常用护理操作神外.docx
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常用护理操作神外.docx
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常用护理操作神外
神外专科护理操作训练项目
一、鼻饲技术
二、胃肠减压技术
三、雾化吸入疗法
四、血糖监测
五、动脉血气标本的采集技术
六、物理降温法
七、心电监测技术
八、脑室引流护理
九、痰标本采集法
十、患者约束法
十一、压疮的预防及护理
十二、轴线位翻身法
十三、肌力评分考核标准
神外病区
一.鼻饲技术:
㈠目的:
对不能经口进食的患者,从胃管灌入流质食物,保证病人摄入足够的营养、水分和药物,以利早日康复。
㈡实施要点:
1.评估患者:
⑴询问患者身体状况,了解患者既往有无插管经历。
⑵向患者解释,取得患者合作。
⑶评估患者鼻腔状况,包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等,既往有无鼻部疾患。
2.操作要点:
⑴核对医嘱,准备用物。
⑵根据医嘱准备鼻饲液。
⑶携物品至患者旁,为患者取适当体位。
⑷检查胃管是否通畅,测量胃管放置长度。
⑸为患者进行插管操作,插入适当深度并检查胃管是否在胃内
⑹选择合适位置固定胃管。
⑺灌注鼻饲液。
3.指导要点:
⑴告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。
⑵告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法
⑶指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作
⑷指导患者在带胃管过程中的注意事项,避免胃管脱出。
㈢注意事项
1.插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等,表示误入气管,应立即拔出,休息片刻重插。
2.昏迷患者插管时,应将患者头向后仰,当胃管插入会厌部时约15cm,左手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,加大咽部通道的弧度,使管端沿后壁滑行,插至所需长度。
3.每天检查胃管插入的深度,鼻饲前检查胃管是否在胃内,并检查患者有无胃潴留,胃内容物超过150毫升时,应当通知医师减量或者暂停鼻饲。
4.鼻饲给药时应先研碎,溶解后注入,鼻饲前后均用20毫升水冲洗导管,防止管道堵塞。
5.鼻饲混合流食,应当简介加温,以免蛋白凝固。
6.对长期鼻饲的患者,应当定期更换胃管。
二、胃肠减压技术
㈠目的
1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
2.进行胃肠道手术的术前准备,以减少胃肠胀气。
3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物,减轻腹胀,减少缝线张力和伤口疼痛,促进伤口愈合,盖上胃肠壁血液循环,促进消化功能的恢复
4.通过对胃肠减压吸出物的判断,可观察病情变化和协助诊断。
㈡实施要点
1.评估患者
⑴询问、了解患者身体状况
⑵想患者解释,取得患者配合。
2.操作要点:
⑴核对患者,准备用物
⑵携物品至患者旁,为患者取适当体位
⑶检查胃管是否通畅,测量胃管放置长度
⑷为患者进行插管操作,插入适当深度并检查胃管是否在胃内
⑸调整减压装置,将胃管与负压装置连接,妥善固床旁。
3.指导患者:
⑴告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。
⑵告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食,保持口腔清洁。
㈢注意事项
1.妥善固定胃肠减压装置,防止变换体位时加重对咽部的刺激,以及受压、脱出影响减压效果。
2.观察引流物的颜色、性质、量,并记录24小时引流总量
3.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理
4.胃肠减压期间,注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况
三、雾化吸入疗法
㈠目的
1.协助患者消炎、镇咳、祛痰
2.帮助患者解除支气管痉挛,改善通气功能
3.预防、治疗患者发生呼吸感染
㈡实施要点
1.评估患者:
询问、了解患者身体状况,向患者解释雾化吸入的目的,取得患者合作
2.操作要点:
⑴携物品至患者旁,为患者取适当体位
⑵核对医嘱,正确配置药液,做好准备
⑶打开雾化开关,调节雾量。
将面罩罩住患者口鼻
⑷掌握正确的雾化方法和时间
3.指导患者:
⑴指导患者用口吸气、鼻呼气的方法
⑵告知患者如有不适时,及时通知医护人员
㈢注意事项
1.水槽和雾化中切忌加温水或者热水
2.水温超过60℃时,应应停机调换冷蒸馏水
3.水槽内无足够的冷水及雾化罐内无液体的情况下不能开机
四、血糖监测
㈠目的
监测患者血糖水平,评价代谢指标,未临床治疗提供依据
㈡实施要点
1评估患者
⑴询问、了解患者的身体状况
⑵向患者解释血糖监测的配合事项,取得患者配合
2操作要点:
⑴核对医嘱、做好准备
⑵安装采血笔,确认患者是否符合空腹或者餐后2小时血糖测定的要求
⑶按照无菌原则采血
⑷读数记录,数值异常时通知医师
3指导患者
⑴告知患者血糖监测的目的
⑵指导患者穿刺后按压时间1-2分钟
⑶对需要长期监测血糖的患者,可以教会患者血糖监测的方法
㈢注意事项
1测血糖前,确认血糖仪上的号码与试纸号码一致
2确认患者手指酒精干透后实施采血
3滴血量,应使试纸区完全变成红色
4避免试纸发生污染
五.动脉血气标本的采集技术
㈠目的
采集动脉血,进行血气分析,判断患者氧合情况,未治疗提供依据
㈡实施要点
1.评估患者:
⑴询问、了解患者身体状况,了解患者吸氧状况或者呼吸机参数的设置
⑵向患者解释动脉采血的目的及穿刺方法,取得患者配合
⑶评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况
2.操作要点
⑴核对医嘱,做好准备
⑵携用物至患者旁,核对后协助患者取舒适体位,暴露穿刺部位
⑶先抽取少量肝素,湿润注射器后排尽。
(或者使用专用血气针)
⑷消毒穿刺部位,确定动脉及走向后,迅速进针,动脉血自动入血气针内,一般需要1毫升左右
⑸拔针后立即将针尖斜面刺入橡皮塞或专用凝胶针帽隔绝空气
⑹将血气针轻轻转动,使血液与肝素充分混匀,立即送检
⑺垂直按压穿刺部位5-10分钟
3.指导患者
⑴指导患者抽取血气时尽量放松,平静呼吸,避免影响血气分析结果
⑵告知患者正确按压穿刺点,并促进穿刺点清洁、干燥
㈢注意事项
1.消毒面积应较静脉穿刺大,严格执行无菌操作技术,预防感染
2.患者穿刺部位应当压迫止血至不出血为止
3.若患者饮热水、洗澡、运动,需休息30分钟后再取血,避免影响检查结果
4做血气分析时注射器内勿有空气
5标本应当立即送检,以免影响结果
6有出血倾向的患者慎用
六、物理降温法
㈠目的
1.为高热患者降温
2.为患者实施局部消肿,减轻充血和出血,限制炎症扩散,减轻疼痛
3.为患者实施头部降温,防止脑水肿,并可降低脑细胞的代谢,减少其需氧量,提高脑细胞对缺氧的耐受性
㈡实施要点
1、评估患者
㈠询问、了解患者身体状况
㈡了解患者局部组织状态,皮肤情况
㈢向患者解释,取得患者配合
2.操作要点
⑴核对医嘱,核对患者后,进行环境准备,关闭门窗,保证室内温度适宜,为患者进行遮挡
⑵实施冰袋降温操作要点:
取去冰棱角的冰块适量装入冰袋,放置于患者所需部位,观察局部血液循环和体温变化情况
⑶实施冰帽降温操作要点:
将敷布按正确方法敷于所需部位,按要求更换敷布,并观察局部皮肤颜色和体温变化
⑷实施冷湿敷降温操作要点:
将敷布按正确方法敷于所需部位,按要求更换敷布,并观察局部皮肤颜色体温变化
⑸实施温水/乙醇擦浴降温操作要点:
帮助患者暴露擦浴部位,头部置冰袋,足底部置热水袋,按正确方法及顺序擦浴,擦拭完毕半小时后测量体温
3.知道患者:
⑴告知患者物理降温的目的及有关配合事项
⑵告知患者在高热期间保证摄入足够的水分
⑶指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法,避免捂盖
⑷告知患者在软组织扭伤、挫伤48小时内禁止使用热疗
㈢注意事项
1.随时观察患者病情变化及体温变化情况
2.随时检查冰袋、冰囊、化学制冷冰袋有无破损漏水现象,布套潮湿后立即更换,冰融化后应当立即更换
3.观察患者皮肤状况,严格交接班制度,如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时、应当立即停止使用,防止冻伤发生
4.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位
5.用冰帽时,应当保护患者耳部,防止发生冻伤
七、心电监测技术
㈠目的
监测患者心率、心律变化
㈡实施要点
1.评估要点:
⑴评估患者病情、意识状态
⑵评估患者皮肤状况
⑶对清醒患者,告知监测目的及方法,取得患者合作
⑷评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰
2.操作要点:
⑴检查监测仪功能及导线连接是否正常
⑵清洁患者皮肤,保证电极与皮肤表面接触良好
⑶将电极片连接至监测仪导联线上,按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置,避开伤口,必要时应当避开除颤部位
⑷选择导联,保证监测波形清晰、无干扰,设置相应合理的报警界限
3.指导患者:
⑴告知患者不要自行移动或者摘除电极片
⑵告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机,以免干扰监测波形
⑶指导患者学会观察电极片周围皮肤情况,如有痒痛感及时告知医护人员
㈢注意事项
1.根据患者病情,协助患者取平卧或者半卧位
2.密切观察心电图波形,及时处理干扰和电机脱落
3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况,必要时记录
4.正确设定报警界限,不能关闭报警声音
5.定期观察患者粘贴电极片处的皮肤,定时更换电极片和电极片位置
6.对躁动患者,应当固定好电极和导线,避免电极脱位以及导线打折缠绕
7.停机时,先向患者说明,取得合作后关机,断开电源
八.脑室引流护理
㈠目的
1.保持引流通畅
2.防止逆行感染
3.便于观察脑室引流性状、颜色、量
㈡实施要点
1.评估患者:
⑴评估患者病情、生命体征
⑵询问患者有无头痛等主观感受
2.操作要点:
⑴备齐用物,床旁核对,向患者解释、取得合作
⑵洗手,戴口罩
⑶观察意识、瞳孔、生命体征的变化
⑷严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度
⑸保持引流通畅,穿刺部位干燥,引流系统的密闭性
⑹引流袋悬挂高度应当高于脑平面10-20厘米,以维持正常的颅内压
⑺每日更换头部治疗垫巾,并在无菌操作下更换引流袋
⑻患者体位舒适
⑼整理物品、洗手、记录
3.指导患者:
⑴患者按要求卧位
⑵引流袋位置不能随意移动
⑶保持伤口辅料清洁,不可抓挠伤口
㈢注意事项
1.患者头枕无菌治疗巾
2.搬运患者时先夹闭引流管,待患者安置稳定后再打开引流管
3.翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压
4.精神症状、意识障碍者应适当约束
5.引流不畅时,告知医师
九.痰标本采集法
㈠目的
根据医嘱采集患者痰标本,进行临床检验,为诊断和治疗提供依据
㈡实施要点
1.评估患者:
⑴询问、了解患者身体状况,向患者解释,取得配合
⑵观察患者口腔黏膜有无异常和咽部情况
2.操作要点:
⑴核对医嘱,做好准备
⑵指导或者帮助患者按要求排痰
⑶为人工辅助呼吸着吸痰时,要戴无菌手套,将痰液收集器连接在负压吸引器上,正确留取标本
⑷注明标本留取时间,并按照要求送检
3.指导要点:
⑴告知患者检查目的、采集方法、采集时间
⑵指导患者正确留取痰标本,告知患者留取痰液前要先漱口,然后深吸气,用力咳出第一口痰,留于容器中
⑶告知患者不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中
㈢注意事项
1.护士在采集过程中要注意根据检查目的的选择正确的容器
2.患者做痰培养及痰找瘤细胞检查时,应及时送检
3.留取24小时痰液时,要注明起止时间
十、患者约束法
㈠目的
1对自伤、可能伤及他人的病人限制其身体或肢体活动,确保患者安全,保证治疗、护理顺序进行
2防止患儿过度活动,以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体
㈡实施要点
1评估患者:
⑴评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等
⑵评估需要使用保护具的种类和时间
⑶向患者和解释约束的必要性,保护具作用及使用方法,取得配合
2操作要点:
⑴肢体约束法:
暴露患者腕部或者踝部;用棉垫包裹腕部或踝部;将保护带打成双套结套在棉垫外,稍拉紧,使之不松脱;将保护带系于两侧床缘;为患者盖好被、整理床单位及用物
⑵肩部约束法:
暴露患者双肩;将患者双侧腋下垫棉垫;将保护带置于患者双肩下,双侧分别穿过病人腋下,在背部交叉后分别固定于床头;为患者盖好被,整理床单位及用物
⑶全身约束法:
多用于患儿的约束。
具体方法是:
将大单折成自患儿肩部至踝部的长度,将患儿放于中间;用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧,自患儿腋窝下掖于身下,再将大胆的另一侧手臂及身体后,紧掖于靠护士一侧身下;如患儿过分活动,可用绷带系好。
3指导患者
⑴告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间,使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性,征得同意方可使用
⑵告知患者和家属实施约束中,护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况,定时松解
⑶指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位,保持适当的活动度
㈢注意事项
1实施约束时,将患者肢体处功能位,约束带松紧适宜,以能伸进一、二手指为原则
2密切挂差约束部位的皮肤状况
3保护性约束属制动措施,使用时间不宜过长,病情稳定后者治疗结束后,应及时解除约束。
需较长时间约束者,每2小时松解约束带1次并活动肢体,并协助患者翻身
4准确记录并交接班,包括约束的原因、时间、约束带的数目,约束不为,约束部位皮肤状况,解除约束时间
十一、压疮的预防及护理
㈠观察要点
1根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位
2皮肤营养状况:
皮肤弹性、颜色、温度、感觉
3受压皮肤状况:
潮湿、压红,压红消退时间、水泡、溃疡、感染
4活动能力:
有无肢体活动障碍、意识状态
5全身状态:
高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁,水肿等高危因素
6压疮判断:
淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期(Ⅰ度浅度溃疡期、Ⅱ度坏死溃疡期)
㈡护理要点
1评估患者:
⑴患者营养状态
⑵局部皮肤状态
⑶压疮的危险因素
2减少局部受压:
⑴对活动能力受限的患者,定时被动变换体位,每两小时一次
⑵受压皮肤在解除压力30分钟后,压红不消退者,应该缩短翻身时间
⑶长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施
⑷骨突出皮肤使用透明贴或者减压贴保护
⑸躁动着有导致局部皮肤受伤的危险,可用透明贴予以局部保护
3皮肤保护:
⑴温水擦洗皮肤,使皮肤清洁无汗液
⑵肛周涂保护膜,防止大便刺激
⑶对大小便失禁者及时清理,保持局部清洁干燥
4感觉障碍者慎用热水袋或者冰袋,防止烫伤或冻伤
5加强营养,根据患者情况,摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食,必要时,少食多餐
6压疮护理
⑴淤血红润期:
防止局部继续受压;增加翻身次数;局部皮肤用透明贴或减压贴保护
⑵炎症浸润期:
水胶体敷料(透明贴、溃疡贴)覆盖;有水泡者。
先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体;避免局部继续受压;促进上皮组织修复
⑶溃疡期:
有针对的选择各种治疗护理措施,定时换药,清除坏死组织,增加营养的摄入,促进创面愈合
㈢指导要点
1教会患者及家属预防压疮的措施
2指导患者加强营养增加皮肤抵抗力和创面愈合能力
3知道功能障碍患者尽早开始功能锻炼
4帮助患者选择适当的措施,预防压疮,促进愈合
十二、轴线翻身法
㈠目的
1协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身
2预防脊椎再损伤及关节脱位
3预防压疮,增加患者舒适感
㈡实施要点
1评估患者:
⑴连接患者病情、意识状态及配合能力
⑵观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况
2操作要点:
⑴核对患者,帮助患者移去枕头,松开被尾
⑵三位操作者站于患者同侧,将患者平移至操作者同侧旁
⑶患者有颈椎损伤时,一操作者固定患者头部,沿纵轴向上略加牵引,使有、颈随躯干一起缓慢移动,第二操作者将双手分别置于肩部、腰部,第三操作者将双手分别置于腰部、臀部,使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上,翻转至侧卧位。
患者无颈椎损伤时,可由两位操作者完成轴线翻身
⑷将一软枕放于患者背部支持身体,另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状
3指导患者
告知患者翻身的目的和方法,以取得患者配合
㈢注意事项
1翻转患者时,应注意保持脊椎平直,以维持脊柱的正确生理弯度,避免由于躯干扭曲,加重脊柱骨折。
脊髓损伤和关节脱位。
翻身角度不可超过60度,避免由于脊柱负重增大二引起关节突骨折
2患者有颈椎损伤时,无扭曲或旋转病人的头部,以免加重神经损伤英气呼吸机麻痹而死亡
3翻身时注意为患者保暖并防止坠床
4准确记录翻身时间
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