江苏某市第一人民医院三甲检验科专业台账1010.docx
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江苏某市第一人民医院三甲检验科专业台账1010.docx
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江苏某市第一人民医院三甲检验科专业台账1010
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.1临床检验项目满足临床需要。
[C]1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求,全院临床实验室集中设置,统一管理,资源共享;同一收费项目只允许在同一医疗机构一个实验室开展
简要说明:
我院检验科自医院创立之初由化验室发展成为一个集临床实验诊断、科研、教学于一体现代化医学模式综合实验室,是江苏大学、徐州医学院临床实验诊断学硕士生培养点,江苏省临床重点专科(2011年)、连云港市一类临床重点专科(2012年)、市一类优秀临床重点学科(2003-2010年)。
科室下设临床化学实验室、临床免疫实验室、临床微生物实验室、临床血液遗传实验室、门急诊临床检验实验室和中心实验室。
科室现有工作人员54人,科主任为省知名专家吴惠毅教授、主任技师。
资料目录:
编号
页号
备注
1
卫生部医疗机构临床实验室管理办法(2006年)
2
江苏省医院检验科建设管理规范(2013年)
3
江苏省临床重点专科文件(2011年)
4
“十二五”市重点专科文件(2011年)
5
市一类临床重点学科文件(2011年)
6
市一类优秀临床重点学科(连卫科〔2011〕18号)
7
科主任任命文件(连一医委(2010)13号)
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.1临床检验项目满足临床需要。
[C]2.临床实验室的布局与流程设计达到省内先进水平
简要说明:
随着医院的发展、新大楼的启用及原门诊楼的改造即将完成,检验科均按照生物安全的标准严格设计,确保流程的合理。
目前检验科急诊检验室实行24小时值班制度,确保急诊病人的需求;门诊检验室面积300余平方米,改造完成的检验科生化、免疫、发光、微生物、中心实验室等面积约为2000平方米,能完全满足临床医疗的需要。
资料目录:
编号
页号
备注
1
见现场
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.1临床检验项目满足临床需要。
[C]3.开展检验项目的专业包括体液血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、分子生物学等,满足临床需要
[C]4.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断
[C]5.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种,不少于500项
[C]6.对本院临床诊疗临时需要,而不能提供的特殊检验项目,可委托其他三级甲等医院提供服务,或多院联合开展服务,或委托其他医学检验所,但应签署委托服务协议,有质量保证和法律义务条款。
简要说明:
检验科现已常规开展临床体液、血液专业、临床化学检验专业、临床免疫、血清学专业、临床微生物学专业、临床细胞分子遗传学专业等符合国家有关规定的检测项目数500余项,年总检测项次数(以报告项目计算项目次数)1200万次,另外每年新开展的检验项目1-2项。
检验项目覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
资料目录:
编号
页号
备注
1
检验项目一览表
2
近三年开展的新项目一览表
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.1临床检验项目满足临床需要。
[B]1.每年都有为临床推出新项目
简要说明:
检验科每年新开展的检验项目至少1项。
资料目录:
编号
页号
备注
1
近三年开展的新项目一览表
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.1临床检验项目满足临床需要。
[B]2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持
简要说明:
微生物检验项目包括细菌培养、药敏鉴定对院内感染控制及合理用药提供充分支持。
资料目录:
编号
页号
备注
1
细菌培养、药敏鉴定报告
2
细菌耐药结果分析统计
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.1临床检验项目满足临床需要。
[A]1.以书面或网络形式定期(至少每季)向临床科室通报细菌耐药情况。
简要说明:
细菌室每季度以书面或网络形式向临床科室通报细菌耐药情况。
资料目录:
编号
页号
备注
1
每季度向临床科室通报细菌耐药情况表
2
通过网络形式向临床科室通报细菌耐药
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.1临床检验项目满足临床需要。
[A]2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见,持续改进,确保检验项目满足临床需求
简要说明:
检验科每年两次与临床医生进行面对面沟通,多次通过电话交流,征求临床对项目设置合理性意见及对新项目的要求。
在院报或院内网宣传介绍新项目开展情况。
资料目录:
编号
页号
备注
1
向临床征求对项目设置合理性意见持续改进记录表
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.2能提供24小时急诊检验服务。
[C]1.能提供24小时急诊检验服务。
[C]2.急诊项目设置充分征求临床科室意见,使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求,又不过度浪费急诊资源。
[C]3.明确急诊检验报告时间,临检项目≤30分钟出报告,生化、免疫项目≤2小时出报告。
简要说明:
检验科实行24小时值班制度,为临床提供24小时急诊检验服务。
急诊检验室开展包括心肌损伤标志物、肾功能、电解质、血凝、血气分析、血尿便常规、血淀粉酶等检验项目,急诊项目设置涵盖所有检验危急值项目。
急诊标本明确采血、急诊检验报告时间,急诊临检项目30分钟内出报告,急诊生化免疫项目2小时内出报告。
资料目录:
编号
页号
备注
1
检验科急诊值班制度
2
检验科夜班管理办法(2011年)
3
检验科24小时值班、排班表(2010-2012)
4
急诊项目设置充分征求临床科室意见表
5
连云港市第一人民医院医学检验检查“危急值”报告制度(2013年)
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.2能提供24小时急诊检验服务。
[B]1.检验项目满足危急情况下诊疗需求,开展必须的常规检查
[B]2.急诊检验项目在规定时间内报告。
简要说明:
检验科急诊检验室开展包括心肌损伤标志物、肾功能、电解质、血凝、血气分析、血淀粉酶、血尿便常规、脑脊液、胸腹水及其他体液常规等检验项目,急诊临检项目30分钟内出报告,急诊生化免疫项目2小时内出报告。
资料目录:
编号
页号
备注
1
急诊检验项目一览表
2
急诊检验项目报告时间督查改进表
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.2能提供24小时急诊检验服务。
[A]1.开展急性心肌梗死标志物、凝血和感染等指标的测定。
[A]2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
简要说明:
检验科急诊检验室开展包括心肌损伤标志物、肾功能、电解质、血凝、血气分析、血尿便常规、血淀粉酶等急诊检验项目。
资料目录:
编号
页号
备注
1
急诊检验项目一览表
2
临床对检验科满意度调查表
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.3实施危急值报告制度。
[C]1.有危急值报告制度与报告流程。
[C]2.根据临床需要,共同制定危急值报告项目和范围。
简要说明:
检验科实行危急值登记报告制度,检验人员熟悉报告流程,根据临床需要,共同制定危急值报告项目和范围。
资料目录:
编号
页号
备注
1
连云港市第一人民医院医学检验检查“危急值”报告制度(2013年)
2
检验科危急值登记报告制度
3
危急值报告流程
4
检验科就危急值与临床讨论及征求临床意见记录
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.3实施危急值报告制度。
[B]1.检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
简要说明:
检验人员熟悉危急值报告项目和范围,与临床值班人员联系并报告,做好详细登记。
资料目录:
编号
页号
备注
1
危急值登记报告制度培训课件及记录
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.3实施危急值报告制度。
[A]1.有完整的危急值报告登记资料。
简要说明:
检验科有完整的危急值报告登记资料,检验科会同医务处进行危急值检查记录。
资料目录:
编号
页号
备注
1
危急值登记记录本(急诊化验室)
见现场
2
检验科危急值登记督查记录
3
医务处进行危急值检查记录
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.4检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
[C]1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。
[C]2.检验仪器、试剂三证齐全,符合国家有关部门标准和准入范围。
[C]3.检验收费经过物价部门核准。
简要说明:
检验科常规开展的项目均符合卫生行政部门准入范围,不存在已明确淘汰的项目。
仪器、试剂三证均在有效期内。
检验收费经过物价部门核准,不存在违规收费情况。
资料目录:
编号
页号
备注
1
检验项目一览表
2
仪器试剂三证
见附件
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.4检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
[C]4.能开展分子诊断项目并获得临床基因扩增检测实验室准入合格证,并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。
[C]5.相关人员知晓履职要求。
简要说明:
检验科分别于2003年、2008年、2013年通过卫生部和省临检中心基因扩增实验室验收与复评,检验人员具有上岗资格,具备开展分子诊断项目的技术。
资料目录:
编号
页号
备注
1
卫生部基因扩增实验室验收合格证
2
省临检中心基因扩增实验室复评合格证(2008、2013)
3
临床基因扩增检测实验室工作人员一览表
4
基因扩增操作人员上岗证
见附件
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.4检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
[B]1.主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查,对存在问题及时改进。
[B]2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
简要说明:
所有试剂均为中标品种或仪器专用配套试剂。
检验科每年对加样器进行校正并进行记录。
常规项目均有室内质控及室间质量评价,以保证方法的精密度和准确度。
项目建立本实验室参考值范围。
仪器、试剂三证均在有效期内。
资料目录:
编号
页号
备注
1
仪器校准记录
见附件
2
加样器校准记录
见附件
3
设备处对开展项目和仪器、试剂管理进行监督记录
4
方法学验证
见附件
5
检验科仪器设备、试剂管理自查表
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.4检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
[A]1.仪器、试剂三证均在有效期内。
[A]2.项目收费规范,无违规收费。
简要说明:
检验科检验收费经过物价部门核准,严格按照收费标准执行。
仪器、试剂三证均在有效期内。
项目收费规范,无违规收费。
资料目录:
编号
页号
备注
1
仪器、试剂三证
见附件
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.5有新项目审批及实施流程。
[C]1.有新项目审批及实施流程。
[C]2.新项目开展应至少包括以下几个步骤:
(1)新项目开展前应收集相关的检验资料。
(2)征求相关临床科室专家意见。
(3)评估新项目开展的意义。
(4)评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
(5)核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
(6)核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
简要说明:
检验新项目开展均在卫生部规定的范围之内,并建立完善的标准操作手册。
新项目开展前,有与临床沟通记录,包括详细的论证(收集相关的检验资料,评估新项目开展的意义,评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源;核定该项目开展所需仪器、试剂;收费代码;LIS支持等)。
新项目实施后进行跟踪,与相关临床医生沟通交流,听取反馈意见。
项目收费符合规范,无违规收费。
资料目录:
编号
页号
备注
1
新项目审批及实施流程
见附件
2
近三年开展新项目一览表
3
近三年开展新项目资料
见附件
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.5有新项目审批及实施流程。
[B]1.有新项目实施后的跟踪,听取临床对新项目设置合理性的意见,改进项目管理。
[B]2.有职能部门监管记录。
简要说明:
新项目实施后进行跟踪,与相关临床医生沟通交流,听取反馈意见,改进项目管理,有职能部门监管记录。
资料目录:
编号
页号
备注
1
新项目实施后评价记录
2
主管部门监管记录
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度
4.16.1.5有新项目审批及实施流程。
[A]新项目开展符合规范,审批资料完整,为提高诊疗质量提供支持。
简要说明:
新项目实施后进行跟踪,与相关临床医生沟通交流,听取反馈意见,改进项目管理。
资料目录:
编号
页号
备注
1
新项目实施后评价记录
2
主管部门监管记录
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.2有实验室安全流程,制度及相应的标准操作流程,遵照实施并记录
4.16.2.1有实验室安全管理制度和流程。
[C]1.检验科主任为实验室安全责任人。
[C]2.有实验室安全管理制度和流程。
严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
[C]3.保存完整的安全记录。
[C]4.开展安全制度与流程管理培训,相关人员知晓本岗位的履职要求。
简要说明:
检验科有严格的实验室安全管理,科主任为实验室安全责任人,各实验室主管为实验室安全联系人,负责各个场所的安全。
制定实验室安全管理制度和流程,有完整的安全记录。
开展安全制度与流程管理培训,实验室人取得培训证书,相关人员知晓本岗位的履职要求。
有完整的各项安全相关活动记录。
资料目录:
编号
页号
备注
1
江苏省临床实验室生物安全管理规范(试行)(苏卫医〔2010〕33号)
2
江苏省病原微生物实验室生物安全管理规定(试行)
苏卫科教〔2007〕3号
3
成立院实验室生物安全管理委员会文件
4
院实验室生物安全管理委员会会议记录
见附件
5
检验科生物安全手册
见附件
6
生物安全培训、考核制度
7
生物安全培训计划表
8
生物安全培训课件
见附件
9
实验室生物安全培训记录
10
实验室生物安全培训测试
见附件
11
临床实验室生物安全员基本信息表
12
生物安全培训证书
见附件
13
实验室安全相关记录表
见现场
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.2有实验室安全流程,制度及相应的标准操作流程,遵照实施并记录
4.16.2.1有实验室安全管理制度和流程。
[B]1.各实验室设置安全员,负责各个场所安全。
[B]2.保存完整的各项安全相关活动记录。
简要说明:
检验科有严格实验室安全管理,科主任为实验室安全责任人,各实验室主管为实验室安全联系人,负责各个场所安全。
制定实验室安全管理制度和流程,有完整的安全记录。
开展安全制度与流程管理培训,实验室人取得培训证书,相关人员知晓本岗位的履职要求。
有完整的各项安全相关活动记录。
资料目录:
编号
页号
备注
1
实验室生物安全会议记录
见附件
2
实验室人员准入制度
见附件
4
检验科安全负责人任命文件
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要点:
资料部门:
检验科
4.16.2有实验室安全流程,制度及相应的标准操作流程,遵照实施并记录
4.16.2.1有实验室安全管理制度和流程。
[A]严格执行安全规程,定期进行安全检查,定期研究安全管理,保障实验室安全,各项记录完整。
简要说明:
检验科有严格的实验室安全管理,科主任为实验室安全责任人,各实验室主管为实验室安全联系人,负责各个场所的安全。
制定实验室安全管理制度和流程,有完整的各项安全相关活动记录。
资料目录:
编号
页号
备注
1
科室对各个组的安全检查记录
2
安全会议记录
见附件
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
评审标准与评审要
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- 关 键 词:
- 江苏 某市 第一 人民医院 检验 专业 台账 1010