原发性肝癌肝移植随访表格.docx

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原发性肝癌肝移植随访表格

随访登记表

姓名：

性别：

年龄：

住院病历号：

移植日期：

年月日

通信地址：

邮政编码：

联系电话：

主管医师：

随访医生：

我们的联系地址：

北京大学人民医院肝胆外科中心

邮政编码：

100044电话：

-3500,3503

传真号：

68318386

首先祝贺您在经历了漫长的住院时间后，终于能顺利地出院了，从此以后一个健康的肝脏将陪伴您度过美好的时光，肝脏具有很多的功能，您要小心爱护，除了与普通肝移植患者相同的治疗方案以外，您还应该特别注意，就是切除的肿瘤有可能潜伏一段时间后会再次出现，这恐怕是威胁您健康的最大敌人，肝移植术后化疗的目的在于能够控制可能存在的微小转移灶的生长，杀灭血液中散在的肿瘤细胞，提高治愈率，延长无瘤生存时间，所以您一定要严格按照此表所建议的内容复诊和接受化疗等辅助治疗，安然度过肿瘤复发的危险期，成为抗肿瘤的明星，与您的家人共同分享天伦之乐。

一般您在住院期间常常要接受第1次化疗，开始时间根据您术后恢复情况而定，您的主管医师会告诉您接受化疗药物的剂量和用法，请您记录清楚。

常用化疗方案（化疗药物及剂量）

表阿霉素mg健择mg

顺铂mg草酸铂mg

5-氟尿嘧啶mg

其他化疗药物

辅助治疗药物

化疗副作用

其他

开始时间年月日

结束时间年月日

化疗期间可能出现的副作用有以下几种，常见的有白细胞减少，肝、肾功能异常，胃肠道反应如食欲减退，恶心、呕吐、腹泻，还可能出现发热、全身无力、脱发、心律失常等，不过一般不会严重影响您的健康。

在您出院以后，请您一定记住下次就诊的时间，记住定期化验，定期化疗，与您的主管医师和随访医师保持联系，让我们共同维护您的健康。

一、术后第2周的检查项目

术后第2周，您一般还在住院，检查项目包括抽血化验：

血常规、生化20项、电解质、凝血全项、甲胎球蛋白（AFP）、CEA、CA19-9等，还有影像学检查：

胸部X光片、腹部B超、腹部CT等，您的主管医师会根据您的病情酌情增减。

二、术后第1月的复查项目

此时您可能已经出院或仍在住院，并可能已经完成了第1次化疗，检查项目包括：

血常规、生化20项、甲胎球蛋白（AFP）、CEA、CA19-9、胸部X光片、腹部B超、腹部CT等，如果您已出院，这时您应该在门诊完成以上检查并及时将检查结果附在门诊病例之中，与随访医师保持联系。

您的门诊病例号为：

三、术后第2次化疗

在接受第2次化疗前的一周，您应该在门诊复查，检查项目包括血常规、生化20项，如果您的血液中白细胞低于4000，或者转氨酶超过100，那您应尽早在门诊或住院接受治疗；如检查正常应按时接受化疗。

表阿霉素mg健择mg

顺铂mg草酸铂mg

5-氟尿嘧啶mg

其他化疗药物

辅助治疗药物

化疗副作用

其他

开始时间年月日

结束时间年月日

化疗结束后一周内，您应该及时复查血常规、生化20项并做好记录。

四、术后第3月复查

您已经完成了两次化疗，此时的检查项目包括：

血常规、生化20项、甲胎球蛋白（AFP）、CEA、CA19-9、胸部X光片、腹部B超、腹部CT、全身骨扫描等，如检查结果有异常情况发生，与及时与随访医师联系。

五、术后第3次化疗

在第3次化疗前的一周，您在门诊复查的项目包括血常规、生化20项，如果您的血液中白细胞低于4000，或者转氨酶超过100，那您应尽早在门诊或住院接受治疗；如检查正常应按时接受化疗。

表阿霉素mg健择mg

顺铂mg草酸铂mg

顺铂mg

5-氟尿嘧啶mg

其他化疗药物

辅助治疗药物

化疗副作用

其他

开始时间年月日

结束时间年月日

化疗结束后一周内，您应该及时复查血常规、生化20项并做好记录。

六、术后第4次化疗

在第4次化疗前的一周，您在门诊复查的项目包括血常规、生化20项，如果您的血液中白细胞低于4000，或者转氨酶超过100，那您应尽早在门诊或住院接受治疗；如检查正常应按时接受化疗。

表阿霉素mg健择mg

顺铂mg草酸铂mg

5-氟尿嘧啶mg

其他化疗药物

辅助治疗药物

化疗副作用

开始时间年月日

结束时间年月日

化疗结束后一周内，您应该及时复查血常规、生化20项并做好记录。

七、术后第5次化疗

在第5次化疗前的一周，您在门诊复查的项目包括血常规、生化20项，如果您的血液中白细胞低于4000，或者转氨酶超过100，那您应尽早在门诊或住院接受治疗；如检查正常应按时接受化疗。

表阿霉素mg健择mg

顺铂mg草酸铂mg

5-氟尿嘧啶mg

其他化疗药物

辅助治疗药物

化疗副作用

其他

开始时间年月日

结束时间年月日

化疗结束后一周内，您应该及时复查血常规、生化20项并做好记录。

八、术后6个月复查

您已经完成了5次化疗，此时的检查项目包括：

血常规、生化20项、甲胎球蛋白（AFP）、CEA、CA19-9、胸部X光片、腹部B超、腹部CT、全身骨扫描等，如检查结果有异常情况发生，与及时与随访医师联系。

九、术后第6次化疗

这是最后一次化疗了，相信您一定会顺利完成，化疗前一周您应复查血常规、生化20项，如果您的血液中白细胞低于4000，或者转氨酶超过100，应尽早在门诊或住院接受治疗；如检查正常应按时接受化疗。

表阿霉素mg健择mg

顺铂mg草酸铂mg

5-氟尿嘧啶mg

其他化疗药物

辅助治疗药物

化疗副作用

其他

开始时间年月日

结束时间年月日

化疗结束后一周内，您应该及时复查血常规、生化20项并做好记录。

十、术后1年复查

恭喜您顺利度过肝移植后1年，您现在应对进行一次全身健康情况的检查了，请按时与随访医师联系。

此时的检查项目包括：

血常规、生化20项、甲胎球蛋白（AFP）、CEA、CA19-9、、胸部X光片、腹部B超、腹部CT、全身骨扫描等，如检查结果有异常情况发生，与及时与随访医师联系。

十一、随访期间注意事项

虽然您按时接受化疗，并可能同时进行其他辅助治疗方法，但是肿瘤仍有可能复发，肿瘤复发的部位常见与肝、肺、骨、腹腔内种植、腹壁切口种植等，所以您一定要注意自己身体的变化，一旦出现以下症状请及时与随访医师联系。

全身乏力

食欲不振

体重减轻

发热

腹胀

右上腹疼痛

皮肤巩膜黄疸

下肢水肿

胸痛

咳嗽

咯血

四肢骨骼疼痛

腰痛

皮下肿物

随访登记表

姓名：

性别：

年龄：

住院病历号：

门诊病历号：

移植日期：

年月日

临床诊断：

病理诊断：

肿瘤部位：

肿瘤数目

是否为两叶肿瘤：

肿瘤直径：

肿瘤分化程度：

肿瘤分期：

有无淋巴结转移：

门静脉有无受侵：

有无肺转移：

有无骨转移：

术前AFP：

ng/ml

通信地址：

邮政编码：

联系电话：

主管医师：

随访医生：

随访记录

一、术后2周检查结果

WBC×109/lHGBg/dlPLT×109/l

ALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

AFPng/mlCEAng/mlCA19-9ng/ml

胸部X光片

腹部B超

腹部CT

其他

二、术后第1次化疗

化疗前WBC×109/lALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

化疗前辅助用药情况

表阿霉素mg健择mg

顺铂mg草酸铂mg

5-氟尿嘧啶mg

其他化疗药物

辅助治疗药物

化疗副作用

其他

开始时间年月日

结束时间年月日

化疗后WBC×109/lALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

化疗后辅助用药情况

三、术后1月检查结果

WBC×109/lHGBg/dlPLT×109/l

ALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

AFPng/mlCEAng/mlCA19-9ng/ml

胸部X光片

腹部B超

腹部CT

其他

有无复发

如何治疗

四、术后第2次化疗

化疗前WBC×109/lALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

化疗前辅助用药情况

表阿霉素mg健择mg

顺铂mg草酸铂mg

5-氟尿嘧啶mg

其他化疗药物

辅助治疗药物

化疗副作用

其他

开始时间年月日

结束时间年月日

化疗后WBC×109/lALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

化疗后辅助用药情况

五、术后3月检查结果

WBC×109/lHGBg/dlPLT×109/l

ALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

AFPng/mlCEAng/mlCA19-9ng/ml

胸部X光片

腹部B超

腹部CT

骨扫描

其他

有无复发

如何治疗

六、术后第3次化疗

化疗前WBC×109/lALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

化疗前辅助用药情况

表阿霉素mg健择mg

顺铂mg草酸铂mg

5-氟尿嘧啶mg

其他化疗药物

辅助治疗药物

化疗副作用

其他

开始时间年月日

结束时间年月日

化疗后WBC×109/lALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

化疗后辅助用药情况

七、术后第4次化疗

化疗前WBC×109/lALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

化疗前辅助用药情况

表阿霉素mg健择mg

顺铂mg草酸铂mg

5-氟尿嘧啶mg

其他化疗药物

辅助治疗药物

化疗副作用

其他

开始时间年月日

结束时间年月日

化疗后WBC×109/lALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

化疗后辅助用药情况

八、术后6月检查结果

WBC×109/lHGBg/dlPLT×109/l

ALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

AFPng/mlCEAng/mlCA19-9ng/ml

胸部X光片

腹部B超

腹部CT

骨扫描

其他

有无复发

如何治疗

九、术后第5次化疗

化疗前WBC×109/lALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

化疗前辅助用药情况

表阿霉素mg健择mg

顺铂mg草酸铂mg

5-氟尿嘧啶mg

其他化疗药物

辅助治疗药物

化疗副作用

其他

开始时间年月日

结束时间年月日

化疗后WBC×109/lALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

化疗后辅助用药情况

十、术后第6次化疗

化疗前WBC×109/lALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

化疗前辅助用药情况

表阿霉素mg健择mg

顺铂mg草酸铂mg

5-氟尿嘧啶mg

其他化疗药物

辅助治疗药物

化疗副作用

其他

开始时间年月日

结束时间年月日

化疗后WBC×109/lALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

化疗后辅助用药情况

十一、术后1年检查结果

WBC×109/lHGBg/dlPLT×109/l

ALTIUASTIU

TBiLumol/lDBiLumol/l

AFPng/mlCEAng/mlCA19-9ng/ml

胸部X光片

腹部B超

腹部CT

骨扫描

其他

有无复发

如何治疗