母婴保健技术服务执业许可申请登记书范本.docx
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母婴保健技术服务执业许可申请登记书范本
母婴保健技术服务执业许可申请登记书(范本)
申请单位马尾区第五医院(章)
法定代表人吴王(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请开展的项目助产技术
申请日期2013年11月20日
批准文件字()第号
中华人民共和国卫生部制
附表1.
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写》。
3、申请开展的项目按照《母婴保健法实施办法》的第三十五条填写,包括:
①婚前医学检查;②医学需要的结扎、终止妊娠手术;③产前诊断和遗传诊断;④助产技术。
4、附表2
①隶属关系:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
②所有制形式:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
③服务对象:
填写要求同上
④法定代表人:
医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
5、附表3
①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
②医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业级)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。
6、附表4
①在每项空格中填写相应项目的人数。
②人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
7、附表5
设备医疗保健机构按照卫生部有关规定的医疗设备标准,逐项填写。
附表2
医疗保健机构简况
机构名称:
马尾区第五医院
机构评审批准等级:
二级甲等
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他
(2)
隶属
关系
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省
辖市区、(5)区(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他(5)
主管单位名称马尾区卫生局
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员
(1)
机构地址马尾区沿山路1号
电话26222222
传真26222221
邮政编码□□□□□□350500
法
定
代
表
人
姓名吴王性别□男√□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女
出生年月1968.10专业临床
出生年月专业
职务院长职称主任医师
职务职称
最高学历本科
最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊√□住院√□家庭病床□巡诊□其他
床位数100张
建筑面积111111M2
业务用房面积356M2
备注
附表3医疗保健机构科室设置情况表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01√
妇女保健科
□06.
内科
□01.01
青春期保健
□01.02
围产期保健
07.√
外科
□01.03
更年期保健
□01.04
妇女心理行为
□08.
眼科
□01.05
妇女营养
□01.06
女职工职业保健
□09.
耳鼻咽喉科
□01.07
其他
□10.
口腔科
□02.√
儿童保健科
□02.01
集体儿童保健
□11
皮肤科
□02.02
儿童生长发育
□02.03
儿童营养
□12
精神科
□02.04
儿童心理行为
□02.05
儿童五官保健
□13
传染科
□02.06
儿童康复
□02.07
其他
□14√
麻醉科(手术室)
□03
婚检专科
□15.
医学检验科
□03.01
男性婚检
□15.01
常规检验
□03.02
妇性婚检
□15.02
生化检验
□15.03
内分泌检验
□04√
妇产科
□15.04
临床免疫
□04.01√
妇科
□15.06
遗传检验:
细胞检验
□04.02√
产科
分子检验
□04.03
计划生育
□15.06
其他
□04.04
内分泌
□04.05
生殖健康
□16.
病理科
□04.06
其他
□17.
医学影像科
□05.√
儿科
□17.01
X线诊断专业
□05.01
新生儿急救
□17.02
超声诊断专业
□05.02
小儿传染病
□17.03
心电诊断专业
□05.03
小儿消化
□17.04
脑电及脑血流图诊断专业
□05.04
小儿呼级
□17.05
神经肌肉电图专业
□05.05
小儿心脏病
□17.06
其他
□05.06
小儿肾病
□05.07
小儿血液病
□18.
中医科
□05.08
小儿神经病学
□05.09
小儿内分泌
□19.
其他
□05.10
小儿遗传病
□05.11
小儿免疫
□05.12
小儿营养不良性疾病防治
□05.13
其他
附表4
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
2
3
4
5
儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
2
3
4
5
婚检
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
1
2
3
4
5
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
2
4
4
2
遗传
科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
2
1
2
1
1
检验科
主任医师
副主任医师
主管检验师
医师
医士
2
3
3
4
3
医技
科室
主任医师
副主任医师
主管技师
医师
医士
5
2
2
1
1
护理
专业
主任医师
副主任医师
主管护师
医师
医士
护理员
1
3
2
5
11
附表5
母婴保健技术服务仪器设备情况
申请技术服务项目名称:
助产技术
仪器设备名称
数量
仪器设备名称
数量
产科检查床
1
胎心听诊器
2
血压计
5
新生儿洗澡盆
12
骨盆测量器
2
氧气瓶
2
本页不够,请另附页
附表6
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称
上级行政
主管部门
签署意见
年月日(章)
附表7
审查、主管领导意见、厅(局)长核批
审查
人员
意见
签字:
年月日
主管
领导
意见
签字:
年月日
厅(局)长
核批
签字:
年月日
附表8
核准登记事项
登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别:
名称:
地址:
邮编:
□□□□□□
法定代表人(主要负责人)
所有制形式:
服务对象:
服务方式:
申请技术服务审批项目:
核准技术服务许可项目:
附表9
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗保健机构开展母婴保健、技术服务登记、公告、刊登情况记录
记录人签字:
年月日
备
注
- 配套讲稿:
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