保险索赔申请书怎么写.docx

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保险索赔申请书怎么写

保险索赔申请书怎么写

保险索赔申请书

在要自己写保险赔偿申请书的时候，首先需要了解保险赔偿申请书怎么写，实际上，保险赔偿申请书并不复杂，简单介绍情况就行了，下面这些资料希望对您有用。

（一）申请人

1、如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;

2、如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;

（二）填出险人资料和出险的时间、地点、原因。

（如：

某年某月某日，在某地，因摔倒）

（三）填保险单资料

（四）用文字说明出险经过及结果。

（如：

某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。

现已痊愈。

）

（五）申请人签名

xx保险公司：

我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx。

XX年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，（保险单号xxxx，保险名xxxx，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼

申请人xxx

xx年xx月xx日

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。

如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

理赔申请书的大致格式参考如下：

1.申请标题;

2.正文:

当事人概况.病原情况;

3.住院地点、时间、开支状况等;

4.提出要求;

5.落款。

向XXXX保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书

申请人：

XXXX有限公司

住所地：

被申请人：

中国XXXX保险股份有限公司

住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：

2014年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：

其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。

保险单号分别为:

PDZA2014XXXXXXX047245和PDAA20XXXXXX0612。

承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为2014年X月XX日零时起至2015年X月XX日二十四时止。

2014年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。

经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。

丢下一句：

你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。

申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。

2014年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：

因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。

解决的方案：

对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。

根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。

申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。

该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。

自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。

而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。

申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：

本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。

申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

根据《中国XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。

申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。

被申请人公司根据《中国XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。

故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。

由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。

XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。

于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：

一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。

故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

申请人：

XXXX有限公司2014年XX月XX日

保险索赔申请书范文

题要索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成1、标题

（1）标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：

《关于××的索赔函》。

2、编号3、受函者写受理索赔者的全称。

4、正文

（1）缘起

（2）索赔理由：

（3）索赔要求和意见5、附件6、签署。

▲保险索赔申请书范文

被保险人姓名：

地址：

被保险机器所在地：

营业性质：

是否需要投保机器的机座：

在支付额外保费的情况下是否希望本保险包括运费（不包括空运运费）加班费或索赔期间的假日工资

对要求投保的机器提供下列情况：

①最近3年是否受到损坏或破坏?

②表明各种修理情况。

③是否容易遭受任何特殊危险?

本申请书由投保人如实地，尽可能详尽地填写并签章后作为向本公司投保财产险的依据。

本申请书为该财产险保险单的组成部分。

被保险人：

保险财产地址：

保险期限：

个月自中午12时正至中午12时正

建筑情形及周围情况：

保险财产使用性质：

是否有警报系统或安全保卫系统：

以往损失情况：

保险财产名称：

投保金额：

每次事故免赔额：

▲二、保险索赔的注意事项

▲1、必须及时报案：

保险索赔时的第一个环节就是报案。

根据保险合同的规定，保险标的遭到损毁或发生保险事故时，投保人、被保险人、受益人及他们的委托代理人应当尽快通知保险公司，否则由此而造成的损失由受益人自行承担。

一般情况下，投保人应在保险事故发生后10日内通知保险公司，但由于各个险种的理赔时效都不尽相同，所以一定要根据保险合同的规定及时报案，以防自己的利益遭到损失。

若投保人是用口头通报的形式报案的，则事后须补填正式的出险通知单。

报案时应详细说明下列问题：

报案人及被保险人的基本情况，保险事故发生的时间、地点、原因、经过和结果等。

▲2、符合责任范围：

报案后，保险公司或业务员会告知客户发生的事故是否在保险责任范围内。

客户也可以通过阅读保险条款、向代理人咨询或拨打保险公司的热线电话进行再确认。

保险公司只对被保险人确实因责任范围内的风险引起的损失进行赔偿，对于保险条款中的除外责任，如自杀、犯罪和投保人和被保险人的故意行为，保险公司并不提供保障。

▲3、备齐所需单证：

保险公司为防止有人提出无根据的或夸大的索赔，一定会要求被保险人在指定时间内提供损失证据并说明详细情节。

不论是什么险种，受益人均需准备保险单正本、被保险人和受益人的身份证件（身份证、户口本军官证、士兵证均可）的原件及最近一次所缴保费的发票，若委托他人办理索赔手续的还需填写委托授权书。

▲4、进行事故调查：

资料收齐后，保险公司的理赔部门开始着手进行调查。

保险公司也许要求客户配合公司进行调研，并提供附加材料和证据。

如果投保人在投保时有隐瞒病史的带病投保或被保险人没有亲笔签名等情况，都会给索赔工作的顺利进行带来障碍。

最后，保险公司将审核、计算、确定赔付金额，并通知客户前往领取保险金。

综上所述，当前，保险在人们的生活中变得日益重要，当被保险人向保险人提交保险公司索赔申请书提出的索赔要求。

根据上面▲保险索赔申请书范文，保险索赔申请书包括被保险人姓名、投保的货物情况、保险财产地址等要点，希望上述内容对大家有帮助。

更多相关知识您可以咨询南通律师。

交通事故保险索赔需提交的单据

机动车保险索赔需要哪些单证?

保险索赔申请书

篇1：

保险索赔申请书

ＸＸ保险公司：

我叫ＸＸＸ，年龄Ｘ岁，所在学校ＸＸＸＸ。

20XX年Ｘ月Ｘ日Ｘ时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费ＸＸＸ元，因我办理贵司保险，（保险单号ＸＸＸＸ，保险名ＸＸＸＸ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼

申请人ＸＸＸ

ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日

篇2：

保险索赔申请书

中国人寿保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：

××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××实验中学九年级初三学生×××（男，身份证号码是：

××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：

××××××××××××××××××，办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

此致

申请人：

×××

**年**月**日

搜集整理，仅供参考学习，请按需要编辑修改

---保费类

申请理赔险种（所有保单）：

事故者姓名：

身份证/护照号码：

事故原因：

意外适用

意外发生的日期及时间：

意外发生的地点及经过：

受伤部位及伤势：

请如实填写以下诊疗经过

意外是否报告公安部门?

口是口否

若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话：

疾病适用

本次疾病首次出现症状的日期和描述：

请如实填写以下诊疗经过

既往是否有相同住院病史?

若有，请详述：

本次住院过程中有无转院?

若有，请详述：

若发生身故，是否已经或将会由法

2---

出院

意外事故必填：

事故者职业内容：

工作单位地址：

事故者现住地址：

联系电话：

标记为必填项目

被保险人是否曾在其他保险公司投保人寿保险?

□是□否若是，请填写下列内容：

承保公司保单编号险种名称保险金额保险期限受益人

被保险人是否参加社会基本医疗保险?

□是□否

本次理赔费用社会基本医疗保险是否已经结清?

□是□否

索赔申请人姓名：

身份证号码：

电话：

索赔申请资料提示：

疾病身故意外身故残疾豁免保费重大疾病医疗注1，非身故的理赔申请书必须由被保险人作为受益人填写签字，未满18周岁的受益人由监护人代为填写签字。

4---

本人同意贵公司以以下勾选方式之一支付理赔款项：

□现金

□默认银行转账：

默认转入本公司预留授权账户

□其他银行转账：

转入申请人的其他个人账户，请同时提供申请人的账户存折复印件

开户银行名称：

_____________________账号：

__________________________

□贷记凭证:

汇缴件适用，请同时提供被保险人授权声明

收款单位名称（全称）：

_________________________________

开户银行名称：

_____________________账号：

__________________________

被保险人及理赔申请人授权及声明

1.所有曾为被保险人诊治的医生出示的合格有效的书面诊件，以及贵公司要求申请人出具的其他各种证件,均作为

6---

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