土地整理工程施工监理常用表格.docx

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土地整理工程施工监理常用表格

序号

表格名称

表格类型

表格编号

1

工程开工/复工报审表

A1

承包[]开工号

2

施工组织设计（方案）报审表

A2

承包[]技案号

3

分包单位资格报审表

A3

承包[]分包号

4

施工测量放线报验单

A4

承包[]测量号

5

费用索赔申请表

A5

承包[]索赔号

6

施工进度计划报审表

A6

承包[]进度号

7

材料/构配件/设备进场报验

A7

承包[]材料号

8

隐蔽工程（基础）验收报验

A8

承包[]隠验号

9

工程质量报验单

A9

承包[]质量号

10

工程计量报验单

A10

承包[]计量号

11

工程款支付审请表

A11

承包[]支付号

12

工程预付款申请表

A12

承包[]预付号

13

初步验收申请

A13

承包[]初验号

14

竣工验收申请表

A14

承包[]终验号

15

监理通知回复单

A15

承包[]回复号

16

监理工程师通知单

B1

监理[]通知号

17

旁站建立记录

B2

监理[]旁站号

18

工程暂停令

B3

监理[]暂停号

19

工程开/复工通知

B4

监理[]开号

20

工程款支付证书

B5

监理[]支付号

21

工程项目划分报审表

B6

监理[]划报号

22

分部工程开工通知

B7

监理[]开通号

23

费用索赔签认单

B8

监理[]索签号

24

工程变更通知单

B9

监理[]变通号

25

工程移交证书

B10

监理[]移交号

26

工作联系单

C1

[]联系号

27

工程变更联系单

C2

[]变联号

A1

工程开工/复工报审表

承包〔〕开号

合同名称：

合同编号：

项目名称

日期

年月日

致（项目监理机构）：

我方承担的工程，已完成以下各项准备工作，已具备了开/复工条件，计划于年月日开工/复工，请审批。

附：

1.□施工组织设计（施工方案）报审表

2.□设备、材料检验报审表

3.□施工测量放线报审表

4.□承包单位组织机构及管理人员报审表（含：

主要管理人员和特殊工种资格证明）

5.□解决施工现场道路、供水、供电有关协议或会议纪要

承包单位名称：

项目经理：

审查意见：

审批结论：

□同意□不同意

监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

注：

一式三份，项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。

A2

施工组织设计\施工方案报审表

承包〔〕技案

合同名称：

合同编号：

工程名称

时间

年月日

致：

陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部

我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计\施工方案的编制，请予以审查。

附：

施工组织设计\施工方案

承包单位名称（盖章）：

项目经理（签字）：

监理工程师审查意见：

监理工程师：

（签字）日期：

年月日

总监理工程师审查意见：

监理机构（盖章）：

监理工程师（签字）：

总监理工程师（签字）：

日期：

年月日

注：

本表由承包单位填报，监理机构审查同意后分送项目承担单位、承包单位各一份。

A3

分包单位资格报审表

（承包[]分包号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

年月日

致（监理机构）：

经考察，我方拟选择具有承担下列工程的施工资质和施工能力（分包单位名称），可以保证本工程项目按合同约定进行施工。

分包后，我方仍承担总承包单位的责任。

请予以审查和批准。

附：

1．分包内容（见下表）.

分包工程名称（部位）

单位

工程数量

其他说明

2.分包单位资质材料

3．.分包单位人力组织

承包单位名称（盖章）：

项目经理（签字）：

：

本表由

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

（签字）

日期：

年月日

总监理工程师审核意见：

监理机构：

（盖章）

总监理工程师：

（签字）：

日期：

年月日

注承包单位填报，监理机构审查同意后分送项目承担单位、承包单位各一份。

A4

施工测量报验表

（承包[]测量号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

年月日

致（项目监理机构）：

我方已完成

工程的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：

1.□测量的依据材料页

2.□测量成果表页

测量员（签字）：

复核人（签字）：

技术负责人（签字）：

承包单位名称（盖章）：

监理工程师审查意见：

审查结论：

□合格□纠错后重报

监理机构：

（盖章）：

监理工程师（签字）：

日期：

年月日

注：

本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。

A5

费用索赔申请表

（承包[]索赔号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

年月日

致：

（监理机构）

根据施工合同条款条的规定，由于

原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。

1.详细理由及经过：

2.索赔金额的计算：

3.证明材料

承包单位：

（盖章）项目经理：

（签字）

A6

施工进度计划报审表

承包〔〕进度号

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

年月日

致（监理机构）：

现报上施工进度计划，请予以审查和批准。

附件：

1.□施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）

份

2.□

承包单位名称（盖章）：

项目经理（签字）：

审查意见：

审批结论：

□同意□修改后再报

监理机构（盖章）：

监理工程师（签字）：

年月日

总监理工程师（签字）：

年月日

注：

1.本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。

2..总进度计划总监必须签字。

A7

材料/构配件/设备进场报验表

（承包[]材料号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

年月日

我方于年月日进场的工程的材料/构配件/设备，经我方检验符合设计、规范、及合同要求，请予以审核。

名称

主要规格

单位

数量

使用部位

自检结果

附件：

1.□出厂合格证页

2.□厂家质量检验报告页

3.□厂家质量保证书页

4.□进场检查记录页

5.□进场复试报告页

6.□其他资料页

承包单位：

（盖章）：

项目经理：

（签字）：

年月日

审查意见：

审核结论：

□同意使用□补报资料□重新检验□退场

监理机构：

（盖章）：

监理工程师：

（签字）：

年月日

注：

本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。

A8

隐蔽工程（基础）验收报验表

（[]隠验号）

合同名称：

宁强县汉源6乡镇土地整理项目标段合同编号：

工程名称

宁强县汉源6乡镇土地整理项目

日期

年月日

致：

陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部

我方已完成单元基础部位的隐蔽工程，经自检合格，请组织验收。

附：

隐蔽工程现场检查记录及自检结论

承包单位：

（盖章）项目经理：

（签字）

验收意见：

验收单位

项目承担单位

监理机构

设计单位

承包单位

验收人员

日期

说明：

此表一式五份，监理机构组织联合验收，各参验单位签证后，分送项目承担单位、监理机构、设计单位各一份，承包单位留存两份。

A9

工程质量报验表

（承包[]质量号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

年月日

致：

（监理机构）

我方已完成单元/分部/单位/单项工程，经自检符合规范要求，请予验收。

附件：

1.□质量控制资料汇总表页

2.□隐蔽工程质量报验表页

3.□工程试运行记录表页

4.□单元工程（工序）工程质量评定表页

5.□其他资料页

承包单位：

（盖章）技术负责人：

（签字）

审查意见：

审查结论：

□合格□不合格

监理机构：

（盖章）监理工程师：

（签字）

日期：

年月日

注：

1.本表由承包单位填报，项目承包单位、监理机构、承包单位各存一份。

2.单位工程验收时由总监理工程师签字。

A10

工程计量报验汇总表

（承包[2010]计汇号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

年月日

致陕西信远建设项目管理集团有限公司宁强县土地复垦项目监理部：

我方按合同约定已完成了单元工程的施工，经监理工程师检验合格。

现提交计量结果，并附工程量计量报验资料，请予核准。

分部及其子序号

项目名称

规格

单位

申报工程量

合同单价

依据定额

监理核准量

1

2

3

4

附件：

1.工程量报验单

2.

承包单位：

项目经理：

审查意见：

监理机构：

监理工程师：

日期年月日

说明：

此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审签后，承包人两份，做支付申请计算的依据和附件，监理机构、项目承担单位各一份。

A10—1

工程计量报验单

（承包[]计量号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

年月日

致陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部

我方按合同约定已完成了单元工程的施工，经监理工程师检验合格。

现提交计量结果，并附工程量计量报验资料，请予核准。

序号

项目名称

单位

合同单价

申报工程量

监理核准量

定额依据

1

2

附件：

1.计算简图及说明

2.工程量报验资料

3.

承包单位：

（盖章）：

项目经理：

（签名）：

审查意见：

监理机构：

监理工程师：

日期年月日

说明：

此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审签后，承包人两份，做支付申请计算的依据和附件，监理机构、项目承担单位各一份。

A11

工程款支付申请表

（承包[]支付号）

合同名称：

合同编号：

致：

（监理机构）

我方完成了单元工程，按施工合同的规定，项目承担单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写），现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

定额编号

工程名称

单位

申报数

核定数

数量

单价

合计

数量

单价

合计

合计

附件：

1.工程计量报验单

2.工程量变更资料

3.

承包单位：

项目经理：

日期：

年月日

审查意见：

监理机构：

监理工程师：

总监理工程师：

日期：

年月日

注：

本表由一式三份，由承包单位填报，监理机构、承包单位各存一份。

A11

工程款支付申请表

（承包[]支付号）

合同名称：

合同编号：

致：

陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部

我方完成了单元工程，按施工合同的规定，项目承担单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写），现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

序号

工程名称

单位

申报数

核定数

数量

单价

合计

数量

单价

合计

合计

附件：

1.工程计量报验单

2.工程量变更资料

承包单位：

项目经理：

日期：

年月日

审查意见：

监理机构：

监理工程师：

总监理工程师：

日期：

年月日

A11

工程款支付申请表

（承包[]支付号）

合同名称：

合同编号：

致：

（监理机构）

我方完成了工程，按施工合同的规定，项目承担单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写），现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

序号

工程名称

单位

申报数

核定数

数量

单价

合计

数量

单价

合计

合计

附件：

1.工程计量报验单

2.工程量变更资料

承包单位：

项目经理：

日期：

年月日

审查意见：

监理机构：

监理工程师：

总监理工程师：

日期：

年月日

注：

本表由一式三份，由承包单位填报，监理机构、承包单位各存一份。

A12

工程预付款申请表

（承包[]预算号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

年月日

致（监理机构）：

我方承担的合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第次预付款，金额总计为（大写）（小写元），请予审核。

附件：

1.工程开工报审表

2.预付款担保函

承包单位：

（盖章）：

项目经理：

（签字）

审查意见：

监理机构：

总监理工程师：

日期：

年月日

说明：

此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审查后，承包人两份，监理机构、项目承担单位各一份。

A13

初步验收申请表

（承包[]验申号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

年月日

致（监理机构）：

我方承担的土地整理项目工程已经按计划于年月日，基本完工，初步验收文件已按规定准备就绪，现申请初步验收。

附件：

1.阶段验收评定资料

2.施工管理工作总结报告

3.施工备查资料

4.材料、设备检测、检验及工程试运行资料

5.尾留工程施工计划

承包单位：

（盖章）：

项目经理：

（签字）

审查意见：

监理机构：

总监理工程师：

日期：

年月日

说明：

此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审查后，承包单位、项目承担单位、设计单位、监理机构各一份。

A14

竣工验收申请表

（承包[]验申号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

年月日

致（监理机构）：

我方承担的土地整理项目工程已于年月日通过初步验收，尾留工程及缺陷修复已按初步验收要求全部完成，并经监理工程师检验合格，现申请竣工验收。

附件：

1.初步验收报告

2.施工管理工作总结报告

3.施工备查资料

4.材料、设备检测、检验及工程试运行资料

5.尾留工程及缺陷修复质量评定资料

承包单位：

（盖章）：

项目经理：

（签字）

监理机构审查意见：

监理机构：

总监理工程师：

日期：

年月日

说明：

此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审查后，承包单位、项目承担单位、设计单位、监理机构各一份。

A15

监理通知回复单

（承包[]回复号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

年月日

致（监理机构）：

我方接到第号监理通知后，已按要求完成了：

附件：

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

特此回复，请予复查。

承包单位：

（盖章）：

项目经理：

（签字）

复查意见：

监理机构（盖章）：

监理工程师：

（签字）

总监理工程师：

（签字）：

日期：

年月日

说明：

此表由承包单位填报，监理机构、承包单位各一份。

B1

监理工程师通知单

（信远[2001]通知01号）

合同名称：

宁强县毛坝河、广坪、汉源等灾毁耕地复垦项目三标段合同编号：

工程名称

日期

2010年11月2日

致勉县清远土地复垦开发有责任限公司：

事由：

监理机构：

监理工程师：

总监理工程师：

2010年11月2日

签收人：

签收日期：

年月日

注：

重要监理通知应由总监理工程师签署，监理机构、有关单位各存1份。

B2

旁站监理记录表

（监理[]旁站号）

合同名称：

合同编号：

项目名称

日期

年月日

旁站监理部位或工序

旁站监理开始时间

旁站监理结束时间

施工内容：

发现或存在的问题：

处理意见：

处理结果：

监理机构：

（盖章）

总监理程师：

（签字）

旁站监理人员：

（签字）

注：

本表由监理机构填写，监理机构、承包单位各1份。

B3

工程暂停令

（监理[]暂停号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

年月日

致：

（承包单位）

由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工并按下述要求做好工作：

监理机构：

（盖章）总监理程师：

（签字）

签收人：

签收日期：

年月日

注：

本表由监理机构签发，项目承担单位、监理机构、承包人各1份。

B4

工程开工/复工通知

（监理[]开号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

年月日

致：

（承包单位）

你方年月日报送的工程开工/复工申请表（编号：

）已通过审核。

现确定该工程年月日开工/复工。

附件：

监理机构：

总监理程师：

今收到工程开工/复工通知。

承包单位：

（盖章）项目经理：

（签字）

签收日期：

年月日

注：

本表1式3份，由监理机构填写，送承包单位、项目承担单位各一份，监理机构留存1份。

B5

工程款支付证书

（监理[]支付号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

年月日

致：

（项目承担单位）

经审核（承包单位）报送的工程计量报验单和工程款支付申请，符合规定，扣除有关款项后，同意本期支付工程款共计（大写）元，（小写）

请予付款年。

工程款拨付情况单位：

元

合同金额

申报数

核定数

应扣数

累计支付

合同余额

附件：

1.承包单位工程款支付申请表及附件

2.项目监理机构审查记录

审查意见：

总监理工程师：

（签字）

项目承担单位审查意见：

负责人：

日期：

年月日

国土资源局审查意见：

负责人：

日期：

年月日

注：

本表1式3份，由监理机构填写，项目承担单位各、监理机构、承包单位各存1份。

B6

工程项目划分报审表

（监理[2010]项分1号）

合同名称：

合同编号：

致：

宁强县汉源、毛坝河等乡镇灾后重建土地整理项目办公室

根据工程设计图纸和、规范及工程实际，宁强县汉源、毛坝河等乡镇灾后重建土地整理项目划分业已完成，拟将该项目划分为　10　单位工程，43个分部工程，　294　个单元工程。

请审定。

附件：

工程项目划分及编码一览表。

监理机构：

总监理工程师：

日　　期：

2010年8月20日

B7分部工程开工通知

（监理[2010]分开工（第号）

合同名称：

合同编号：

致：

（承包人）

你方年月日报送的分部工程（编码为：

）开工申请表（承包[]分开工号）已经通过审核。

此开工通知确定该分部工程的开工日期为

年月日。

附注：

监理机构：

（全称及盖章）

总监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

今已收到分部工程的开工通知。

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由监理机构填写。

承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份

B8

费用索赔签认单

（监理[2010]索签号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

根据有关规定和施工合同约定，经与项目承担单位、承包单位协商，原则同意监理机构签发的费用索赔审核表（编号：

号）最终审核索赔金额确定为（大写）元（小写）元

承包单位意见：

承包单位：

（盖章）项目经理：

（签字）

日期：

年月日

项目承担单位意见：

项目承担单位：

（盖章）负责人：

（签字）

日期：

年月日

监理机构意见：

监理机构：

（盖章）总监理工程师：

（签字）

日期：

年月日

注：

此表1式4份，由监理机构填写，各方签字后，监理机构、项目承担单位各1份、承包单位两份，办理结算时使用。

B9

工程变更通知单

（监理[2010]变通号）

合同名称：

合同编号：

工程名称

日期

致（承包单位）

根据合同条款条规定，要求你方