔及牙周疾病、预防肺部感染、防止疾病复发具有积极的意义。

2.3.1口腔护理应注重人文关怀口腔护理在实施过程中更加注重了患者的整体护理，不再是监看实施口腔护理操作，机械地执行医嘱的被动模式，而是从患者的整体需要触发，进行全面的评估、科学的决策、系统的实施、客观的评价。

于爱华[10]在口腔护理的同时，注重病情观察、情志护理、饮食护理等综合护理，加强了口腔护理的效果。

毕玉洁[11]等在为脑出血鼻饲患者行口腔护理时，关注鼻饲患者的体位，及时检查胃肠管的通畅，进行口腔评估，并根据患者的实际情况选择应用不同的口腔护理液，效果较好。

2.3.2棉纱擦拭法此方法采用棉纱代替棉球进行口腔护理。

梁健[12]的研究表明，选用棉纱擦拭牙齿，能更好清洁消除脑卒中患者牙面上的软垢和菌斑，主要是纱球擦牙时能产生较大的摩擦力，纱球的方格线在移动时能刮除口腔黏膜及牙齿表面的附着物，从而使护理液在口腔中起到很好的杀菌效果。

2.3.3妇科棉枝擦拭法此方法选用妇科棉枝代替棉球进行口腔护理。

有研究表明，采用妇科棉枝擦拭脑卒中患者的口腔，可以很容易擦净积聚在咽喉部的痰液及口腔分泌物、食物残渣，不易引起口腔黏膜、牙龈出血，减少护士劳累程度，可以省去钳夹棉球的操作，患者容易接受[13]。

2.3.4刷牙法采用牙刷刷牙后配合用大头棉枝或棉球擦拭牙膏泡沫和污垢的方法，解决了吞咽障碍和意识不清患者不能刷牙漱口的难题[14]。

在采用刷牙法后用0.3%双氧水棉球擦洗，有效降低了重症颅脑患者的吸入性肺炎的发生率[15]。

刷牙法在操作上节省了时间及护理成本，患者及家属更易于接受，更利于家庭口腔护理的延续。

2.3.5西药类近年来一些新型口腔护理液不但杀菌力强，同事具有清凉、芳香的口感，患者乐意接受。

如益口漱口液内含DP300及茶多酚、甘草甜素等，广谱抗菌，尤其对白色念珠菌的杀灭力强，长期应用无耐药性，无毒副作用[16]。

口泰略带微苦清凉味，在应用于脑卒中患者口腔护理后证明，作用明显优于生理盐水、过氧化氢、碳酸氢钠溶液[17]。

甲硝唑注射液是一种有效的抗厌氧菌药物，在唾液中可达到有效治疗浓度，对脑卒中患者的口腔溃疡、口臭和牙龈出血的有效率达97.8%[18]。

碘伏可有效降低脑血管意外患者肺部感染的发生率，去除口臭及牙龈肿胀的效果好[19]。

2.4良肢位的保持良肢位是为防止或对抗痉挛姿势的出现，保护病人的肩、肘、手、髋、踝等大关节活动不受限制以及早期诱发出分离运动，为将来肢体功能的恢复打下良好基础而设计的一种治疗体位。

Chatterton等认为，良肢位摆放是促进康复的重要策略之一，其主要目的是调整肌张力以促进最佳康复，其他还有预防挛缩和压疮，促进循环，提供适宜的感觉信息，增加空间感和促进舒适等。

国内研究表明，良肢位摆放能有效抑制异常模式的出现，对预防偏瘫肢体并发症，如肩关节半脱位，肩疼痛，肌肉挛缩，足内翻，足下垂、失用综合征等均起到良好的作用，同时还能预防坠积性肺炎、深静脉血栓或静脉炎。

已并发压疮的脑卒中软瘫期病人在常规治疗压疮的基础上，强调良肢位摆放能有效提高脑卒中软瘫期病人压疮的治愈率。

2.4.1开始时间目前对于脑卒中病人早期良肢位摆放的开始时间一般认为在病人生命体征稳定、神经学症状不再发展后48小时可进行，主张入院当时开始，康复越早，肢体功能恢复越好，国外研究显示，急性发病24小时内进行康复是安全可行的。

2.4.2基本体位基本体位主要包括检测卧位，患侧卧位和仰卧位，偏瘫病人以患侧位为主，3种体位交替使用，一般1小时-2小时翻身一次，基本体位上述三种体位以外，应还有床上座位和轮椅座位；国外学者却称基本体位是健侧卧位，患侧卧位和扶手椅座位；国外另一项研究通过对5个不同医疗机构的150名专业护士和25名专业治疗师进行调查，结论是脑卒中病人中意识清醒的最佳体位是扶手椅坐位，意识不清的最佳体位是健侧卧位，而对于患侧卧位无一致性意见。

2.5预防并发症脑卒中多发生于老年人，老年患者肺功能差，长期卧床，呼吸道分泌物多且不易咳出，呕吐物易吸入呼吸道，因此要加强口腔护理，及时清除口腔内的分泌物。

预防肺部感染，昏迷者如有脑潴留，首先采取按摩压迫法啊排尿，如无效予留置导尿，在导尿过程中应严格无菌操作，繁殖医源性感染，每天用0.32%庆大霉素500ml膀胱冲洗。

老年患者皮肤营养及弹性差，卧床后局部皮肤受压极易形成褥疮，故应保持床铺干燥、平整，定时翻身，受压部位按摩，及时更换受污染床单。

2.5.1压疮护理脑卒中患者卧床时间较长，临床护理中适时协助患者更换体位，加强受压部位皮肤的清洁护理，帮助患者勤更换衣裤及床单、被褥，在转移或扶抱患者时避免其身体与床铺发生摩擦；同时，采用泡沫塑料、软枕、海绵等物品对患者骨突部位进行架空，以减轻骨突出部位的压迫；另外，协助失禁者勤换尿片，尽量减少皮肤受感染的机会，以起到综合预防压疮并发症的效果[20]。

2.5.2尿路感染护理叮嘱患者多喝水，大小便后擦洗干净，勤换内衣，保持会阴部的干燥、清洁；针对有导尿管留置者，定期予以导管更换，并加强尿道口的清洁护理；遵医嘱予以患者膀胱冲洗护理；同时，针对出现尿频、尿痛及尿急者，及时警惕尿路感染并发症的发生，做尿培养和药敏试验，针对性的给予抗生素。

2.5.3肺部感染护理不良环境因素刺激、意识障碍、误吸、排痰能力减弱及侵入操作均是诱发脑卒中患者发生肺部感染并发症的重要因素。

临床护理中，加强病房环境的清洁护理，保证病房空气流通、干净舒适；针对误吸高位患者，遵医嘱予以鼻饲管留置；根据患者口腔PH值健侧结果，给予复方氯己定含漱液口腔护理液含漱，加强患者口腔清洁护理，以防止细菌经口腔入侵肺部；另外，定时协助患者拍背咳痰，针对排痰能力差者，及时给予雾化吸入，保证患者呼吸道通畅，预防肺部感染[21]。

2.5.4下肢静脉血栓护理脑卒中所造成的活动能力受限是诱发下肢静脉血栓并发症的主要原因；临床护理中，一方面帮助患者作肢体按摩护理，以疏通经络，改善下肢血液循环；另一方面适时将患者下肢太高20°-30°，应用弹力长袜，指导患者做肢体的主动和被动运动，如足背屈、举腿、伸屈膝踝关节等；而针对意识昏迷者，帮主患者作下肢腓肠肌、比目鱼肌的挤压运动，促进其沿静脉血流方向形成压力梯度，以促进下肢静脉血液回流。

另外，遵医嘱应用抗凝药物[22]。

2.5.5脑疝护理密切监测患者的体征状况，一旦出现频繁呕吐、剧烈头痛、烦躁不安、嗜睡及瞳孔放大时，警惕脑疝并发症的发生；而在护理处理上，帮助患者尽快建立静脉通路，给予甘露醇滴注，保持呼吸道通畅，并做好手术准备。

2.6心理护理脑卒中患者常担心疾病的治疗预后而处于恐惧、紧张中，甚至可能出现情绪低落、悲观失望、厌世等忧郁症的表现，这些均不利于疾病的治疗和康复。

因此在整个治疗过程中，心理护理要贯穿始终，不同的治疗阶段，采取不同的心理疏导方式。

护理人员应尽早与患者建立友好的护患关系，认真倾听患者的陈述，注重了解病人的感受及病情对病人生活的影响，详细回答病人提出的问题，友善地安慰病人，解释治疗过程中可能出现的问题。

鼓励患者树立治疗信心，以良好的心态接受治疗。

2.1.1急性期的心理护理注意心理康复的主导作用，以心理康复促进机能康复。

脑出血发病突然，死亡率高，如果病人意识清楚，他们往往会被恐惧感所笼罩。

加之进行紧张的抢救工作，皆会加重病人的紧张心理。

该类状况可使患者交感神经兴奋，血中儿茶酚胺水平增高，引起血压心率的改变。

在此状况下，护理人员应该有条不紊的工作，给病人以镇定、安全感.尤其对偏瘫与体象障碍者应以各种形式刺激患侧，增强患侧的感觉输入，促进外周神经与中枢神经以及中枢神经不同功能区之间的联系。

特别是加强患侧的被动活动，局部按摩，保持各关节在正常的活动范围，以防止关节疼痛、挛缩，使患者了解患肢的存在及其状况。

2.6.2针对患者在疾病早期否认与不理解首先应将治疗的意义、目的效果和相关注意事项告诉患者及家属。

在护理过程中给予充分的照顾和尊重，征求患者的意见，取得配合。

对患者的粗暴无理及长期形成的嗜好和习惯给予深切的理解。

使患者面对医护人员有安全感、有信心，避免产生失望、由于等问题。

给予患者心理支持、语言安慰，取得患者最大限度信任。

出现情绪波动、性情急躁的患者，易受客观因素的影响，不利于控制病情，护理人员要耐心讲解脑卒中的发病机理、危险因子与易发人群以及如何预防等知识，积极引导，消除患者的急躁情绪和心理压抑。

2.6.3对疑虑重缺乏信心的患者护理人员应给予鼓励与安慰，同时要积极帮助他们了解和认识疾病的发生、发展的因素，消除其焦虑、紧张情绪，指导启发他们运用医学知识主动配合治疗。

对抑郁型患者护理人员要主动热情地与其接近，增加沟通时间，耐心倾听患者的讲述，对他们的精神创伤和生活上的挫折给予最大的安慰与开导，同时引导患者培养如赏花、练书法等爱好和兴趣，创造与性格开朗的病友接触机会，避免发生情感障碍。

2.6.4对各种类型的患者护理人员应采取相应的家庭沟通，多与家属交流联系，及时告知家属患者在住院期间的病情及存在的一些问题，建议家属多与患者进行有效的思想交流，让患者的亲朋好友经常探望，一起闲谈，避免精神刺激，使患者保持平和心绪。

在住院期间注意不同时期患者的心理变化，发病初期、偏瘫不久的患者多否认病情，急躁、情绪激动，此期间医护人员要安慰疏导，使其消除急躁心理，正视病情，配合康复治疗。

当患者病程较长或者反复多次发病时，此期间患者情绪低落、失望、悲观，不远配合训练、缺乏信心，应对患者因势利导，用康复训练成功的病例现身说教，使患者改变失望与悲观，树立主观努力的理念，增强战胜疾病的勇气和信念。

2.7康复护理根据患者病情，只要患者意识清楚，生命体征平稳，病情不再进展48小时后即可进行，肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育等全面治疗，指导并且帮助患者进行肢体康复训练。

48小时即可进行肢体康复训练，重视患肢刺激，但尽量不再患肢进行静脉输液，慎用热水袋热敷；保持良好的肢体位置，在肘、膝部放置海绵垫，进行肌肉按摩，促进血液循环，防止筋肉猥琐；协助患者翻身，主要是躯干的旋转，能刺激全身的反应与活动；床上运动训练可根据个体情况进行肢体主动或被动功能训练，选择Bobath握手、桥式运动（选择性伸髋）、关节被动运动，起坐训练，2次/日、30分/次。

恢复期康复训练主要包括转移动作训练、坐位训练、站立训练、步行和实用步行训练、平衡共济训练、日常生活活动训练等，有效促进运动、感觉功能的恢复。

2.8出院指导进行耐心的指导，嘱其出院时、出院后保持情绪稳定，不要过度激动，对康复治疗予以指导，同时对家属进行宣教，告知家属疾病的预防及发生发病机制，保持家庭关系和谐。

3小结

脑卒中多发生于中老年人，多有长期高血压病史；青少年虽可发生，多为血管畸形破裂所致或血液病所引起。

发病突然、迅速，症状通常较重，严重者迅速昏迷，很快死亡，是内科、神经科常见的危重急症。

通常由肢体运动障碍、失语、褥疮、呼吸困难等一系列并发症，这些并发症如得不到妥善处理没可能加重病情，甚至死亡。

对于血压波动大或血压过高者，应适当给予药物治疗，控制血压。

对于肢体运动障碍者，病后的康复锻炼十分重要，在病情稳定的情况下，尽可能早地进行肢体被动活动，保持正常生理体位。

对于失语患者，应进行很好的精神护理，尤其是突然失语的患者，情绪急躁而痛苦，应多于患者解除，以消除其紧张心理。

致谢

时光流逝，电大学校的学习时光已经接近尾声，在此我想对我的母校，我的父母、亲人们，我的老师和同学们表达我由衷的谢意。

这次毕业论文设计我得到了很多老师和同学的帮助，其中我的论文指导老师xxx老师对我的关心和支持尤为重要。

每次遇到难题，我最先做的就是向x老师寻求帮助，而x老师每次不管多忙，总会抽空来找我面谈，然后一起商量解决的办法。

x老师平日里工作繁多，但我做毕业设计的每个阶段，从选题到查阅资料，论文提纲的确定，中期论文的修改，后期论文格式调整等各个环节，都给予了我悉心的指导，在此谨向x老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。

同时，本篇毕业论文的写作也得到了王芳芳同学的热情帮助。

毕业论文开题报告、格式、注意事项等，她都给予我很大的帮助。

在此，真心地感谢！

最后，我要感谢我的父母和家人，是他们的默默支持，才使我坚持完成这几年的学业！

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