细分 三甲查房考评细则 2.docx
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细分三甲查房考评细则2
医院等级评审临床科室考评办法
序号
考评标准及方法
检查部门
1
访谈医师和护士各两名:
对疏散预案、消防安全常识、基本消防安全技能、报警、初起火灾扑救方法等的知晓度,知晓率100%。
保卫科
2
现场查看消防通道是否通畅,防火器材(灭火器、消防栓)是否完好,防火区域隔离是否符合规范要求。
消防设施和疏散示意图。
3
查院周会会议精神传达情况,落实执行情况及记录。
党委办
4
访谈医师和护士各两名:
对医院文化建设实施措施与效果的满意度。
5
院周会学习情况
6
好人好事情况
7
询问低年资医师和护士各1名:
有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处理等方面的知识,知晓率100%。
感控科
8
有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的规程、图示。
9
现场考核科主任、护士长、科副主任、行政助理和三甲专干洗手流程。
10
现场抽查医、护(各1名)的洗手操作,并进行手表面采样培养,符合规定要求。
11
疫情报告
12
感控指标
13
手卫生执行情况
14
每月有院感分析讨论及持续改进情况
15
无菌用品及消毒、灭菌情况
16
隔离患者隔离情况
17
医疗废物处理
18
感控知识考核情况
19
询问3名在岗护理人员,了解其对所在的部门、岗位相关制度、职责和履职要求的知晓度,知晓率≥90%。
护理部
20
查科室的出院患者管理登记本(健康教育、随访、预约诊疗),记录是否规范、完整。
21
访谈护士2名,了解医务人员对医疗技术分级管理制度的知晓程度。
22
访谈护士长和1名护士对本部门、本岗位应急方面相关职责、相关规定了解的情况,知晓率100%。
23
询问5位住院患者:
评价医务人员在接诊过程中,执行相关核心制度的情况。
24
查是否有患者出院指导与随访工作的管理制度。
有出院患者随访、预约管理工作的流程、内容与评价标准。
25
查是否有特定患者(根据临床/科研需要)定期随访工作制度;是否有定期收集的特定患者对随访方式、服务内容的意见与建议的记录及改进记录。
26
抽取2名患者作为访谈对象,了解:
在出院时,责任护士是否提供了相关的出院指导(服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等;患者对医院出院指导、随访工作的满意度。
27
随机抽查2名出院患者,是否制订了出院指导与随访方案、治疗建议
28
随机询问正在计划今日出院的患者或患者家属4名,测试对所患疾病出院后医疗、护理、康复方面知识的知晓度,知晓率≥90%。
29
查科室开展随访工作的方式及记录。
30
访谈1名护理人员,了解其1、如何澄清模糊不清、有疑问的医嘱,符合有关规定与程序要求,符合率100%。
2、了解其对急、危、重症患者抢救时口头医嘱执行的流程与相关制度的知晓度,知晓率100%。
3、了解其对输液反应应急预案知晓率100%。
4、了解其对高浓度电解质、易混淆〔听似、看似)的药品储存与识别相关制度、标识、储存方法的知晓度,知晓率100%。
5、了解其对本科室、本岗位职责与行为规范要求的知晓度。
6、了解其对核心制度的知晓度。
7、询问其对术后病人管理相关内容的知晓度,知晓率100%。
8、测试其对患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序知晓度,知晓率100%。
9、了解其对不良事件报告制度、报告途径、流程的知晓度,知晓率100%。
10、询问其对出院患者复诊预约的相关规定、流程的知晓度,知晓率100%。
11、对患者权益、知情告知等方面要求的知晓度,知晓率100%;12、对保护患者隐私相关制度、措施的知晓度,知晓率100%。
13、了解其对医疗纠纷防范相关培训与典型案例教育内容的知晓度,知晓率100%。
31
查看科室对落实査对制度的自査记录。
32
查是否有患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
33
是否对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
34
有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
至少同时使用两种患者身份识别方法。
35
核查标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动各2例并考核执行者相关制度、流程。
36
查科室是否对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者有明确制度规定。
37
现场核查目前使用腕带的患者情况。
38
查是否有防跌倒、坠床的制度、处置预案及报告程序。
39
是否有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
40
抽查病历5份,查入院时对其所作的跌倒、坠床风险评估,评估率≧90%。
41
现场核查病区的防跌倒安全设施、告知、提示资料、警示牌等。
42
查是否有压疮的风险评估、报告制度、工作流程。
43
是否有压疮诊疗与护理规范。
44
查科室压疮风险评估及相关记录资料。
45
査看科室复诊预约登记本。
登记完整率100%
46
抽取科室一个时间段的出院病历,随机抽査5名需要复诊的患者,电话询问是否知道复诊时可以预约,知晓率≥90%。
47
查科室是否有入院、出院、转科、转院的管理制度和相应服务流程
48
抽查护士长和1名责任护士分别演练在实施有创诊疗前、使用药物治疗前、输液输血前如何让患者或其亲属参与;
49
科室护理管理
50
优质护理服务
51
护理安全
52
基础护理
53
护理健康教育
54
护理文书
55
专科护理技术与教学
56
护士个人技能
57
从医护排班表中随机抽查4名护理人员,核对执业资质与执业范围,符合相关规定。
58
查看护理人员排班表,安排有转抄、核对医嘱岗位人员。
59
随机在1个病区跟踪2名患者的医嘱转抄、核对、审核、摆药、发药的过程,符合相关规定,正确执行程序≥90%。
60
核实1名护士在进行执行抽血,给药,输血和诊疗操作前的查对情况。
61
现场考核护士长进入卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》,网上自愿报告医疗安全(不良)事件。
62
抽查住院患者登记本,按照卫生行政部门所要求的项目,记录信息完整,具有可追溯价值,符合率100%。
63
询问护士长,了解其对处置医疗纠纷相关制度、规定与各自责任的知晓度,知晓率100%。
了解其对创建“平安医院”的主要内容的知晓度,知晓率≥90%。
64
科室各项收支情况
绩效办
65
科室固定资产情况
66
行风建设宣传教育情况
纪委监察室
67
商业贿赂治理情况
68
医德医风投诉处理情况
69
医院财经纪律执行情况
70
检验项目合理性
检验科
71
抽查评审前1年参加继续医学教育医、护、技人员各2名,核对继续医学教育学分完成率≥90%。
科教科
72
临床理论教学
73
实习带教
74
全科医师培训
75
科内讲课
76
教学查房和教学病案讨论
77
新技术、新项目
78
论文
79
科研
80
查人员岗位职责、法律法规培训记录。
培训中心
81
随机抽取医师和护士各两名,测试其对岗位相关法律法规如《执业医师法》等的知晓度,知晓率≥90%。
82
查科室的各类应急预案及相关培训资料。
83
抽取医、护人员各1名,考核相关应急技能。
84
抽取医、护人员各1名,考核防灾技能及停电相关应急预案。
85
随机抽取医、护人员各2名,了解对相关的应急预案与流程的知晓度,知晓率100%。
86
查看评估培训的资料。
87
诊疗规范/指南是否为先培训、后执行,查对医务人员进行诊疗常规和操作指南的培训记录。
88
查科室防范医疗风险的教育与培训记录。
89
查科室对重大手术审批报告相关岗位人员培训的资料。
90
查科室对急诊手术相关岗位人员进行培训的资料。
91
查科室对手术预防性抗菌药物临床应用相关岗位人员进行培训的资料。
92
查科室对手术后常见并发症预防与处理规范进行相关培训的资料。
93
查科室对“非计划再次手术”进行相关培训的资料。
94
查科室是否有入院、出院、转科、转院的管理制度和相应服务流程的相关培训资料。
95
抽查医护人员各三人,考察应知应会掌握情况
96
理论考试情况
97
技能考核情况
98
询问5位住院患者:
对医院环境、员工行为规范的满意度.
品牌办
99
患者及家属对医疗和护理以及后勤各自满意度情况。
100
员工参加“百姓放心示范医院大讲堂”培训情况
101
查医护人员的资格证书、执业证书、毕业证书复印件。
人事科
102
核对临床科室主任技术职称证书原件。
103
抽查在岗医护人员学历原件。
104
科室资料情况
三甲办
105
访谈医师和护士各两名:
对医疗装备应急管理与替代程序知晓度。
设备科
106
医疗设备的完好性
107
设备专人管理情况
108
抢救设备备用情况
109
万元以上设备登记情况
110
设备合法检测情况
111
设备仪器不良事件上报情况
112
特种设备周期检测情况和操作人员是否有安全培训证
113
专科业务发展情况
事业发展部
114
病人收治情况
115
健康教育情况
116
无烟病房情况
117
回访工作情况
118
社区转诊工作
119
随机抽取5份病历核查抗菌药物使用的合理性。
药剂科
120
访谈责任主治和住院医师各1名,了解抗菌药物管理办法的掌握程度。
121
查是否有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
122
是否有激素类药物与血液制剂的使用的评价记录。
123
是否对激素类药物与血液制剂的使用实施了分级管理。
124
抽取科室近6个月使用激素类药物与血液制剂的住院病历各2份,对照医院制订的相关规范或指南,评价执行相关规范的符合度100℅。
125
查是否有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用管理办法、规范或指南,是否有相关处置预案。
查超常规、超剂量、新途径用药方案的讨论记录,查新制剂、新采购肿瘤化学治疗药品的使用说明书。
是否保存有药学部门每季度的药物不良反应分析报告。
126
127
随机抽查病历2份,核查使用情况,评价是否符合有关规范。
128
查看临床科室的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域(含临时存放)、标识和储存方法是否严格执行管理制度及存放规定,符合率100%。
129
是否有高浓度电解质、易混淆〔听似、看似)的药品储存与识别、标识、储存方法的相关制度。
130
现场检查高浓度电解质、易混淆〔听似、看似)的药品的储存是否符合要求,是否有明晰的“警示标识”。
131
查科室手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度与规范。
132
访谈调查2名外科医师,询问对手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度与规范的知晓度,知晓率100%。
133
随机抽取一定时间段科室I类切口手术病例(手术时间≤2小时)共10例,核査预防性抗菌药物使用比例≤30%。
134
抗菌药物使用情况
135
辅助用药使用情况
136
其他用药使用情况
137
询问4名医务人员(医、护各2人),了解其:
对医保相关规定、管理办法的知晓度,知晓率100%;
医保办
138
随机询问2名患者或家属,了解其对基本医疗保障相关信息、政策及《自费项目同意书》内容的知晓度,知晓率100%。
139
医保农合用药管理
140
医保农合诊疗项目管理
141
医保农合医疗服务管理
142
医保农合费用控制管理
143
医保农合信息传输和审批管理
144
查科室专业技术人员技术档案,是否有考核记录和评价记录。
医务科
145
抽查科室2名卫生技术人员的技术考评档案,其中是否有:
个人的资质文件(经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件);年度业务水平、工作成绩和职业道德考评记录;定期考核结论;重新聘用文件;手术与介入技术操作授权医师须有高危操作项目授权书。
146
访谈医师2名,了解医务人员对医疗技术分级管理制度的知晓程度。
147
查科室临床路径实施小组组成、职责及履职记录。
148
查是否有临床路径实施病种,有临床路径文本。
149
查是否有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序
150
查监测平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症的制度与监测资料。
对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%,入组完成率不低于70%。
查是否有每季度对监测信息进行汇总与分析。
提出持续改进措施。
151
询问相关人员对本岗位相关临床路径工作流程的知晓程度。
152
查科室所制定上一年度和本年度的计划,并检查落实记录及分析
153
访谈科主任和1名医师对本部门、本岗位应急方面相关职责、相关规定了解的情况,知晓率100%。
154
询问5位住院患者:
评价医务人员在接诊过程中,执行相关核心制度的情况。
155
查科室具有法定评估资质医护人员名册。
156
查看实施评估的医护人员法定评估资质证明。
157
是否有本科室主要疾病的诊疗规范、操作常规,能及时更新,保证其适用性和有效性(18种重点疾病必须包含在内)。
158
随机抽查5名临床医师测试其对所在专业的临床诊疗工作指南、规范的知晓度,知晓率100%。
159
查看规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为的制度和措施,并进行相关培训的记录。
160
查是否有医院制定的住院患者诊疗计划制订规范、医务人员向患者沟通诊疗方案、出院指导等内容与程序的规定。
161
是否有保证诊疗计划适宜性的措施。
162
查看住院医师实施患者病情评估的资料。
163
查是否有院内会诊的管理制度与流程、有重症与疑难患者多学科联合会诊的程序与质量要求。
164
是否有医院制订的医师外出会诊管理制度、流程。
165
随机抽取2例疑难危重症患者、恶性肿瘤患者病例,评价院内多科会诊的组织、沟通情况,以及会诊是否符合有关规定要求。
166
随机抽查2名出院患者,是否制订了出院指导与随访方案、治疗建议
167
查看有制度规定医嘱开具的格式和要素,并与实际执行一致。
168
对模糊不清,有疑问的医嘱,是否有明确的澄清流程。
169
是否有紧急情况下的口头医嘱开具、执行规定,并与实际执行一致。
170
访谈1名医师,了解其1、如何澄清模糊不清、有疑问的医嘱,符合有关规定与程序要求,符合率100%。
2、了解其对急、危、重症患者抢救时口头医嘱执行的流程与相关制度的知晓度,知晓率100%。
3、了解其对输液反应应急预案知晓率100%。
4、了解对膳食医嘱执行路径的知晓度,知晓率100%。
5、了解其对高浓度电解质、易混淆〔听似、看似)的药品储存与识别相关制度、标识、储存方法的知晓度,知晓率100%。
6、了解其对本科室、本岗位职责与行为规范要求的知晓度。
7、了解其对核心制度的知晓度。
8、询问其对术后病人管理相关内容的知晓度,知晓率100%。
9、测试其对患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序知晓度,知晓率100%。
11、了解其对不良事件报告制度、报告途径、流程的知晓度,知晓率100%。
12、询问其对出院患者复诊预约的相关规定、流程的知晓度,知晓率100%。
13、对转科(转诊)交接制度与流程的知晓情况,知晓率100%。
14、对患者权益、知情告知等方面要求的知晓度,知晓率100%;15、对保护患者隐私相关制度、措施的知晓度,知晓率100%。
16了解其对医疗纠纷防范相关培训与典型案例教育内容的知晓度,知晓率100%。
171
抽查一个时间段(2天)的医嘱,各抽1名医师、核査医嘱、处方合格率≥95%。
172
是否有住院超30天患者的管理规定与评价标准。
173
查看科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者,作为大查房重点的程序和评价分析记录。
174
查科室的规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范。
175
1查看科室提供的医疗安全事件报告登记(年医疗差错事件报告≧15起)。
176
1查看科室分析讨论(要求医院至少每季度1次)医疗安全信息或重大不安全事件的会议记录。
177
查科室手术授权资料。
随机抽取高、中、初级外科医师各1名,核对医院所授手术权限与其资格、能力是否相符,符合率100%。
178
随机抽取5份手术病历,核査担任主刀的外科医师的资格与授权,无越级手术或XX擅自开展手术的情况。
179
询问2名外科医师,对手术医师资格分级授权管理与能力评价方面的制度与程序知晓度,知晓率为100%。
180
访谈调查2名医师,询问对患者病情评估的内容、要求与注意事项,知晓率100%。
181
访谈2名术后住院患者的近亲属、授权委托人,了解其对知情同意书所介绍病情、手术危险性等知情内容知晓情况,评价对医师告知方式与内容的满意度95%。
182
查科室重大手术审批报告管理制度、报告程序。
科室须报告的重大手术目录。
183
访谈调查2名外科医师,询问对重大手术报告审批的内容、程序、手术与相关要求的知晓度,知晓率100%。
184
查科室急诊手术管理的制度与流程。
185
访谈调查2名外科医师,询问对急诊手术相关规定、流程的知晓度,知晓率100%。
186
查科室对手术标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与是否有统一明确规定。
187
查当日手术的病人,送达手术室前是否已标记手术部位,标记是否符合规范。
手术部位标记执行率100%。
188
随机抽取2名医师(主治、经治各1名)、分别询问涉及双侧、多重结构、多平面手术患者,如何实施手术标记,知晓率100%。
189
查手术后标本的病检制度与流程;常规病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪与讨论规定、程序。
抽2名医师询问是否知晓上述制度与流程
190
抽手术病历10份,手术离体组织送检率达100%。
191
查是否有术后病人的管理制度与流程。
192
查阅手术科室的相关手术后常见并发症预防与处理规范。
193
抽查2名医师询问其是否熟悉手术后常见并发症。
194
对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者是否有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。
195
查科室“非计划再次手术”管理制度与流程。
196
查科室“非计划再次手术”登记本,追踪医务科相关登记,明确是否按规定及时上报。
197
对“非计划再次手术”是否有监测、原因分析、反馈、整改。
198
查是否有危急值管理制度与工作流程。
199
查看科室危急值的记录本,记录是否相符,医生是否及时处置(病历是否有记录,上级医师是否有查房意见)。
200
模拟科室接获临床危急值后及时追踪与处置。
201
查是否有医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度;有患者参与医疗安全活动的相关资料。
202
查科室已上报医疗安全不良事件资料
203
查科室根据患者疾病诊疗需要所提供的个性化健康宣教资料。
204
现场考核科主任进入卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》,网上自愿报告医疗安全(不良)事件。
205
随机询问2名患者或家属,了解其对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面的知晓度,知晓率100%。
206
随机询问2患者或近亲属:
测评对病情、诊疗方案了解的程度,知晓率≥90%。
207
抽取1名医师,模拟其对即将手术或有创操作的患者,如何开展相关的沟通、交流,进行相关操作的安全性介绍,让患者在手术前参与医疗安全活动。
208
现场听取1名主管医师对患者进行诊疗措施的告知,评价其方法与技巧是否规范,并对接受告知的患者或家属进行沟通效果测评,患者满意率100%。
209
查临床科室的首诉记录本,
210
查科室组织的医疗纠纷讲评、案例分析等讲座、培训资料。
及针对投诉,科室根据职能部门所进行整改的情况报告。
211
询问科主任,了解其对处置医疗纠纷相关制度、规定与各自责任的知晓度,知晓率100%。
了解其对创建“平安医院”的主要内容的知晓度,知晓率≥90%。
212
重点病人诊疗情况
213
临床路径管理
214
查科室人员紧急替代方案并现场模拟考核。
(如门诊医师因故不能出诊、正在手术的主刀医师突发疾病不能坚持手术)。
询问2名医护人员,测试对紧急替代方案、程序的知晓度,知晓率100%。
215
从医护排班表中随机抽查4名医师,核对执业资质与执业范围,符合相关规定。
216
核查床位使用率、加床数。
217
查科室提供的1个案例,说明科室在保证诊疗计划适宜性所采取的措施和所取得的成效。
218
查是否有落实患者知情同意管理的制度和程序。
219
抽查科主任、1名责任主治医师分别演练在实施有创诊疗前、使用药物治疗前、输液输血前如何让患者或其亲属参与;
220
查科室医师分工架构图、科务会记录。
221
查科室根据临床需求,及时调整诊疗小组调整记录,诊疗小组运行情况的评价。
222
查是否有授权管理制度、审批程序、人员授权登记表。
223
查是否有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
224
查是否有科室诊疗技术资格许可授权考评小组,有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准及相关记录。
225
查是否有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
226
查科室每月规章制度和岗位职责、诊疗规范执行情况、检查、通报、讨论记录。
227
询问3名在岗医师,了解其对所在的部门、岗位相关制度、职责和履职要求的知晓度,知晓率≥90%。
228
抽取2名患者作为访谈对象,了解:
在出院时,经治医师是否提供了相关的出院指导(服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等);患者对医院出院指导、随访工作的满意度。
医院是否向社区医师提出了治疗建议,并及时了解治疗的效果。
229
查科室随访登记本,核查随访人员签名,首次随访医师为副主任医师以上职称的为100℅。
230
查是否有肠道外营养疗法的规范或指南。
231
肠道外营养的处方(医嘱)是否由医院静脉输液配制中心统一配制。
232
对肠道外营养疗法使用是否实施了分级管理。
233
抽查病区向患者免费发放的“膳食应用原则”指导手册。
234
查看临床科室相关疾病的膳食医嘱。
235
查科室膳食医嘱与膳食执行路径的符合度,符合100%。
236
查科室提供各种诊断及治疗膳食服务项目清单。
237
核实1名医师在进行诊疗操作前的查对情况。
238
访谈科主任和护士长对医院中长期发展规划和医院宗旨、愿景与目标、功能任务的知晓度,知晓率100%。
院办
239
访谈医师和护士各两名:
测评其对医院“三重一大”信息获取的渠道、方式,知晓率≥80%。
240
访谈医师和护士各两名:
对医院中长期发展规划和医院宗旨、愿景与目标及功能任务和本部门、本科室规划、计划的知晓度,知晓率≥90%
241
访谈医师和护士各两名:
对医院组织架构及职能的知晓度,知晓率100%。
242
访谈科主任对持续改进诊疗质量的意见与建议
质控中心
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检查具有执业资格的研究生、进修生所诊治患者的在架病历2份,核查是否在上级医师(护士)指导下执业。
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