药店零售第二类医疗器械经营备案申请材料全套.docx
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药店零售第二类医疗器械经营备案申请材料全套
xxxxxx药店
第
二
类
医
疗
器
械
经
营
备
案
2019.06.20
联系人:
联系电话:
1234567XXXX
所需材料目录
1、第二类医疗器械经营备案表
2、企业营业执照复印件
3、企业法定代表人身份证
4、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件
5、企业组织机构与部门设置说明
6、企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图(注明实际使用面积)、房屋产权证明文件或者租赁协议(附房屋产权证明文件)复印件;
7、企业经营设施和设备目录;
8、企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录;
9、经办人授权证明;
第二类医疗器械经营备案表
企业名称
XXXX药店
营业执照
注册号
XXXX
组织机构
代码
成立日期
201X.X.XX
住所
XXXXXX
营业期限
201X.X.XX
经营方式
□批发□零售√□批零兼营
注册资本
(万元)
XX万
经营模式
□销售医疗器械√□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
经营场所
XXXX
邮编
XXX
库房地址
联系电话
邮编
经营范围
6815/6820/6821/6822
人员情况
姓名
身份证号
职务
学历
职称
法定代表人
XX
XXXXX
经理
大专
企业负责人
XX
XXXXX
大专
质量负责人
XX
XXXXX
大专
联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件
XX
XXXXX
XXX
企业人员
情况
人员总数
(人)
质量管理人员(人)
售后服务人员(人)
专业技术人员(人)
5
2
1
2
经营场所和库房情况
经营面积(㎡)
库房面积(㎡)
100
经营场所及库房条件简述
经营场所条件(包括用户性质、设施设备情况等)
经营场所面积:
60.8平方米,设施设备:
空调,灭火器,灭蚊灯,温湿度计,电脑,打票机、老鼠夹等设施
库房条件(包括环境控制、设施设备等)
本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。
同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人(签字)XXXX(企业盖章)
201X年XX月XX日
2、企业营业执照复印件
(附扫描件)
3、企业法定代表人身份证复印件
(附扫描件)
4、质量负责人的身份、学历、职称证明
5、企业管理组织、机构的设置与职能框架图
XXXX药店组织机构图
6、企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图(注明实际使用面积)、房屋产权证明文件或者租赁协议(附房屋产权证明文件)复印件
7、企业经营设施和设备目录
企业经营设施、设备情况表
填报单位:
XXXX药店(盖章)填报日期:
201X年XX月XX日
营业场所及辅助办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
XXX平方米
无此项
无此项
药品储存用仓库
仓库面积
备注
仓库
总面积
冷柜
面积
阴凉库
面积
常温库
面积
特殊管理药品
专库面积
无此项
无此项
无此项
无此项
无此项
验收
养护室
面积
仪器、设备
备注
无此项
无此项
验收养护在门店进行
填表说明:
1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目,应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
8、企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录
9、经办人授权证明
经办人授权证明
我单位XXXX福仁药店授权XXXX同志(身份证号:
)为我单位办理第二类医疗器械经营备案的相关事宜。
特此证明!
单位盖章(公章):
经办人签字:
20XX年XX月XX日
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
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