消化溃疡 陈焕梅.docx
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消化溃疡 陈焕梅.docx
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消化溃疡陈焕梅
姓名:
[陈焕梅]科别:
[内科]住院号:
[111939]医保号:
性别:
[女]工作单位:
无
年龄:
[48岁]住址:
呼市武川县
婚姻:
[已婚]供史者:
患者本人
出生地址:
呼市武川县入院日期:
2015-03-16
民族:
汉病史采集日期:
2015-03-16
主诉:
上腹部不适3年,黑便半天。
现病史:
患者缘于3年前无明显诱因出现上腹部间断烧心、返酸、灼痛,伴有恶心、未呕吐,不伴有下腹痛、腹泻,症状持续不变,稍微进食后症状可缓解。
近半天,患者无诱因于坐起后出现头晕、心悸、乏力,并排黑便2次,无呕血,少尿、口渴、黑朦、湿冷、发热等。
给予口服胃药胃必治片维敏胶囊雷尼替丁等药物常规计量未见好转。
为求进一步治疗,今日到我科就诊,急诊收住。
病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。
体重无明显变化。
既往史:
胃病史3年,未予正规治疗。
否认高血压、冠心病、糖尿病史,否认肝炎、伤寒等传染病史。
无外伤、手术史。
预防接种史不详。
.无药物及食物过敏史
个人史:
出生于本地,无烟酒嗜好,无重大精神创伤史,余无特殊病史。
月经、婚姻、生育史:
25岁结婚,生育1子1女,均健康。
家族史:
否认家族遗性传病史。
体格检查
查体:
T:
37.4℃;P:
77次/分;R:
20次/分;BP120/80mmHg
一般状况发育:
正常营养:
不良面容:
急性痛苦病容喘息貌:
无其他:
无
体位:
平卧位其他(无)步态:
步入病房
神志:
清楚配合检查:
查体合作
皮肤粘膜色泽:
正常皮疹:
无
皮下出血:
无
毛发分布:
无
温度与湿度:
正常弹性:
正常
水肿:
无
肝掌:
无蜘蛛痣:
无
其他:
无
淋巴结全身淋巴结:
全身浅表淋巴结未触及肿大
头部头颅大小:
正常无畸形
压痛:
无包块:
无凹陷:
无其他:
无
眼眼睑:
无浮肿结膜:
无充血、出血巩膜:
无黄染眼球:
活动正常
角膜:
透明无混浊无溃疡
瞳孔:
等大等圆左2.5mm,右2.5mm
对光反射:
存在
辐射反射:
正常
耳耳廊:
无畸形
外耳道分泌物:
无乳突压痛:
无听力粗试障碍:
无
鼻外形:
正常鼻窦压痛:
无
口腔口唇:
无发绀粘膜:
正常腮腺导管开口:
正常
舌:
正常牙龈:
无出血及溢脓
牙列齐:
正常
扁桃体:
无肿大咽:
无充血声音:
正常
颈部抵抗感:
无颈动脉:
正常颈静脉:
无怒张
气管:
居中肝颈静脉回流征:
阴性
甲状腺:
不肿大
胸部胸廊:
正常,
乳房:
对称、两侧乳房未触及包块
肺视诊运动呼吸:
两侧呼吸运动度相等,无减弱,节律:
规整肋间隙:
无增宽
触诊语颤:
正常呼吸活动度:
正常胸膜摩擦感:
无
皮下捻发感:
无
叩诊:
两肺呈清音
肺下界:
分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间
移动度:
右7.0cm,左7.0cm
听诊:
呼吸:
正常呼吸音:
两肺呼吸音清
啰音:
未闻及干湿罗音语音传导:
正常
心视诊心前区:
无隆起心尖搏动位置:
左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm,无弥散性搏动
触诊:
心动搏动:
左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm震颤:
无
叩诊:
心浊音界正常
听诊:
心率:
77次/分,心律:
整齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音
额外心音:
无心包摩擦音:
无
周围血管:
无毛细血管征,无股动脉枪击音。
腹部视诊外形:
平坦腹式呼吸:
存在腹壁静脉曲张:
无
手术创痕:
无脐:
正常疝:
无
触诊:
软上腹剑突下压痛,无反跳痛及肌紧张液波震颤:
无振水声:
无
腹部包块:
未扪及
肝脏:
右肋下未触及肿大
胆囊:
右肋下未触及肿大,无压痛,Murphy征(-)
脾脏:
左肋下未触及肿大
肾脏:
未扪及,肾区无叩痛
叩诊:
肝浊音界:
肝上界位于锁骨中线第六肋间
听诊肠鸣音:
4次/分血管杂音:
无
生殖器未查
肛门直肠未查
脊柱四肢脊柱:
无畸形棘突压痛:
无活动度:
正常
四肢:
双上肢肌力肌张力正常,无静脉曲张。
神经系统:
腹壁反射,趾反射正常。
宏二、三头肌腱反射正常,桡骨膜反射正常,膝腱反射及跟腱反射均正常。
病理反射未引出。
脑膜刺激征阴性。
实验室及器械检查:
缺
专科检查:
查体:
T:
37.4℃;P:
77次/分;R:
20次/分;BP120/80mmHg,慢性病容,轻度贫血貌,精神稍差,神志清楚,消瘦,皮肤干燥,步入病房,对答切题,查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜黄染,眼睑发白,颈部无抵抗,甲状腺不肿大,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率:
77次/分,节律整齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软,剑突下压痛,无反跳痛,,未见腹壁静脉软曲张,中下腹微压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝区叩击痛阴性。
移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,肛门与直肠及生殖器未查。
双下肢无浮肿,无静脉曲张。
初步诊断:
上消化道出血消化性溃疡---十二指肠溃疡(球部可能性大)
诊疗计划:
1、对症治疗注意生命体征,吸氧,保持呼吸道通畅,防止血液吸入。
2、止血,补充血容量。
3、抑制胃酸分泌,保护胃粘膜。
4、完善相关检查,以助进一步诊治;
5、请示上级医师指导进一步治疗。
医师签字
首次病程记录
2015-03-1615:
00
患者:
陈焕梅女48岁主因:
上腹部不适3年,黑便半天入院。
患者缘于3年前无明显诱因出现上腹部间断烧心、返酸、灼痛;伴有恶心、未呕吐,不伴有下腹痛、腹泻,症状持续不变,稍微进食后症状可缓解。
近半天,患者无诱因于坐起后出现头晕、心悸、乏力,并排黑便2次,无呕血,少尿、口渴、黑朦、湿冷、发热等。
给予口服胃药胃必治片维敏胶囊雷尼替丁等药物常规计量未见好转。
为求进一步治疗,今日到我科就诊,急诊收住。
病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。
体重无明显变化。
体格检查:
:
T:
37.4℃;P:
77次/分;R:
20次/分;BP120/80mmHg,慢性病容,轻度贫血貌,精神稍差,神志清楚,消瘦,皮肤干燥,对答切题,查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜黄染,眼睑发白,颈部无抵抗,甲状腺不肿大,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率:
77次/分,节律整齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软,剑突下压痛,无反跳痛,,未见腹壁静脉软曲张,中下腹微压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝区叩击痛阴性。
移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,肛门与直肠及生殖器未查。
双下肢无浮肿,无静脉曲张。
初步诊断:
上消化道出血消化性溃疡---十二指肠溃疡(球部可能性大)
诊断依据:
1、病史:
女性,慢性起病。
2、症状:
上腹部不适,,恶心,反酸,嗳气,疼痛,进食后可缓解。
头晕黑便半天。
3、体征轻度贫血病容,眼睑苍白,剑突下轻压痛。
4、辅助检查:
待回报。
鉴别诊断:
1胃溃疡患者上腹痛多出现在餐后0.5—2小时,呈现进食—疼痛—舒适的节律形式,X线及胃镜检查可明确诊断。
2、胃癌:
上腹痛无规律性,查体可发现上腹部肿块,或伴有浅表淋巴结转移征象。
大便隐血试验持续阳性。
胃镜检查可确诊。
3肝硬化多有慢性肝病史,有肝功能减退及门脉高压的临床表现。
X线检查可有食管——胃底静脉曲张,合并脾功能亢进者有全血细胞减少。
诊疗计划:
1、对症治疗注意生命体征,吸氧,保持呼吸道通畅,防止血液吸入。
2、止血,补充血容量。
3、抑制胃酸分泌,保护胃粘膜。
4、完善相关检查,以助进一步诊治;
5、请示上级医师指导进一步治疗。
医师签字:
最后诊断:
上消化道出血消化性溃疡---十二指肠溃疡(球部可能性大)
医师签字:
2015-03-178:
30am主治医师查房记录
患者入院次日,自述上腹部任然间断烧心、返酸、灼痛;伴有恶心。
睡眠可,精神可,小便正常,大便略黑。
体格检查:
:
T:
37.4℃;P:
77次/分;R:
20次/分;BP120/80mmHg,慢性病容,轻度贫血貌,精神稍差,神志清楚,消瘦,皮肤干燥,对答切题,查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜黄染,眼睑发白,颈部无抵抗,甲状腺不肿大,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率:
77次/分,节律整齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软,剑突下压痛,无反跳痛,,未见腹壁静脉软曲张,中下腹微压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝区叩击痛阴性。
移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,肛门与直肠及生殖器未查。
双下肢无浮肿,无静脉曲张。
邓美主治医师查看患者及查体后指示患者诊断明确:
上消化道出血消化性溃疡---十二指肠溃疡(球部可能性大)同意目前具体用药,以上医嘱已经遵照执行,继续观察病情变化。
医师签字:
2015-03-189:
00am任医师查房记录
患者入院第三日,自述上腹部任然间断烧心、返酸、灼痛;伴有恶心。
睡眠可,精神可,小便正常,大便略黑。
体格检查:
:
T:
37.4℃;P:
77次/分;R:
20次/分;BP120/80mmHg,慢性病容,轻度贫血貌,精神稍差,神志清楚,消瘦,皮肤干燥,对答切题,查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜黄染,眼睑发白,颈部无抵抗,甲状腺不肿大,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率:
77次/分,节律整齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软,剑突下压痛,无反跳痛,,未见腹壁静脉软曲张,中下腹微压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝区叩击痛阴性。
移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,肛门与直肠及生殖器未查。
双下肢无浮肿,无静脉曲张。
李冠师主治医师查看患者及查体后指示患者诊断明确:
上消化道出血消化性溃疡---十二指肠溃疡(球部可能性大)同意目前具体用药,以上医嘱已经遵照执行,继续观察病情变化。
医师签字:
2015-03-228:
30am医师查房记录医师签字:
今日查房,患者自述上腹部任然间断烧心、返酸、灼痛;伴有恶心。
睡眠可,精神可,小便正常,大便已经发黄。
体格检查:
:
T:
37.4℃;P:
77次/分;R:
20次/分;BP120/80mmHg,慢性病容,轻度贫血貌,精神可,神志清,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜黄染,眼睑发白,颈部无抵抗,甲状腺不肿大,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率:
77次/分,节律整齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软,剑突下压痛,无反跳痛,,未见腹壁静脉软曲张,中下腹微压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝区叩击痛阴性。
移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,肛门与直肠及生殖器未查。
双下肢无浮肿,无静脉曲张。
继续观察病情变化。
医师签字:
2015-03-25医师查房记录
今日查房,患者自述上腹部烧心、返酸、灼痛明显缓解;不伴有恶心。
睡眠可,精神可,小便正常,大便已经发黄。
体格检查:
:
T:
37.4℃;P:
77次/分;R:
20次/分;BP120/80mmHg,患者精神可,神志清楚,消瘦,皮肤干燥。
全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜黄染,眼睑发白,颈部无抵抗,甲状腺不肿大,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率:
77次/分,节律整齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软,剑突下压痛,无反跳痛,,未见腹壁静脉软曲张,中下腹微压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝区叩击痛阴性。
移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,肛门与直肠及生殖器未查。
双下肢无浮肿,无静脉曲张。
继续观察病情变化。
医师签字:
2015-03-278:
30AM医师查房记录
今日查房,患者自述上腹部烧心、返酸、灼痛基本缓解;不伴有恶心。
睡眠可,精神可,小便正常,大便已经发黄。
体格检查:
:
T:
37.4℃;P:
77次/分;R:
20次/分;BP120/80mmHg,患者精神可,神志清楚,消瘦,皮肤干燥。
全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜黄染,眼睑发白,颈部无抵抗,甲状腺不肿大,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率:
77次/分,节律整齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软,剑突下压痛,无反跳痛,,未见腹壁静脉软曲张,中下腹微压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝区叩击痛阴性。
移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,肛门与直肠及生殖器未查。
双下肢无浮肿,无静脉曲张。
患者及家属要求出院,经过上级医师查看,准予出院。
医师签字:
出院小结
患者男48岁主因:
上腹部不适3年,黑便半天入院。
患者缘于3年前无明显诱因出现上腹部间断烧心、返酸、灼痛;伴有恶心、未呕吐,不伴有下腹痛、腹泻,症状持续不变,稍微进食后症状可缓解。
近半天,患者无诱因于坐起后出现头晕、心悸、乏力,并排黑便2次,无呕血,少尿、口渴、黑朦、湿冷、发热等。
给予口服胃药胃必治片维敏胶囊雷尼替丁等药物常规计量未见好转。
为求进一步治疗,今日到我科就诊,急诊收住。
病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。
体重无明显变化。
入院后,完善相关检查,诊断明确。
给予
1、对症治疗改善生命体征,吸氧,保持呼吸道通畅,防止血液吸入。
2、止血,补充血容量。
3、抑制胃酸分泌,保护胃粘膜。
等治疗,患者病情好转,无烧心反酸上腹部灼痛等症,患者及家属要求出院,经上级医师查看,准予出院
医师签字:
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