ESC 急性肺栓塞的诊断与处理解读.docx
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ESC急性肺栓塞的诊断与处理解读
2008ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism
1.Oddratio:
比值比,又称交叉乘积比,相对危险度(性)
指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。
暴露人数
非暴露人数
病例组
A
B
对照组
C
D
病例组odds=A(A+B)/B(A+B)=A/B
对照组odds=C(C+D)/D(C+D)=C/D
Oddsratio(OR)=(A/B)/(C/D)=AD/BC
95%confidenceIntervals(CI)计算如下:
95%CIofln(OR)=ln(OR)+1.96(1/A+1/B+1/C+1/D)0.5
OR=1,表示该因素对疾病的发生不起作用;
OR>1,表示该因素是一个危险因素;
OR<1,表示该因素是一个保护因素。
一般95%CI上限小于1时,说明可能是保护因素,相反如果下限大于1则可能是危险因素。
2.心脏每搏功=搏出量×射血压+血流动能
1)血流动能只占每搏功总量的1%,可忽略不计;
2)射血压为射血期左心室内压与心室舒张末压之差。
实际应用中以MAP代替射血期左室内压,以左房平均压代替左室舒张末期压。
3.临床应用D-二聚体排除诊断的注意事项:
1)D-dimer的排除诊断策略仅适用于疑诊急性VTE者;
2)D-dimer检测的方法(即敏感性)决定了其在诊断中的地位。
4.D-dimer在VTE治疗中的监测:
经抗凝治疗后若D-dimer已正常,停药后VTE复发的可能性低;
如抗凝治疗后D-dimer仍高,要考虑延长疗程,否则VTE复发的可能性较大。
5.在经临床评估(WellScore或revisedGenevaScore)患者属于高可能性PE人群时,即发病率在50-70%,此时D-dimer的高敏感性意义不大(因为高可能性的决定意义更大)。
此时的D-dimer属于低NPV,也就是说,高可能性人群,D-dimer即使阴性,也不能排除PE。
也就是说,从总体来说,D-dimer对急性VTE有很高的敏感性和NPV,但对临床各种高、中、低可能性的病人来说,D-dimer敏感性的意义已不同,其NPV也不一样。
D-dimer敏感性的指导地位远不如病人评估分类的地位高,所以D-dimer的检查一定要在评估分类后。
6.D-dimer高,但又没有VTE的其它诊断依据(影像学),如患者同时存在危险因素(卧床、制动、感染、VTE史),就需要采取预防性抗凝(如肝素、华法林)不需要治疗性抗凝(INR低,1.5~2.0即可)。
7.对低、中可能性的病人,D-dimer仅高出临界值少许,也要进一步检查,排除VTE。
临界值与年龄:
老年人的临界值:
年龄×10.
8.PE的严重性程度分为high-risk、intermediat、low三个层次,取代之前的“大面积”“非大面积”。
9.High-riskPE的鉴别诊断有:
(低BP或休克的鉴别)
A.心源性休克
B.急性瓣膜功能异常
C.心包填塞
D.主动脉夹层
(high-riskPE也需要进行可能性评估)
10.心脏超声中右室功能不全(RVD)包括:
(标准目前有争议)
1)右室扩张(或有右房扩张);
2)运动功能减退(右室壁局部运动幅度降低);
3)RV直径/LV直径增加;
4)三尖瓣返流速度增加(TI>2.8m/s)(TIPG>30mmHg);
5)右房、右室内血栓;
6)室间隔左移、室间隔运动异常、左室腔变小;
7)近端肺动脉扩张;
后四项,不反映RVD,反映栓塞或肺动脉高压。
TI:
tricuspidinsufficiency三尖瓣关闭不全,三尖瓣返流;
TIPG:
tricuspidinsufficiencypeakgradient三尖瓣返流压差。
11.Cardiacindex:
CI心脏指数;
CO/BSA:
正常值2.5~4.2L/min.m2
12.在将NON-high-riskPE进一步分类为intermediate或low-riskPE过程中,至少要在心功能不全的标记物种评估一个,或心肌损伤标记物中至少要评估一个。
13.Endothelinantagonist;phosphodiesterase-5inhibitor;
14.溶血栓药物分类:
1)纤维蛋白特异性:
rtPA,在纤维蛋白存在时活性更强,没有纤维蛋白时,仅对纤溶酶原有微弱的激活作用,并且对凝血因子没有影响,所以不出现纤溶状态和出血危象,并且临床上溶栓时要同时加用抗凝剂。
(另外其半衰期短)另外rtPA主要用于血管内纤维蛋白凝块的降解;纤维激活会继发出现高凝。
2)纤维蛋白非特异性:
链激酶、尿激酶。
缺乏溶血栓的特异性,即其活性在没有纤维蛋白也一样发挥,同时还灭活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ,易出现纤溶状态和出血,所以溶栓时不同时应用抗凝剂和抗血小板药物。
另外,尿激酶更主要参与组织器官中的纤溶激活。
15.纤溶状态:
系统性纤维蛋白原溶解,生理条件下,系统性纤维蛋白原溶解不会发生,但在使用治疗剂量的纤溶酶原激活剂时,纤溶酶原转化为纤溶酶,超过抗纤溶酶的中和能力,并造成某种程度的系统性纤维蛋白原溶解。
纤溶状态与出血并发症的发生有密切联系。
16.Sternotomy:
胸骨切开术;cardioplegic:
心脏停搏的
17.最初(起始)的抗凝治疗:
1)目的:
预防死亡和PE复发;
2)应用UFH、LMWH、Fondaparinux;
3)对于可疑PE病人在明确诊断前也应抗凝;
4)VKA之前必须肝素过渡;
5)UFH用法:
80u/kg负荷,继而18u/kg/h。
然后根据APTT数值,按表所示进行调整;
6)负荷量4-6小时后查APTT,以后每次调整UFH剂量后3小时查APTT;
7)APTT不是抗凝强度的最佳监测项目,只要抗因子Xa水平≥0.35IU/mL,即使APTT未达治疗目标范围。
(参考实用重症医学)
18.肝素抵抗:
肝素日用量超过正常人用量甚至大于4000u/h,而APTT仍达不到目标治疗范围。
此时APTT和肝素的浓度之间失去相关性,可能的原因有:
体内肝素半衰期缩短,清除增加等。
此时不应盲目增加肝素用量,而应监测抗因子Xa活性水平,已调节肝素用量。
Xa活性水平:
即因子Xa抑制试验(有鱼精蛋白法和酰胺分解法两种。
目的都是测血浆中的UFH或LMWH)。
两种Xa抑制试验的治疗目标数据不同,前者为0.2~0.4IU/mL,后者0.35~0.7IU/mL(指血栓治疗时的值,而不是预防血栓时的值)。
19.两种情况下首选UFH:
1)肾功能损害;
2)高出血风险的病人(UFH不被迅速逆转)。
20.测抗因子Xa活性水平的方法及注意事项:
1)接受抗凝的病人不必常规检查;
2)严重肾功能不全、孕妇要检测;
3)采血样时间是在早晨注射LMWH后4小时,此时抗因子Xa水平是最高的;
4)给药(LMWH)方法和目标范围不同:
一天两次给药法
目标值0.6-1.0IU/mL
一天一次给药法
目标值1.-1.2IU/mL
21.Fondaparinux属选择性Xa抑制剂(又称非直接抑制剂):
1)体重调整剂量与固定剂量,两种用法在复发、出血发生等方面没有区别;
2)不需要监测APTT和血小板计数;
3)不会引起HIT,可在HIT病人上用;
4)严重肾衰禁忌;
5)高出血风险者应首先UFH。
22.肝素抵抗:
静脉应用UFH至600~700IU/kg,ACT扔达不到480s或APTT不相应延长。
原因:
1)AT-Ⅲ活性下降:
原因有感染、DIC、肝病、心房粘液瘤;
2)血小板数量多,活性增强:
肝素促进血小板聚集。
23.Lupusanticoagulant狼疮抗凝物:
本质是一种抗体,作用于凝血酶原(与凝血酶原复合物中的磷脂成分结合而一直凝血酶原激活),故称“抗凝血酶原抗体”更合适,因此阻止纤维蛋白形成而至抗凝作用。
24.VTE复发的高危风险因素:
1)既往VTE病史;
2)抗磷脂抗体综合征;
3)遗传性血栓形成倾向;
4)男性;
5)静脉血管近端残留的血栓。
25.抗凝治疗期间发生大出血的风险因素:
1)老龄,尤其是75岁以上;
2)既往胃、肠出血病史;
3)既往非心源性卒中病史;
4)慢性肝、肾疾病;
5)同时使用抗血小板药物;
6)其他严重的急慢性疾病;
7)抗凝作用波动大,不稳定。
26.静脉滤器:
1)能降低PE发生率,但DVT的复发风险加大,病人总体死亡率没有差异;
2)主要适应证为:
抗凝禁忌且VET复发高风险;
3)只要能用抗凝剂,可回收的滤器就应取出;
4)深静脉内漂浮的血柱,并不要常规应用滤器,足量抗凝,PE的复发率很低;
5)溶栓治疗时,并不需要预防性置入滤器。
27.孕妇PE风险在产后较高,尤其剖宫产后,常常以呼吸困难形式表现。
最后三个月,孕妇在仰卧位时PaO2较低。
28.对于孕妇:
1)怀孕期间,全程应用UFH或LMWH,首选LMWH;
2)分娩后,肝素可被VKA替代,抗凝时间失少三个月;
3)婴儿最好禁食母乳。
29.抗磷脂抗体综合征(APS):
由抗磷脂抗体引起的一组临床征象的总称。
APL是一个群体—抗体群,能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生免疫反应。
主要有狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体等。
发生血栓与血小板减少的机理:
APL与血管内皮之磷脂发生作用,破坏内皮,形成血栓,导致血小板消耗。
患者虽有血小板减少,但仍易发生血栓,很少有出血症状。
30.活化蛋白C抵抗的本质是凝血因子结构上的变异,主要是FⅤ、FⅧ的变异,以FⅤleiden突变为主。
31.
Ⅱ型HIT机理:
heparin作用于血小板α颗粒
释放PF4
Heparin-PF4复合物(作为抗原)
产生HIT抗体(IgG型)
1)HIT抗体(IgG型)-Heparin-PF4作用于血小板→活化聚集→血栓;
2)抗体IgG型-Heparin-PF4作用于内皮细胞→内皮损伤→血栓。
32.影响HIT发生频率的因素:
1)UFH>LMWH>fondaparinux;
2)外科病人发生率>内科病人发病率;
3)女性病人>男性病人。
33.超声(心脏)能粗略评估:
1)回心血容量;
2)瓣膜功能;
3)室壁厚度及运动功能(含收缩、舒张、协调);
4)后负荷:
包括左心、右心;
5)心包及心包填塞。
34.ASA的大、中、小剂量范围:
1)小剂量:
75-150mg;
2)中剂量:
160-325mg;
3)大剂量:
>500mg。
35.D-二聚体检测的方法有如下几种:
1)全血凝集法(敏感性低);
2)乳胶凝集法(敏感性低);
3)胶体全免疫层析法(敏感性中);
4)乳胶增强免疫比浊法(敏感性中);
5)ELISA(敏感性高);
6)酶联免疫荧光法(敏感性高)。
36.对于suspectednon-high-riskPE患者,即怀疑为PE,但血压正常,此时在诊断策略上(即进一步明确诊断),超声检查(仅指心脏)的意义已经很小,不作为推荐,应该选用CTA。
但下肢超声仍有意义。
37.低分子肝素钙:
商品名速避凝,即那曲肝素
38.低分子肝素的前体是肝素,而肝素是从猪大肠提取的,肝素是一类物质,通过裂解得到依诺肝素、那曲肝素、达肝素、国产低分子肝素。
由于裂解方式有差别
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