北京市设置血库审核验收.docx
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北京市设置血库审核验收.docx
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北京市设置血库审核验收
北京市医疗机构设置血库审核验收表
(试行)
医院名称:
级别:
单位地址:
邮政编码:
输血科主任:
技术职称:
单位电话:
传真:
电子信箱:
验收时间:
年月日
一、基本信息:
项目
标准
提供文档资料
考核与评价
结果
输血管理
1.医院设置输血管理委员会
委员会组成、职责、权限、工作会议记录
建立有临床输血管理措施
建立有相关工作记录体系
2.检验科下设血库专业组
且具备24小时服务能力
3.实施输血信息管理系统
实施计算机管理、按时上报数据
人员配置
1.检验科应有专职副主任负责血库工作
否决项
2.血库工作人员相对固定
否决项
3.血库人员应具有国家认定的卫生技术人员资格
4.血库人员应持有市卫计委颁发的《输血专业岗位资格证书》
验证
从业人员资质
5.血库技术人员参考比例
医院用血量(袋)卫生技术人员数
100袋以下1人
100-500袋2-3人
500-1000袋3-4人
设备管理
1.贮血专用冰箱(2-6℃)具有报警、温度显示功能
实地检查、核对设备
2.贮血浆专用冰箱(-20℃)以下具有报警温度显示功能
3.试剂冰箱(2-8℃)
4.溶浆机
5.血小板保存箱
6.血型血清学专用离心机
7.普通离心机
8.37℃恒温水溶箱
9.热合机
功能设备
科学布局
一、设址布局合理
1.设置符合远离污染源并利于临床取血
2.分工作区与生活区(可共用)工作区至少分贮血室、配血室、发血室
3.贮血、发血应置于清洁区内
4.血型血清学实验室应置于污染区
二、使用面积能满足其任务功能要(60㎡以上)
三、辅助设备设施
1.有直拨功能专用电话
2.有专用取血箱
3.配备计算机管理设备
4.备有双路供电应急发电设施及排水
5.消防等设施
科室功能
1.临床用血管理
对临床用血监督指导
输血知识宣教
输血不良反应反馈
2.指导临床用血
科学合理用血措施
3.血液质量控制
质控管理规章制度
血液核收、检查
储血设备监测
4.输血相容性检测
ABO正反定型Rh(D)血型
抗体筛查
不完全抗体检测方法配血
实地检查
工作人员实地操作
否决项
5.储血、发血
记录本
6.血液治疗
功能性
血库管理
一、文件工作
1.血库负责人岗位职责
2.各级技术人员岗位职责
3.值班人员岗位职责
4.血库安全责任制度
5.工作环节交接制度
6.血液出入库管理制度
7.配血工作制度
8.发血工作制度
9.血标本保存管理制度
10.血液报废管理制度
11.紧急用血管理制度
12.输血不良反应反馈制度
13.输血不良反应反处理制度
14.血库感染管理制度
15.血库质量控制制度
16.指控数据失控处理程序
17.冰箱温度监测及清洁消毒制度
18差错事故登记、报告和处理制度
19输血文案保存管理制度
20.仪器设备计量、验定使用、维护
21.报废管理制度
二、操作规程
操作规程文件
工作流程
三、质量记录
1.室间质控
中心结构回报
2.室内质控
每批次试剂质控记录(各种血型试剂、配血试剂、抗筛试剂)
3.退血、报废血液登记管理记录
4.冰箱温度监测及报警原因记录
开业后验收标准
项目
标准
提供文档资料
考核与评价
结果
临床输血管理
一、输血申请管理(20分)
输血申请核收制度
输血治疗同意书审核
输血前九项审核
输血指征审核
自体输血管理
二、血液入库、贮存管理
1.血液入库前要认真核对、验收
血液入库核收制度
2.不同血液成分贮存应使用专用设备
贮血设备每日三次温度记录
血液贮存有明显标识、血液存放符合标准
三、受血者血样采集与取发血
1.受血者配血标本必须是三天之内的
实地检查
2.各血液成分发出时须备有配血报告单、发血单
发血报告单粘贴所发血液条码、有发血者、取血者签字及发血时间显示
3.由医护人员持取血单到血库取血
4.血液发出后受血者血样存于2-6℃冰箱7天
四、交叉配血管理(30分)
1.血库要逐项核对输血申请单、受血者、供血者血样,复检受血者和供血者ABO血型(正反定型)并常规检查RH(D)血型,必要时做抗体筛插试验,正确无误时可进行交叉配血试验
ABO正定型
实地检查
ABO反定型
RH(D)血型
抗筛试验
不完全抗体检测方法配血
2.开展相容性检测试验项目齐全,交叉配血方法正确
盐水配血对照试验
五、输血反应回报
输血完毕后,对有输血反应的病人填报《输血不良反应回报单》并保存于血库
检查病历
六、输血文案管理
1.输血完毕后,应将输血记录单粘贴于病历中
检查病历
2.输血完毕后,血袋应保存24小时后放入污物袋
七、临床输血指征符合率100%
查阅10份病历
按照附表1《临床输血指征病历检查表》检查,病案不达标,减1分/份
八、开展成分输血比例≥100%
血库近两年统计资料
每低于标准1个百分点,减1分
九、全血与成分输血适应征合格率≥90%
查阅病历
按照附表2《全血与成分血适应症合格率病历检查表》,不合格,减1分/份
十、用血量>500袋医院须配置血液回收机
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