心肺脑苏醒新进展.docx

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心肺脑苏醒新进展

心肺脑复苏新进展

中山大学附属第二医院

中山大学心肺脑苏醒研究所

一、国际心肺苏醒指南制定的临床意义

自60年代成立现代心肺苏醒术以来，活着界范围内院外心跳呼吸骤停的苏醒成功率仍很低，即便在美国，除拉斯维加斯及西雅图等少数地域的苏醒成功率比较高之外，其余大部份地域的苏醒成功率亦不足2%。

国际苏醒指南确实是在如此的背景下产生和进展的。

国际心肺苏醒指南制定的最终目的在于尽可能提高临床心肺苏醒的成功率和尽可能的减少苏醒后并发症及后遗症。

其临床意义包括：

①证明了许多平安、有效的抢救方式；②对一些证明为无效的抢救方式予以否定；③推荐通过严格循征医学证明的新方式；④在目前的条件下为最有效和便于教学；⑤提供了最新的知识、研究功效和临床体会。

并活着界范围进行快速的、标准化的推行该国际心肺苏醒指南，从而让全世界所有的医护人员把握最新的急救方式和技术，并拯救更多患者的生命。

以胸外按压的频率与人工呼吸的比率为例，就能够够说明心肺苏醒制定的意义。

在2000年之前，推荐的比率为5：

1；在2000年国际心肺苏醒指南中该比率为15：

2；而2005年国际心肺苏醒指南推荐的比率为30：

2。

其比率的变更是在大量的实验数据的基础上进行归纳总结而得出的结果，是直到目前为止最正确的按压/呼吸比率。

在下一次的指南修正中，30：

2是不是维持不变，抑或变更为50：

2或其他的比率，目前尚不得而知。

从过去的体会看这一参数就一直在不断的调整进程中。

但世界各国在30：

2的基础上所进行的所有科学研究包括临床研究就有了纵向和横向对照的可能性。

所产生的研究结果及相关数据将对下一次的指南该参数的修正产生重大阻碍。

电除颤的变更是另一案例，2000年指南建议给予3次电击后，实施CPR1分钟后评估循环情形，每次电击期间不进行CPR。

2005年新的国际心肺苏醒指南建议应用AED时，给予1次电击后应该从头进行胸外按压，而循环评估应在实施5个周期（约2分钟）CPR后进行。

因为大部份除颤器可1次终止室颤，中断按压去检查可能并非存在的室颤，其合理性值得疑心。

而且室颤终止后数分钟内，心脏并非能有效泵血，当即实施CPR十分必要。

固然，除对苏醒的环节、进程、步骤及方式等进行标准化、标准化之外，各地域（包括城市和农村）的急诊急救医疗体系的建设也是超级重要的。

在苏醒生存链的四个环节中：

①有医护人员及早抵达现场；②及早心肺苏醒；③及早除颤；④及早增强医治。

有两个环节目前活着界的许多国家中是超级薄弱的。

第一个薄弱环节是急诊急救医疗体系的不完善。

在进展中国家和地域，从病人开始呼救到有正规培训的医护人员到场往往需要20分钟乃至更长的时刻。

这对心搏骤停的患者来讲，几乎是不可能抢救成功的。

第二个薄弱环节是及早除颤。

笔者去过美国的许多地址，不管是美国的各大机场，仍是麻省理工大学等校园内，均到处可见自动体外除颤仪（AED）。

但在我国，不要说公开场合配备AED，就连许多基层的卫生院也没有条件配备AED，更不用说这些基层卫生院所覆盖的人群中，当心搏骤停发生后能及早同意除颤了。

大伙儿都明白，80%-90%的非创伤性心搏骤停为室颤引发，且每过1min除颤的成功率会下降7%-10%，当转变成心停搏后苏醒成功的希望那么很少。

因此要促使各个国家和地域加大对急诊急救医疗体系的建设和投入，使国际心肺苏醒指南的各项方法能落到实处，从而切实的提高院外心搏骤停患者的苏醒成功率。

二、心跳骤停后脑缺血缺氧损害与脑苏醒

心跳骤停是全脑缺血缺氧性损害最为重要的缘故。

心跳骤停及心肺苏醒后的一系列病理生理进程可触发易损区域（海马、皮层、丘脑等）神经细胞的缺血缺氧性损害。

大量的神经细胞坏死和凋亡后引发相应的神经功能障碍，包括顺行性经历缺失，学习困难，情绪和社会行为改变，抑郁，严峻的显现昏迷、持续植物状态直至死亡。

1910年左右美国学者Guthrie第一次将脑作为苏醒的靶器官。

但直至20世纪70年代，研究者们才慢慢重视心跳骤停后脑缺血缺氧性损害的研究。

随着对发病机制研究的不断深切，相关的脑爱惜/苏醒医治的研究也取得了必然的进展，可是目前关于心跳骤停后脑缺血缺氧损害的机制仍缺乏足够的了解，脑苏醒的医治成效仍然不睬想。

国外研究数据显示心跳骤停后短时间生存者中有50％死于神经功能障碍，而20～50％长期存活者中存在神经功能后遗症。

因此，咱们有必要进一步增强相关的研究。

（一）、全脑缺血缺氧性脑损害的机制

1.血流动力学紊乱

脑血流中断是心跳骤停后脑损害的启动环节，而再灌注时期血流动力学的紊乱延续和加重了脑缺血缺氧损害。

再灌注紊乱大约经历4个时期，即无复流期，反映性充血期，延迟性低灌注期及后期改变。

循环恢复初期由于脑微循环改变和脑灌注压低等缘故可显现无复流现象，继而由于脑血管的麻痹显现数十分钟的反映性充血期，然后为延迟性多灶性低灌注期，此期可持续2至12小时，是脑缺血缺氧损害的最重要时期。

现在尽管全脑血流取得必然程度的恢复，但海马、大脑皮层等局部仍处于低灌注状态，在这些区域乃至可显现涓流现象。

低灌注状态使得相应供血区域的组织能量供给明显下降，研究发觉缺血24小时后脑白质区葡萄糖供给只有正常的70％，在灰质区只有54％。

2.能量代谢异样

脑组织尽管只占体重的2％，却消耗20％的氧和25％的糖分，因此关于缺血缺氧也最为灵敏。

心跳骤停后，脑组织的贮存氧20秒内即消耗殆尽。

氧供停止后，糖无氧酵解是唯一的能量来源，但是脑组织所贮存的糖和ATP仅能维持5分钟，现在若是循环仍未恢复，能量代谢衰竭，神经细胞将显现不可逆的损伤。

研究发觉即便在脑组织恢复糖和氧供给后，神经细胞仍可显现能量代谢的异样，这一现象被称为继发性能量代谢障碍。

线粒体损伤是继发性能量代谢障碍的要紧缘故。

线粒体是细胞能量产生的“工厂”，缺血再灌注损伤时，自由基脂质过氧化作用和钙质沉积等缘故致使线粒体结构破坏和功能异样，大量的线粒体的破坏致使神经细胞发生继发性能量代谢障碍。

从某种意义上说，功能正常的线粒体的数量是缺血缺氧冲击后神经细胞命运的决定因素。

3.神经细胞损伤

能量代谢障碍可致使神经细胞损伤，并最终引发神经功能的缺失。

引发神经细胞损伤的机制尚未十分清楚，目前以为与以下因素有关：

乳酸性酸中毒缺氧期葡萄糖无氧酵解使大量乳酸产生和堆积于脑组织中，引发酸中毒。

恶劣的生存微环境可严峻阻碍神经细胞正常的形态、结构和功能，并最终使其趋向于死亡。

钙超载由于能量代谢障碍，细胞膜发生去极化和功能异样，细胞外钙离子大量流入细胞内，形成钙超载。

钙超载是多种缘故致使神经细胞损害的一起基础，细胞内高浓度的钙可通过直接作用和各类钙相关酶的激活而引发细胞器损伤、蛋白质降解和DNA断裂。

兴奋性氨基酸毒性作用兴奋性氨基酸包括谷氨酸盐、甘氨酸、天冬氨酸和γ氨基丁酸等。

由于能量缺乏，神经细胞摄取下降等缘故，这些兴奋性氨基酸蓄积，并产生神经毒性作用可致使神经细胞肿胀、坏死。

氧自由基损伤脑组织的缺血再灌注进程中产生的氧自由基具有普遍的细胞损伤活性：

过氧化不饱和脂肪酸，破坏细胞膜的屏障作用；损伤线粒体膜，加重细胞能量代谢障碍；破坏酶和蛋白质，致使细胞功能和结构破坏；引发DNA断裂和细胞变性、坏死。

应当注意的是，各类损伤机制并非单独存在和起作用，而是彼此联系，相互阻碍的，例如：

兴奋性氨基酸可通过激活谷氨酸盐受体增进钙内流，自由基损伤细胞膜也可使钙内流增加，而细胞内钙浓度增加又可增进谷氨酸盐等释放，并激活磷脂酶等使自由基产生增加。

通过彼其间的联系网络，各类损伤因素形成瀑布样级联反映，最终致使普遍的神经元损伤和神经功能障碍。

4.分子水平机制

从分子水平探讨脑缺血缺氧损害机制是目前研究的热点。

已有的研究说明脑缺血损伤时，神经细胞有多种基因表达异样，如即初期基因c-fos、c-jun和热休克蛋白等表达明显增加，而微管相关蛋白、微管运动蛋白等细胞结构蛋白等表达那么下降，基因和相应的功能蛋白的表达改变可能是脑缺血性损害的分子基础。

最近研究还发觉，心肺苏醒后3小时，丘脑等缺血易损伤区域凋亡相关配体FasL表达明显上调，这可能是这些区域易于发生缺血性损伤的缘故之一。

（二）、脑苏醒医治

1.综合医治

脑损害是心跳骤停引发的全身缺血缺氧性损害的一部份，脑苏醒医治应与苏醒医治的其它环节紧密相连。

实验和临床研究即证明：

尽快恢复自主循环，减少脑缺血时刻可减少心跳骤停患者神经系统后遗症的发生；提升复流后的动脉血压可增加脑组织灌注，减少脑组织无复流及低复流现象的发生，并改善神经功能愈后。

同时，脑功能状况与内环境状态和其它器官的功能状况息息相关，因此踊跃处置苏醒后综合征、防治多器官功能障碍和维持内环境稳固关于脑功能的恢复有着重要的意义。

2.低温医治

低温医治是目前唯一在临床研究中被证明有效的脑爱惜方法。

早在上世纪50年代即有研究者发觉中度低温（28～32℃）具有较好的脑爱惜成效。

但由于低温医治可能致使心律失常、血液凝滞，感染机遇增加等并发症，相关的研究一直停滞不前。

直到20世纪70年代，Safar等在动物实验中应用轻度低温（32～36℃）取得了较好的脑爱惜成效，而且相应并发症较少。

进而，欧洲自1996～2001年进行的多中心临床研究取得了令人兴奋的结果。

研究中通过体表冷空气降温方式将心跳骤停患者体温降至32～34℃，并维持24小时，结果发觉有52％患者存活而且神经功能状况良好，与同中心历史数据对照，神经功能结局改善两倍，而且未发觉与低温医治相关的副作用。

日本和澳大利亚开展的临床研究也取得类似的阳性结果。

依照这些研究功效，国际苏醒学联络委员会（ILCOR）于2003年发表声明：

院外心跳骤停和初始心律为室颤的意识丧失成人应予以32～34℃的低温医治12至24小时，关于其它初始心律和院内心跳骤停的患者，这一医治一样有利。

作为低温医治的一部份，1984年Safar和Bellamy提议进行“休眠医治以延迟苏醒”的研究。

作者提出在大出血等原发病因未纠正的情形时进行的心肺苏醒成功率极低，现在在心跳骤停初期（5分钟内）采纳深低温等手腕以爱惜脑等脏器功能，在处置出血等情形后再进行“延迟苏醒”以提高苏醒成功率。

在随后的研究中，研究者们通过动脉灌注冰盐水将犬的体温降至10℃，使其在经历60～120分钟的无血流状态后被成功地苏醒，而且不遗留意经系统后遗症，再次证明了低温医治具有确切的脑爱惜作用。

低温医治的脑爱惜作用可能与以下因素有关：

减少兴奋性氨基酸释放；

抑制NO合酶的激活，减少NO的产生；

降低组织氧耗，延缓继发性脑能量代谢障碍的发生，减少ATP消耗和避免细胞膜去极化；

抑制钙超载的发生；

改善脑血流紊乱和减轻脑水肿；

减轻细胞内酸中毒；

减弱自由基反映；

抑制蛋白激酶C的活性；

减轻缺血致使的微管相关蛋白2的丧失，维持正常的神经元细胞骨架。

3.药物医治及其它

与低温医治相较，脑苏醒药物医治所取得的进展有限。

初期关于巴比妥盐、钙通道拮抗剂的研究在动物实验中取得必然的脑爱惜成效，但在临床中却未取得证明。

最近几年来的研究说明氧自由基清除剂、凋亡抑制剂和溶栓抗凝医治可能在脑苏醒医治中有着必然的应用前景，相关的实验研究结果说明这些方法可减轻实验动物的神经细胞缺血性损伤和相应的神经功能障碍，但上述结果尚有待临床研究的进一步证明。

最近，在心跳骤停的实验模型中通过病毒载体将凋亡抑制基因BCL-2转入神经细胞，证明可减少神经细胞凋亡的发生，脑缺血缺氧性损害程度减轻，为脑苏醒医治开辟了新的道路。

近几年，相关研究发觉通过启动自身干细胞和输注外源干细胞的方式进行组织修复具有良好的医治成效，而在局灶性缺血的实验研究中也发觉干细胞移植医治可减轻缺血后神经功能的障碍。

这些事实提示脑苏醒中应用干细胞医治可能具有广漠的前景。

心跳骤停后的脑灌注失常、组织缺血缺氧是脑损害的启动因素，而随之的能量代谢障碍和触发的瀑布样细胞损伤效应是整个连锁反映的核心。

脑苏醒医治的关键是尽快成立正常的脑循环，缩短正常体温下脑无血流和低血流时刻，改善细胞能量代谢状态，以打断细胞损伤级联反映，增进神经功能恢复。

尔后的研究将一方面偏重于从分子水平进一步说明脑缺血缺氧损害的机制，另一方面通过改良低温医治的实施方式，探讨各类可能有效的医治方法，并对不同医治方法合理的搭配进行综合医治来不断提高脑苏醒的医治成效。

三、当前心肺苏醒研究现状

1.呼吸苏醒与循环苏醒

心搏骤停苏醒ABC（指开放气道、人工呼吸、胸外按压）与CAB（指胸外按压、开放气道、人工呼吸）的争议由来已久，2000年苏醒指南通过循证医学研究得出的结论是循环苏醒与ABC程序苏醒对照研究无不同。

2005年苏醒指南重申：

心室哆嗦最初几分钟血中氧浓度仍高，而心排量与心脑血流量那么急剧减少，这种转变与血中氧浓度下降是不平行的。

因此以为人工呼吸相对不如胸外按压重要。

可是对创伤、药物过量、溺水及儿童的心跳骤停事件等的发病机制要紧由窒息引发。

因此，胸外按压与人工呼吸一样重要。

2.高质量胸外按压的重要性

当前心跳骤停急救强调有效高质量的胸外按压。

胸外按压通过增加胸腔内压力和直接按压心脏驱动血流，正确的胸外按压能产生动脉收缩压60～80mmHg，可是舒张压低，颈动脉的平均压很少超过40mmHg。

有效的胸外按压产生的前向血流尽管量少，可是给心脑带来了很重要的氧供和代谢底物。

胸外按压能明显提高电击除颤的成功率，关于那些心室哆嗦时刻超过4分钟的患者在第一次电击除颤前胸外按压尤其重要。

指南强调高质量的胸外按压应该“使劲按压、快速按压”（按压频率每分钟大约100次），并保证按压间期胸廓充分回弹。

尽可能减少因分析心律、检查脉搏和进行其他医治方法引发的胸外按压中断，在给与干与方法诸如气管插管、除颤时候，中断胸外按压的时刻不该超过10秒。

心搏骤停最初心电大多表现为室颤，电击是要紧医治手腕，但电击前作胸外按压，可改善心肌氧供给，提高除颤成功率，电击后胸外按压可使无灌注心律转为有灌注心律。

由此可见，目击者对患者当即实施高质量的胸外按压，尤其是有效的不中断的按压，是最为重要的救命方法。

3.苏醒进程中的血管加压药物选择

迄今为止，没有任何安慰剂对照临床实验说明在心室哆嗦、室性心动过速、无脉性心电活动或心室静止的任何时期中，某种血管加压药物能提高具有完整神经功能的出院存活率。

但是有证听说明应用血管加压药物有助于初始的自主循环恢复。

肾上腺素

肾上腺素在苏醒进程中产生有利的作用，要紧的缘故是它的α受体兴奋特性。

肾上腺素的α肾上腺素能作用能提高苏醒进程心脏和脑的灌注压。

关于其β肾上腺素能的作用和平安性仍有争议，主若是因为它可能增加心肌做功和减少心内膜下灌流。

尽管苏醒进程肾上腺素的普遍应用，极少的证听说明其能改善病人存活情形。

个案报导显示初始大剂量或递增大剂量肾上腺素有时候能提高初始的自主循环恢复和初期生存率。

可是在8个对照临床研究包括超过9000个心跳骤停病人，和标准剂量的肾上腺素相较较，大剂量的肾上腺素不能提高出院存活率或神经功能预后。

当前的指南仍然推荐在成人患者每隔3-5分钟经静脉或经骨给予肾上腺素1mg（推荐品级：

IIb）。

在某些特定情形下才考虑大剂量肾上腺素，比如β受体拮抗剂或钙通道阻断剂过量情形下。

假设经静脉或经骨途径不能顺利成立的话，能够经气管内给予肾上腺素，其每次剂量为。

血管加压素

血管加压素是非肾上腺素能外周血管收缩剂，它同时也能致使冠状动脉和肾动脉收缩。

尽管较多的动物实验说明血管加压素较肾上腺素有利，多个大规模的临床实验没有证据证明血管加压素（40IU/次）比肾上腺素（1mg/次）有效。

在一个大样本量包括1186个病人的院外心跳骤停多中心研究中，后期统计分析显示和标准剂量的肾上腺素（1mg/次）相较较，心室静止亚组的病人应用血管加压素（40IU/次）后能提高存活出院率但不伴有神经功能的改善。

另外一个包括5个对照研究的meta分析中，肾上腺素和血管加压素在自主循环恢复、24小时存活和出院存活率均没有不同，依照初始心律划分的亚组分析两种药也没有任何不同。

一样的院内心跳骤停的大样本临床研究也没发证明两种药物在整体和亚组分析中有区别。

在一项有关肾上腺素单独应用和肾上腺素/血管加压素联合应用的院外心跳骤停回忆性临床分析中，当初始心律为心室哆嗦或无脉性心电活动时，两组在自主循环恢复和存活均没有不同，但当病人的初始心律为心室静止时，联合肾上腺素和血管加压素能提高自主循环恢复。

由于当前没有证听说明血管加压素较肾上腺素有利，当前的指南指出能够考虑用血管加压素（40IU/次）代替第一次或第二次的肾上腺素医治（品级：

未确信）。

4当前电击除颤策略

突发心跳骤停时的初始心律最多见的是心室哆嗦，随着时刻的消逝，心室哆嗦往往在几分钟内恶化为心室静止。

单存CPR一样不可能终止心室哆嗦和恢复有效血流灌注，电击除颤是终止心室哆嗦的有效医治方式。

初期电击除颤是决定心跳骤停患者存活的关键。

既往强调碰到心跳骤停患者立刻电击除颤，当前以为不能单独强调除颤，应当依照具体情形优化策略，心跳骤停患者存活的关键是可否快速整合CPR和电击除颤。

①当院外心跳骤停事件被目击或发生院内心跳骤停事件，假设AED或人工除颤器在现场能够立刻取得的话，急救人员应当立刻进行CPR和及早利用除颤器。

②当院外心跳骤停事件发生时候未被急救人员目击时，尤其是从呼唤至抵达现场的时刻超过5分钟时，先进行5轮的CPR（大约2分钟），每轮CPR包括30次胸外按压和2次人工呼吸。

③由于研究说明双向波除颤器第一次除颤效能达到90％，当心室哆嗦或无脉性室性心动过速发生时，急救人员应当电击除颤一次，然后立刻进行5轮的CPR（大约2分钟），以后再进行检查心律和脉搏，需要的话再进行另外一次的电击除颤。

④已经证明双向波除颤器的除颤效能和平安性比单向波除颤器好。

目前市场上的双向波除颤器其波形和能量略有不同，没有证听说明何种最正确，推荐双向方波第一次除颤能量120J，双向切角指数波150～200J，随后的除颤能量选择可利用第一次的能量或更高的能量，依据具体除颤器推荐应用。

⑤尽管目前再也不生产单向波除颤器，由于仍有很多的单向波除颤器在利用中，目前推荐采纳持续3次360J的除颤策略。

四展望以后

当前的心肺苏醒研究功效解决了部份问题，但是在具体实践中人们不断碰到新的挑战，新的指南也在随着时期的转变而不断改良，这促使咱们试探，如何进一步提高心跳骤停患者的抢救成功率。

1.人工智能和机械辅助装置对心肺脑苏醒的指导价值

关于胸外按压和人工通气问题，当前大伙儿讨论的核心围绕着１５：

２　或３０：

２进行，最近几年来专家们更意识到胸外按压的质量问题。

２００５年心肺苏醒指南强调了胸外按压的质量问题，强调使劲按压、快速按压、使胸廓充分弹回和尽可能减少中断按压的时刻。

正如２００５年WolfCreek心肺苏醒会议上专家们提出，理论上的预期再有效的新的心肺脑苏醒策略，假设没有真正取得执行，其实际成效也和旧的干与方法苏醒成效毫无不同。

研究说明即便是专业的急救人员，其实际操作和指南要求也存在较大地不同，表现为胸外按压的频率和深度和指南建议相差甚远。

上述心跳骤停和苏醒进程暴露的问题，促使最近几年来研究人员研发完善新型自动体外除颤器，其不仅具有分析心律必要时给予电击除颤功能，还具有反馈提示功能。

当急救人员进行胸外按压时，它能实时监控按压的深度和频率，并给予即时的语音提示反馈，提示急救人员进行符合质量的胸外按压。

在具体的胸外按压进程中，主观上急救人员全力以赴依照心肺苏醒指南要求进行胸外按压，但是客观的数据显示在心跳骤停现场或模拟现场中，由于高强度的体力消耗致使体能的下降，胸外按压频率和深度质量不可幸免随着时刻推移而明显下降，尽管双人CPR按期轮换操作可能能够部份解决这一问题，可是由此带来的中断按压不可幸免地降低了苏醒的成效，对这一问题已经引发国际上苏醒专家们的高度重视。

在国际论坛上，已有专家明确指出，恒定高质量的胸外按压不可能由人工完成，机械装置辅助的胸外按压是解决这一问题的有效方法。

因此，当前国际上对机械辅助胸外按压装置高度重视，多个研究机构已经或正在继续完善低能耗、高效率、便携式的机械胸外按压装置。

预期在不久的以后，自动体外除颤器和便携式胸外按压装置普遍配备在社区或心跳骤停多发场所，将能明显提高心肺苏醒的成功率。

2.　远程家庭-社区-医院急救网络平台的对心肺脑苏醒的作用

研究说明大部份的心跳骤停事件发生在家中，推行全民心肺苏醒健康教育，落实到每一个市民，必将能更好的提高抢救成功率。

当前的心跳骤停抢救国内外还要紧依托于医务人员或专职救生员。

国外研究说明当公众除颤打算到社区，能明显提高心跳骤停的抢救成功率。

以后的心肺脑苏醒提高的一个重要途径是咱们能把这一战线推到多前？

咱们可否预测发生心跳骤停的发生可能性并在其发生前期将其阻断？

可否在发生时第一时刻抵达现场初期进行心肺苏醒，或在专业人员抵达之前由受过培训的旁观者进行急救？

当前网络的进展给咱们提供了良好的途径，将心跳骤停的预防和抢救延伸向家庭，取代传统的以社区为单位。

构建远程家庭-社区-医院急救网络平台将成为以后的趋势，国外的部份研究结果已经显示了其良好的成效。