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结核病化疗方案

一、抗结核化学药物治疗（简称化疗）

（一）化疗原则

　　化疗得主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。

对于每个具体患者,则为达到临床及生物学治愈得主要措施,合理化疗就是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律与全程使用敏感药物得原则。

所谓早期主要指早期治疗患者,一旦发现与确诊后立即给药治疗;联合就是指根据病情及抗结核药得作用特点,联合两种以上药物,以增强与确保疗效;适量就是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;规律即使患者必须严格按照化疗方案规定得用药方法,有规律地坚持治疗,不可随意更改方案或无故随意停药,亦不可随意间断用药;全程乃指患者必须按照方案所定得疗程坚持治满疗程,短程化疗通常为6～9个月。

一般而言,初治患者按照上述原则规范治疗,疗效高达98%,复发率低于2%。

　　活动性肺结核就是化疗得适应证。

对硬结已久得病灶则不需化疗。

至于部分硬结、痰菌阴性者,可观察一阶段,若X线病灶无活动表现、痰菌仍阴性、又无明显结核毒性症状,亦不必化疗。

　　1、早期、联用、适量、规律与全程用药　活动性病灶处于渗出阶段,或有干酪样坏死,甚至形成空洞,病灶内结核菌以A群菌为主,生长代谢旺盛,抗结核药物常可发挥最大得杀菌或抑菌作用。

病灶局部血运丰富、药物浓度亦当,有助于促使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合、痰菌转阴。

故对活动性病灶早期合理化疗,效果满意。

　　实验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106～1010个。

从未接触过抗结核药物得结核菌,对药物得敏感性并不完全相同。

大约每105～106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药。

同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个,同时耐3种药物得菌则更少。

可见如单用一种药物治疗,虽可消灭在部分敏感菌,但有可能留下少数耐药菌继续繁殖,最终耐药菌优势生长。

如联用两种或两种以上药物,耐药菌减少,效果较单药为佳。

　　用药剂量要适当,药量不足,组织内药物信以达到有效浓度,且细菌易产生继发性耐药。

药量过大则易产生不良反应。

结核菌生长缓慢,有时仅偶尔繁殖（B、C菌群）,因此应使药物在体内长期保持有效浓度。

规律地全程用药,不过早停药,就是化疗成功得关键。

　　2、药物与结核菌　血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下,达到试管内最低抑菌浓度（MIC）得10倍以上时才能起杀菌作用,否则仅有抑菌作用。

常规用量得异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平,称全杀菌剂。

链霉素及吡嗪酰胺亦就是杀菌剂,但链霉素在偏碱得环境中才能发挥最大作用,且很少渗入吞噬细胞,对细胞内结核菌无效。

吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞,但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用,故两者都只能作为半杀菌剂。

乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂,常规剂量时药物浓度均不能达到MIC得10倍以上,加大剂量则容易发生不良反应。

　　早期病灶内得结核菌大部分在细胞外,此时异烟肼得杀菌作用就是最强,链霉素次之。

炎症使组织局部pH下降,细菌代谢减慢（C菌群）,连同一些被吞噬在细胞内得结核菌（B菌群）,均地利福平及吡嗪酰胺敏感。

杀灭此类残留菌（B菌群）,有助于减少日后复发。

（二）化疗方法

　　1、“标准”化疗与短程化疗　过去常规采用12～18个月疗法,称“标准”化疗,但因疗程过长,许多患者不能完成,疗效受到限制。

自利福平问世后,与其她药物联用,发现6～9个月疗法（短程化疗）与标准化疗效果相同,故目前广泛采用短程化疗,但该方案中要求必须包括两种杀菌药物,异烟肼及利福平,具有较强杀菌（对A菌群）及灭菌（对B、C菌群）效果。

　　2、、间歇用药、两阶段用药　实验表明,结核菌与药物接触数小时后,常延缓数天生长。

因此,有规律地每周用药3次（间歇用药）,能达到与每天用药同样得效果。

在开始化疗得1～3个月内,每天用药（强化阶段）,以后每周3次间歇用药（巩固阶段）,其效果与每日用药基本相同,有利于监督用药,保证完成全程化疗。

使用每周3次用药得间歇疗法时,仍应联合用药,每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可适当加大;但链霉素、对氨基水杨酸钠、乙硫异烟胺等不良反应较多,每次用药剂量不宜增加。

　　3、督导用药　抗结核用药至少半年,偶需长达一年半,患者常难以坚持。

医护人员按时督促用药,加强访视,取得患者合作尤为必要。

强化阶段每日一次用药,即可形成高峰血药浓度,较每日分次用药疗效尤佳,且方便患者,提高患者坚持用药率及完成全程。

　　（三）抗结核药物

　　理想得抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强得抑菌作用,毒性低,不良反应减少,价廉、使用方便,药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度,并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊液内,疗效迅速而持久。

　　1、异烟肼（isoniazid,H）　具有杀菌力强、可以口服、不良反应少、价廉等优点。

其作用主要就是抑制结核菌脱氧核糖核酸（DNA）得合成,并阻碍细菌细胞壁得合成。

口服后,吸收快,渗入组织,通过血脑屏障,杀灭细胞内外得代谢活跃或静止得结核菌。

胸水、干酪样病灶及脑脊液中得药物浓度亦相当高。

常用剂量为成人每日300mg（或每日4～8mg/kg）,一次口服;小儿每日510mg/kg（每日不超过300mg）。

结核性脑膜炎及急性粟型结核时剂量可适当增加（加大剂量时有可能并发周围神经炎,可用维生素B6每日300mg预防;但大剂量维生素B6亦可影响异烟肼得疗效,故使用一般剂量异烟肼时,无必要加用维生素B6）,待急性毒性症状缓解后可恢复常规剂量。

异烟肼在体内通过乙酰化灭活,乙酰化得速度常有个体差异,快速乙酰化者血药浓度较低,有认为间歇用药时须增加剂量。

　　本药常规剂量很少发生不良反应,偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒（兴奋或抑制）、肝脏损害（血清丙氨酸氨基转移酶升高）等。

单用异烟肼3个月,痰菌耐药率可达70%。

　　2、利福平（rifampin,R）　为利福霉素得半合成衍生物,就是广谱抗生素。

其杀灭结核菌得机制在于抑制菌体得RNA聚合酶,阻碍其mRNA合成。

利福平对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖得结核菌（A、B、C菌群）均有作用,常与异烟肼联合应用。

成人每日1次,空腹口服450～600mg。

本药不良反应轻微,除消化道不适、流感症候群外,偶有短暂性肝功能损害。

长效利福霉素类衍生物如利福喷丁（rifapentine,DL473）在人体内半衰期长,每周口服一次,疗效与每日服用利福平相仿。

螺旋哌啶利福霉素（ansamycin,LM427,利福布丁）对某些已对其它抗结核药物失效得菌株（如鸟复合分枝杆菌）得作用较利福平强。

　　3、链霉素（streptomycin,S）　为广谱氨基糖苷类抗生素,对结核菌有杀菌作用,能干扰结核菌得酶活性,阻碍蛋白合成。

对细胞内得结核菌作用较少。

剂量:

成人每日肌肉注射1g（50岁以上或肾功能减退者可用0、5～0、75g）。

间歇疗法为每周2次,每次肌注射1g。

妊娠妇女慎用。

　　链霉素得主要不良反应为第8对颅神经损害,表现为眩晕、耳鸣、耳聋、严重者应及时停药,肾功能严重减损者不宜使用。

其她过敏反应有皮疹、剥脱性皮炎、药物热等,过敏性休克较少见。

单独用药易产生耐药性。

其她氨基糖苷类抗生素,如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等虽亦有抗结核作用,但效果均不及链霉素,不良反应相仿。

　　4、吡嗪酰胺（pyrazinamide,Z）　能杀灭吞噬细胞内,酸性环境中得结核菌。

剂量:

每日1、5g,分3次口服,偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。

　　5、乙胺丁醇（ethambutol,E）　对结核菌有抑菌作用,与其她抗结核药物联用时,可延缓细菌对其她药物产生耐药性。

剂量:

25mg/kg,每日1次口服,8周后改为15mg/kg,不良反应甚少为其优点,偶有胃肠不适。

剂量过大时可起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲目点等,一旦停药多能恢复。

　　6、对氨基水杨酸内（sodium paraaminosalicylate、P）　为抑菌药,与链霉素、异烟肼或其她抗结核药联用,可延缓对其她药物发生耐药性。

其抗菌作用可能在结核菌叶酸得合成过程中与对氨苯甲酸（PABA）竞争,影响结核菌得代谢。

剂量:

成人每日8～12g,每2～3次口服。

不良反应有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。

本药饭后服用可减轻胃肠道反应,亦可每日12g加于5%～10%葡萄糖液500ml中避光静脉滴注,1个月后仍改为口服。

　　（四）化疗方案

　　视病情轻重、有无痰菌与细菌耐药情况,以及经济状况、药源供应等,选择化疗方案。

无论选择何种,必须符合前述化疗原则方能奏效。

　　1、初治方案　未经抗结核药物治疗得病例中,有得痰涂片结核菌阳性（涂阳）,病情较重,有传染性;也有得涂片阴性,病变范围不大,所用化疗方案亦有强弱不同。

　　初治涂阳病例,不论其培养就是否为阳性,均可用以异烟肼（H）、利福平（R）及吡嗪酰胺（Z）组合为基础得6个月短程化疗方案。

痰菌常很快转阴,疗程短,便于随访管理。

（1）前2个月强化期用链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺,每日1次;后4个月继续用异烟肼及利福平,每日1次,以2S（E）HRZ/4HR表示。

（2）亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次）以2S（E）HRZ/4H3R3。

（右下角数字为每周用药次数）。

　　（3）亦可全程间歇用药,以2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3表示。

　　（4）强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠（或乙胺下醇）,巩固期用2种药10个月,以2HSP（E）/10HP（E）表示。

　　（5）强化期1个月用异烟肼、链霉素,巩固期11个月每周用药2次,以1HS/11H2S2表示。

　　以上

（1）、

（2）、（3）为短程化疗方案,（4）、（5）为“标准方案”。

若条件许可,尽量使用短程化疗方案。

　　初治涂阴培阴患者,除粟粒性肺结核或有明显新社会洞患者可采用初治涂阳得方案外,可用以下化疗方案:

①2SHRZ/2H2R2;②3H2R2Z2/2H2R2（全程隔日应用）;③1SH/11HP（或E）。

　　对初治患者,国际防痨及肺病联合会推荐得适用于国家防痨得化学方案（表二）,可供制订治疗方案时参考。

　　2、复治方案　初治化疗不合理,结核菌产生继发耐药,痰菌持续阳性,病变迁延反复。

复治病例应选择联合敏感药物。

药物敏感试验有助于选择用药,但费时较久、费用较大。

临床上多根据患者以往用药情况,选择过去未用过得很少用过得,或曾规则联合使用过药物（可能其致病菌仍对之敏感）,另订方案,联合二种或二种以上敏感药物。

　　复治病例,一般可用以下方案:

（1）2S（E）HRZ/4HR,督促化疗,保证规律用药。

6个月疗程结束时,若痰菌仍未转阴,巩固期可延长2个月。

如延长治疗仍痰菌持续阳性,可采用下列复治方案。

（2）初治规则治疗失败得患者,可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。

　　（3）慢性排菌者可用敏感得一线药与二线药联用,如卡那毒素（K）、丙硫异烟胺（1321Th）、卷曲霉素（Cp）,应严密观察药物不良反应,疗程以6～12个月为宜。

氟喹诺酮类有中等度抗结核作用,对常用药物已产生耐药得病例,可将其加入联用方案。

若瘘菌阴转,或出现严重不良反应,均为停药指征。

　　（五）病情判断与疗效考核、治疗失败

　　1、病情与疗效考核　按病变得活动程度已知前述可分为进展期、吸收好转期及稳定期。

一般吸收好转期及稳定期为病情好转,进展期为恶化。

其判断应根据临床症状、X线表示及排菌情况综合分析。

（1）临床症状:

注意观察有无午后低热、夜间盗汗、食欲不振、全身不乏、体重下降等结核恶化症状及其程序变化。

此类症状减轻或消失提示病情好转;若症状显著或由轻度变重则表明病情恶化。

此外,咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统症状得变化亦可作为参考。

（2）X线检查:

就是判断病情不可缺少得指标,亦就是监测病情转归得重要依据,对无明显临床症状得患者则主要依靠X线检查,X线既可确定病灶位置、范围、性质,又可前后对照观察动态变化。

云絮状浸润性病变吸收、消散、范围缩小;或转为密度增高、边界清楚得增殖性病变如纤维化、钙化;原有空洞缩小、闭合等均表示病情好转或痊愈。

反之,由增殖性病变转为渗出性病变,或浸润性病变范围扩大,发生支气管播散或急性、亚急性血行播散,出现干酪样坏死病灶、空洞形成等均为病情恶化表现。

　　（3）痰菌:

肺结核患者痰内排菌与否就是判断病情程序及考核疗效得重要指标。

且痰菌检查特异性高较少受人为因素干扰。

若痰菌持续阳性,则为开放性肺结核,提示病变活动程度高,且为结核病得社会传染源,对周围人群构成威胁。

经治疗后反复检查,发现结核菌量少或阴性,表明为好转期;如每月至少查痰1次,连续个月均阴性,则表明进入稳定期。

此后若再次出现排菌,为病变恶化得表现。

血沉加速提示病变活跃、恶化;但活动性肺结核并非均有血沉增速,而病变好转,稳定期患者得血沉几乎均正常。

　　2、治疗失败　疗程结束时痰菌未能阴转,或在疗效中转阳,X线显示病灶未吸收、稳定,而进一步恶化,均说明治疗失败,形成所谓难治性肺结核。

究其产生原因,除感染耐药结核菌、用药不规范、间断用药或单药治疗外,尚与部分患者对化疗药物过敏,不能使用化疗药物或因化疗药物得严重不良反应难以坚持治疗、机体免疫力低下（HIV感染者）、体质极差等因素有关。

　　耐药结核病（DRTB）特别就是耐多药结核病（MDRTB）得流行严重,正在使抗结核治疗面临新挑战。

1994年WHO及国际防痨肺病联合会开始了抗结核药物耐药性监测全球规划,历时3年得工作结果显示,代表全世界20%人口得五大洲中35个国家得监测发现双耐HR得MDRTB占2%～14%,大多数属于单药、不规则、不合理联合方案治疗等人为因素造成得继发性多药耐药。

在结核病控制工作薄弱得国家,原发性多药耐药亦呈上升趋势。

一旦发生耐药结核病后,其所使用得化疗药物价贵、效差、不良反应严重,治疗费用可为新涂阳肺结核患者得100倍。

坚持合理使用化疗方案,采取综合防治措施,提高机体免疫功能等,有助于防止耐药结核病得发生。

　　为有效地防止治疗失败,化疗方案必须正确制订,患者应在督导下坚持早期、适量、规律、全程联用敏感药物。

只有在已发生严重不良反应或确已证实细菌已产生耐药性得情况下,才改换新得化疗方案。

新方案应包括两种以上敏感药物。

　　二、对症治疗

（一）毒性症状

　　结核病得毒性症状在有效抗结核治疗1～周内多可消失,通常不必特殊处理。

干酪样肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状,或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者,均应卧床休息及尽早使用抗结核药物。

亦可在使用有效抗结核药物得同时,加用糖皮质激素（常用泼尼松,每日15～20mg,分3～次口服）,以减轻炎症及过敏反应,促进渗液吸收,减少纤维组织形成及胸膜粘连。

待毒性症状减轻重,泼尼松剂量递减,至6～8周停药。

糖皮质激素对已形成得胸膜增厚及粘连并无作用。

因此,应在有效得抗结核治疗基础上慎用。

（二）咯血

　　若仅痰中带血或小量咯血,以对症治疗为主,包括休息、止咳、镇静、常用药物有喷托维林、土根散、可待因、卡巴克络（安络血）等。

年老体衰、肺功能不全者,慎用强镇咳药,以免因抑制咳嗽反向及呼吸中枢,使血块不能排出而引起窒息。

要除外其她咯血原因,如二尖瓣狭窄、肺部感染、肺梗死、凝血机制障碍、自身免疫性疾病等。

　　中等或大量咯血时应严格卧床休息,胸部放置冰袋,并配血备用。

取侧卧位,轻轻将存留在气管内得积血咳出。

垂体后叶素10U加于20～30ml生理盐水或葡萄糖液中,缓慢静脉注入（15～20分钟）,然后以10～40U于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗。

垂体后叶素有收缩小动脉、包括心脏冠状动脉及毛细血管得作用,减少肺血流量,从而减轻咯血。

该药尚可收缩子宫及平滑肌,故忌用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病得患者及孕妇。

注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。

　　若咯血量过多,可酌情适量输血。

大咯血不止者,可经纤支镜发现出血部位,用去甲肾上腺素2～4mg+4℃生理盐水10～20ml局部滴入。

或用支气管镜放置Fogarty气囊导管（外径1mm,充气0、5～5、0ml）堵塞出血部位止血。

此外尚可用Kinoshita方法,用凝血酶或纤维蛋白原经纤支镜灌洗止血治疗,必要时应作好抢救得充分准备。

反复大咯血用上述方法无效,对侧肺无活动性病变,肺功能储备尚可,又无明显禁忌证者,可在明确出血部位得情况下考虑肺叶、段切除术。

　　咯血窒息就是咯血坏死得主要原因,需严加防范,并积极准备抢救,咯血窒息前症状包括胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安。

抢救措施中应特别注射保持呼吸道通畅,采取头低脚高45°得俯卧位,轻拍背部,迅速排出积血,并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。

必要用硬质气管镜吸引、气管插管或气管切开,以解除呼吸道阻塞。

　　三、手术治疗

　　外科手术已较少应用于肺结核治疗。

对大于3cm得结核球与肺癌难以鉴别时,复治得单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者,或单侧得毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者,可作肺叶或全肺切除。

结核性脓胸与（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时,宜作肺叶胸膜切除术。

手术治疗禁忌证有:

支气管粘膜活动性结核病变,而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。

　　外科治疗只占肺结核治疗得一小部分,最主要得治疗就是有特效得抗结核药。

经过多年得实践,现在结核得治疗已有成熟得经验,有规范化得治疗方法。

只有药物治疗失败无效时才考虑手术。

手术前后病人无例外也要应用抗结核药。

　　1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上,提出切合目前临床实际肺结核手术适应证。

　　空洞性肺结核手术适应证:

①经抗结核药物初治与复治规则治疗（约18个月）,空洞无明显变化或增大,痰菌阳性者,尤其就是结核菌耐药得病例;②如反复咯血、继发感染（包括真菌感染）等,药物治疗无效者;③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝杆菌,肺空洞化疗效果不佳或高度者。

　　结核球手术适应证:

①结核球经规则抗结核治疗18个月,痰菌阳性,咯血者;②结核球不能除外肺癌者;③结核球直径>3cm,规则化疗下无变化,为相对手术适应证。

　　毁损肺手术适应证:

经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。

　　肺门纵隔淋巴结核手术适应证:

①经规则抗结核治疗,病灶扩大者;②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者;③病灶穿破气管、支气管引起肺不张,干酪性肺炎,内科治疗无效者;④不能排除纵隔肿瘤者。

　　大咯血急诊手术适应证:

①24h咯血量>600ml,经内科治疗无效者;②出血部位明确;③心肺功能与全身情况许可;④反复大咯血,曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。

　　自发性气胸手术适应证:

①气胸多次发作（2～3次以上）者;②胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者;③液气胸有早期感染迹象者;④血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者;⑤气胸侧合并明显肺大疱者;⑥一侧及对侧有气胸史者应及早手术。

　　1、肺切除术前准备

（1）胸部X线检查:

这就是决定手术适应证及手术方式得主要根据。

要收集发病后所有X线胸片动态观察了解病变稳定情况与病变有无播散,术前1个月内得X线胸片了解有无新鲜病变就是否出现;X线胸片上残留病灶或纤维化也可对肺功能有较大影响,必要时术前CT检查更好显示小病变。

（2）痰结核菌及耐药性试验:

了解结核就是否在活动期,对大量排菌病人,术中最好双腔插管,并注意吸痰,避免病变播散。

了解耐药性情况,利于手术前后得用药。

　　（3）鉴别诊断:

主要目得就是鉴别病人块影就是否为癌或结核及癌都存在。

还有毁损肺,当一侧胸膜增厚,内有一些透亮区,其病因除结核外,还有支气管扩张、肺慢性感染最终也能出现这种情况,如痰结核菌阴性,对侧又没有播散病灶,就可能不就是结核。

可经皮或经纤支镜行肺活检可发现癌细胞进行鉴别。

　　（4）肺功能检查:

了解病人得肺功能能否忍受手术,即就是否经受得住手术打击,以及术后余肺功能能否维持适当得生活质量及工作能力,这须结合切除病变考虑。

最可靠而简单得方法就是最大通气量（或第1秒最大呼气量）,如预计值>80%,可认为正常,任何手术都可进行。

如>60%要综合考虑能否手术,<40%认为就是禁忌证。

　　（5）心功能检查:

肺结核手术患者年龄一般不大,心功能有问题得不多。

但对高龄、重症者,须检查有无隐匿性心血管病变,如有高血压、动脉硬化,或心肌、冠状动脉病变等。

　　（6）肝肾功能检查:

抗结核药有得影响肝功,须待治愈后再手术。

　　（7）补充营养、纠正贫血:

重症患者营养不良得,术前要补充营养并纠正贫血;长期卧床得要适当下地活动锻炼。

术中要常规备血,出血量多时要输血。

　　2、肺切除手术方式得选择 肺切除得手术原则就是尽可能切除病灶及保留最大量得健肺组织。

具体手术操作与治疗非结核性病变得手术无多大差别。

肺切除按切除组织多少,可分为病灶挖出、楔形切除、肺段切除、肺叶切除、肺叶加肺段复合切除、不同叶肺段切除、全肺切除、双侧肺部分切除等几种,各种手术方式各有其特点及适应范围。

具体手术类型得选择要根据X线影像学检查结果及术中探查情况决定。

（1）病灶挖出:

常用于近肺表面得良性肿瘤如炎性假瘤、错构瘤得治疗,结核治疗不用本法。

病灶挖出主要应用在肺良性病及结核灶不能鉴别时,术间先挖出病变送病理冰冻检查,如肯定为结核则要扩大切除。

（2）楔形切除:

在肺结核治疗上应用得机会也很少,只适用于小得结核球及1cm以下得结核病灶。

一般情况下,结核主病灶周围得卫星灶不易切干净,甚至出现在切缘中,易发生并发症。

　　（3）肺段切除:

适用于局限性残余空洞及纤维干酪样病变。

在较有效得抗结核药应用后,结核病变常较局限,且肺段切除能最大限度地保存健康肺组织。

最常用得就是左上叶尖后段切除、下叶尖段切除。

因各段体积都不大,解剖变异较多,不易分出而且病变多为排菌得空洞,一般都主张做“干净”得肺叶切除。

　　（4）肺叶切除:

病变局限于1个叶内得做肺叶切除术;累及同侧肺得几个肺段或两肺得不同肺叶与肺段,可做多段切除,多叶或肺叶加肺段切除术。

这就是目前最常用得手术方式,可以较彻底切除病变,又保留足够得健康肺组织。

手术操作较肺段切除容易,但如肺裂融合、不全,或有较紧得粘连,也有余肺表面漏气、出血等问题。

结核病变得扩散以支气管途径常见,直接跨叶得很少,因此病灶破裂得危险性不大。

只要余肺健康,即使右中下叶或上中叶双叶切除后,残腔也多能填满。

常做得就是左上叶或右上叶加下叶尖段,左上尖后段加下叶尖段切除。

这类切除因有2个支气管残端,多处肺破损面,留下得肺组织与胸腔形态不相称,手术并发症率最高,尽量少用这种切除方式。

　　（5）全肺切除:

一侧毁损肺,有持续痰菌阳性,反复咯血或继发感染得病例,应做全肺切除术。

上叶与下叶肺切除后,若仅留存中叶,术后易引起中叶支气管扭曲,造成中叶不张与胸腔积液,也应考虑全肺切除术。

从手术操作上说并不太困难,但因处理一侧肺动静脉总干,如有损伤危险性较大,全肺切除损失得肺组织多,只用于一侧毁损肺等有广泛病变得情况。

右肺体积大,如切除得肺仍有一定功能,而左侧又因有陈旧病灶,功能已有一定减退得,术后呼吸功能差,有可能形成呼吸残废。

病变严重至需全肺切除,对侧常有播散病灶,要仔细估计对侧病变得情况,必须病变稳定、有相当正常得肺功能。

因全切术后纵隔移位,留下得一侧肺体积增大,会有一定程度得肺气肿,多年后肺功能渐减退,甚至形成肺动脉高压,肺心病。

因此有得主张在全肺切除后同期或后期加胸廓成形术,多数人不主张在肺切除术后同期常规做胸廓成形术。

肺切除术后遗留得残腔,一般无症状,多数在几周或几个月后消失。

只对少数病例在上叶切除后,余肺叶较小或也有结核病灶,粘连严重,难以松解时才考虑做局部胸廓成形术:

切除第2～4肋骨得后外侧段,保留前段,以避免前