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方剂学58邓中甲
方剂学58邓中甲
上一次讲到血府逐瘀汤。
血府逐瘀汤是气滞血瘀证,一个治疗的代表方、常用方。
补阳还五汤一类 《医林改错》
主证病机分析
气虚血瘀证。
中风后遗症
中风之后,经气大虚
脉络瘀阻,气虚不摄
半身不遂,口眼歪斜,语音骞涩,下肢痿废
小便失禁或频数,口角流涎,苔白,脉缓
补阳还五汤的学习意义,一个它是治疗中风后遗症的一个常用方。
另一方面,这个方又体现了王清任气虚血瘀理论。
针对气虚血瘀,理论用益气活血法。
这个是代表方。
针对这种气虚血瘀的理论,创造了益气活血的方法。
这是王清任在活血化瘀方面的一个贡献。
因为在此之前,没有明确的,从理论上提出气虚血瘀这个病机。
在他从这种病机理论到治法归纳,到涉及方剂,形成一个系列,这个历来都对它比较重视,而且是肯定的。
补阳还五汤从名称来讲,补阳还五是一种比喻,如果把人体的阳气比做全部是十分,相当于我们现在的百分之百,那半身不遂呢,在他就认为是半身无气,半身无气不能推动经络气血运行,造成半身痿废,偏瘫,半身不遂。
通过这个方,益气活血,恢复半身元气,这里指后天元气。
所以治疗半身不遂,反映了恢复半身的元气。
半身的元气是还五,还那个丢失的百分之五十的意思。
这是一种比喻。
从名字说明,是阳气不足。
这里主要指气虚。
所以这个病机是个气虚血瘀证。
从主治来看,中风后遗症。
从现代医学辨病,中风很多脑血管意外,它这个叫后遗症,它有一定规定性。
中风发生半年以后,进入后遗症阶段,中风发生以后在半年内,它是一种恢复期,往往叫它恢复期症状,那恢复期依靠人体自身的正气,能够恢复很大一部分功能,所以补阳还五汤治疗中风后遗症,主要是指的它在半年后,一般中风半年以后,剩余这些,包括半身不遂,口眼歪斜这类症状,虽然自己能够恢复一部分,有一部分不能恢复,半年后再恢复比较缓慢,很困难。
补阳还五汤用于中风后遗症,有比较好的疗效,而且也一般公认了。
用于中风恢复期症状应该说更好。
这个主要有些临床统计,中医有些文章统计,把后遗症和恢复期症状混同起来,这样呢没反映出这个方在治疗后遗症方面的一个特殊意义。
恢复期症状当然也需要解除,它也有很好的作用。
而且我们临床上还强调这个方,如果体温正常,血压正常以后,越早上越好,补阳还五汤上得越早,后遗症遗留越少。
说明一下主治中风后遗症的含义。
真正叫后遗症是中风发生以后,半年以后。
从病机来讲,中风以后,经络之气大虚。
王清任说,经气大虚,气要行血,经气大虚就不能推动经脉中血液的运行,造成脉络的痹阻,那就不能濡养,失去血液濡养就会痿废不用,所以半身不遂,口眼歪斜,语音骞涩,上肢跟下肢比,下肢痿废、瘫痪更重一些。
这是半身不遂造成的原因,是中风之后,经气大虚,不能行血所造成的。
临床上有些医家认为,像岳美中先生就认为,这个方对于右半身的瘫痪效果特别好。
左半身要差一点。
这是他个人的一个体会。
整体来讲,气虚以后,失去固摄,它既不能推动,又失去固摄,那对津液来说,由于气虚失固,可以小便失禁,或者小便频数,包括口角流涎。
口角流涎一般两个原因:
(1)口眼歪斜以后,会造成不能裹摄唾液,
(2)气虚不摄。
苔白、脉缓是反映了偏虚证,所以用补阳还五汤,现在一个前提,就是中风发生之后,经过中风,对中风这个肝阴不足、肝阳上亢、肝风内动这个控制,体温基本正常,血压恢复正常,这种时候尽早的快用。
现在也有一些看法认为,血压高同样可以用,但是在我们实践当中看,血压仍然偏高的情况下,那肝阳偏亢,肝阳上亢症状还比较突出,你大剂量的黄耆还是比较温燥的。
因为王清任用黄耆,都是一般四两,可以到八两,这么大剂量,120克~240克,对于血压在较高情况下并不适合。
所以我们一般用的指标,就是血压、体温基本正常,开始用这个。
但在临床上,用得越早越好。
能尽早使用,减少后面的副作用。
功用
补气、活血、通络。
方解
君
黄耆
补气,固摄经络之气
臣
桃仁
四大金刚
红花
川芎
赤芍
归尾
通络
佐
地龙
通经络
这方虽然大的分类,是个活血祛瘀这一章,但是是种通过补气、活血、通络,从它的提法上来讲,它没有直接提活血化瘀,活血祛瘀,而是活血通络。
主要是其中的活血药用量较小。
黄耆这个补气药,和活血药的总量,黄耆是它们的五到十倍,所以全方是补气为主。
通过补气达到活血通络。
活血力量比较小。
主要起到通络作用。
这里黄耆一般用生黄耆,量大。
它补气,通过益气来通络,来活血,体现出气能行血,黄耆有固摄作用,固摄经络之气。
中风之后,经气大虚,不但需要补气,还要固摄经络之气。
为君,利用它大剂量,生用,有固摄特点。
一般起用的时候,黄耆从王清任他要求都是至少二两到四两,最大到八两。
这个方呢,渐渐增加。
我们现在从临床观察,起用,过去教材说60克,现在大家共同认识,最早开始时30克,加到60克,最大一般可以加到120克。
所以用的当中渐进。
这一组桃仁、红花、川芎、赤芍、当归尾,这些在血府逐瘀汤里都有,也就是说王清任最喜欢用川芎、赤芍、桃仁、红花,它们是四大金刚,加上归尾,当归为擅长通络,这些用量都不大。
现在一般都用3克左右。
黄耆从120~240克,相差很远。
我们现在使用一般大家体会3~6克,可以到6克。
所以适当的增大活血通络药物的用量,黄耆用量适当减少,逐渐递增。
全方以补气为主,活血通络为辅。
结合起来,体现益气活血法。
服法
要久服。
久服才有效。
因为毕竟活血通络药量小。
黄耆益气活血通络能够振衰起废,它是一个缓治过程。
而中风到后遗症阶段,要恢复是比较缓慢的。
王清任自己要求,他提出一般隔几天当中,吃上个一两付,两三付,就是说像我们现在用这个,一开始的时候吃几付,有效以后,巩固一般一周吃两付,或病人这半个月当中,吃四五付的,分开,这个坚持,而且基本恢复了,都还要坚持一段时间才能巩固疗效。
配伍特点
重用补气药,与少量活血通络药相配,是气旺血行治其本,祛瘀通络治其标。
这方是个名方。
运用
辨证要点
半身不遂,口眼歪斜,舌质暗淡(血行不畅),苔白,脉缓无力。
张锡纯也很赞赏这个方,他写过一个,相当于一个病案,通过病案,他特别强调补阳还五汤诊脉,鉴别能不能用,非常重要。
他说诊脉当中,如果脉是有力的,甚至于有力还挺长,那不能用补阳还五汤,一用其中剂量较大的黄耆,黄耆升提,容易使得阳气升提太过,或者中风复发,或者加重症状。
他说他曾经看到一个医生,遇到一个病人中风后有半身不遂,口眼歪斜症状,医生开了补阳还五汤,黄耆用量很大,他脉是弦长有力,有实像,病人吃了以后,没有很久就一下恶化昏迷。
他描述了这个过程,他自己用补阳还五汤体会就是脉象很重要。
脉象必须是无力,有精气亏虚。
这临床可以做参考。
我们一般补阳还五汤用得很多。
张锡纯在中风的治疗方面,也是很有创造的。
随证加减
上肢加桑枝、桂枝;下肢加牛膝、杜仲;久病加水蛭、_虫;语音不利,加菖蒲、郁金、远志,化痰开窍;口眼歪斜,加牵正散;痰多(胎腻),加半夏、天竺黄;偏寒,加附子,脾虚,加党参,白朮。
一般中风后半身不遂,下肢症状如果不是很重的话,恢复快。
下肢因为功能锻炼比较方便,但病人用补阳还五汤,很重要一点,引导他做功能锻炼,坚持做功能锻炼将会恢复得更好。
再结合针灸。
一般苔腻,这个方不适合。
但我们看到很多病人,找到你看的时候,不是说中风以后半年,到处看来看去,很多都是中风以后一年两年,这后遗症比如还是在床上不能下来,这种时候,他脾也虚了,脾的运化差了,而且半身不遂时间长了,也开始有津液的壅滞,造成痰湿阻滞,苔腻这类开始出来了。
所以用这个方,要配合治疗脾。
病程越长,还可以用后面治风剂的小活络丹一类的结合。
绝非简单的就这个方这几个药。
补阳还五汤有时我们把它看做中风后遗症的基础方,因为它对于挟湿、挟痰,而且比如说,血瘀日久,光这个结构,它对于经络中的湿痰,死血,这类的一个缓治,这个治疗还不够,所以久病要加一些水蛭、虻虫,这类行血力量大。
甚至于有破血作用。
量不宜大,要配方适合,久服。
口眼歪斜恢复得慢,结合牵正散,这都是后遗症的后期,结合牵正散。
痰多要看痰的寒热,有些郁久,可以兼夹痰热。
如畏寒严重,特别是久久卧床的,那就要增加温阳,可以加附子。
脾虚,除了加党参,白朮益气健脾外,适当要配合山楂一类能够消食,它也能化瘀,因为长期卧床,往往摄入营养这些不够。
配合补阳还五汤,要功能锻炼。
各地都很重视补阳还五汤的运用,包括一些海外办的中医医院。
本来中医不搞病房,后来都是从中风后遗症这个开始收治病人开始。
所以一般都比较公认补阳还五汤的作用。
有些年纪大的病人,用补阳还五汤结合全面调整治疗,也能恢复很多。
曾经最严重就是中风以后,已经是第三年了,还是卧床不起的。
最后到可以天天自己拄拐棍上公园,他年龄比较大(70多岁)。
还自己能上公共汽车到学校来看病。
(也有配合针灸及活络丹这类)
这方用得快的,可以基本没有什么后遗症。
血压、体温一控制,马上补阳还五汤,最后后遗症都不明显。
而且前后不只一次中风,八十年代中风一次,到九九年又发生,那时他都八十多岁了,又中风,还是这方法上去。
所以从镇肝熄风和补阳还五配套以后,使用来说,对功能恢复确有作用。
将近二十年了,我母亲中风的话,十天左右就控制了,症状控制,当时人开始苏醒,但是功能不行,她小便失禁这些都有。
我认为治疗当中最快的一例,她从成都赶到北京来治,22天以后,我走的时候,她拄拐杖可以送到楼梯口,那恢复相当快。
所以也有作用快的。
但临床一般来说作用慢。
要坚持久服。
使用注意
阴虚阳亢,痰阻血瘀不宜使用。
阴虚阳亢这时不能大剂量黄耆,它助阳,助升举,不适合。
痰阻血瘀单用这个方不行,还要结合化痰通络。
复元活血汤《医学发明》
主证分析
跌打损伤,瘀血阻滞证
瘀阻胸胁→气滞络阻→胸胁瘀肿,痛不可忍。
原书说,跌打损伤,损伤胸胁,痛不可忍。
但现在从临床使用,远远超出了胸胁,对各个部位的损伤,特别躯干部位,到上包括头,外伤、挫伤,如果你经过现代医学的拍片这类的结合,没有内脏方面损伤,复元活血汤都有效。
这类报导非常多。
从李东垣制定这方,它是跌打损伤,伤及胸胁,属于瘀血阻滞在胸胁,气滞血瘀络阻,使得胸胁瘀肿,瘀血肿胀,那肯定疼痛非常剧烈。
用复元活血汤一般检查没有骨折,没也内脏损伤,如果有,要首先中西结合治内伤。
而且如果有外面的开放损伤,那也要进行处理。
用这方一般都确诊没有骨折。
用这方的主证是比较清楚的。
功用
活血化瘀,疏肝通络。
方解
君
大黄
酒制,入血分活血化瘀
通腑泻下,逐瘀血下行(降)
柴胡
疏通肝经经络,行气(升),引入肝经
臣
桃仁
活血化瘀通络
红花
穿山甲
通络
佐
当归
止痛养血
瓜蒌根
生津润燥,散瘀(散瘀生新),清血瘀所化之热
使
甘草
调和诸药,保护脾胃
疏肝通络是疏理肝气,通络是活血化瘀和通络的结合。
这方原来是针对瘀血,外伤是伤胸胁,胸胁是肝经循行分布的地方,所以它直接涉及到疏理肝气,疏通肝经经络,大黄柴胡相配做君。
从另一角度来讲,跌打损伤造成瘀血以后,因肝主一身疏泄,肝气疏泄可以帮助血液运行,而且活血化瘀药也多入肝经,在活血化瘀通络同时,用疏肝理气,这也是行气以活血。
一个常用正治的方法,大黄柴胡相配,在方中用量很大,大黄用一两,柴胡用五钱,在李东垣用药来说,很少的。
你看他配很多方,他用到一钱、两钱都很少的,多是几分几分,在复元活血汤里大黄一两,柴胡五钱,可见并不是说这个医家,他什么都用得小,根据证候的特点来。
大黄的用法很重要,他是要用酒大黄,酒制大黄,这样它更多的能够入血分活血化瘀。
柴胡和大黄结合,有两个作用,
(1)是活血化瘀和疏肝行气结合,体现气血兼顾,行气有助于活血,
(2)大黄有一定得通腑泻下作用,逐瘀血下行。
外伤之后,要攻逐瘀血下行,柴胡有一定升举作用。
我们说这里用了大剂量,用柴胡,几个作用它都能发挥一点,一个它行气,有助于活血,一个它从气机角度,它是升提的。
和大黄相配,一升一降,使气机通畅。
同时柴胡归肝经,
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